Joseph Louis

“ Nous venons de voir, à l’exposé des méthodes diverses du traitement des fractures de l’astragale, que l’expectation, que les méthodes contentives ou révulsives n’avaient abouti bien souvent qu à des déboires ; que, loin d’améliorer le malade, loin de lui rendre les fonctions de son pied, ces moyens thérapeutiques n’avaient donné que des résultats moins que passables. ”

“ Résultats.— Une période de quatre ans s’étant maintenant écoulée depuis le moment de l’opération, l’état actuel du malade peut être considéré, presque certainement, comme un état définitif. La position du pied est parfaitement normale, les mouvements de flexion et d’extension, s’exécutent facilement dans la nouvelle articulation tibio-tarsienne ; ils sont loin d’approcher des limites normales, cependant le malade peut dépasser l’angle droit dans la flexion dorsale active, ce qui est d’une importance capitale pour la marche. ”

“ Les signes physiques se rapprochent des signes ordinaires des fractures : tuméfaction du cou de pied, avec effacement des méplats normaux, cette tuméfaction est due à l’hémostase tibio-tarsienne et à l’infiltration sanguine péri-articulaire. L’ecchymose apparaît, en général, du second au troisième jour, et siège parfois autour des malléoles, mais surtout au niveau de la malléole interne; elle peut remonter en haut vers la jambe. ”

“ Les conclusions de la thèse de Ballenghien, le dernier travail fait avant l’intervention des rayons X dans l’étude des fractures, sont les suivantes :
« Dans les fractures de l’astragale, simples, sans complication, sans déplacement, il faut immobiliser le pied à angle droit sur la jambe à l’aide d’un appareil plâtré, pendant une trentaine de jours environ. Alors on commencera la mobilisation et le massage de l’articulation tibio-tarsienne pour éviter s’il se peut l’ankylose » (1) . ”

“ De tels résultats comparés aux résultats souvent lamentables de l’expectative et du traitement ordinaire sont plus qu’éloquents. Ils érigent, à notre avis en méthode de choix la résection d’emblée de l’astragale dans les fractures du corps de cet os.
Dans les fractures du col de l’astragale sans énucléation de la tête, nous serons plus circonspects : la question est plus discutable. Cependant, si le trait de fracture est haut placé sur le col, s’il est très près du cartilage trochléaire, avec M. Vallas nous serons tenté de proposer l’intervention. ”

“ Le pied est dans une bonne position, suivant l’axe normal de la jambe ; la flexion et l’extension du pied sur la jambe peuvent s’effectuer, mais dans une faible amplitude ; dans les positions extrêmes elles sont douloureuses. ”

“ Les fractures de la tête astragalienne ("type scaphoïdo-astragalien) forment un groupe défini et très nombreux. L’astragale est subluxé dans la voûte du pied, la tête écrasée a tamponné le scaphoïde dont la partie inférieure est arrachée, écrasée, tandis que la partie supérieure est remontée sur le col de l’astragale; les deux os chevauchent, ils ont télescopé. ”

“ Le cou de pied est très enflé, la marche est impossible et les muscles de la jambe sont atrophiés. La radiographie montre une luxation de la tête de l’astragale en bas, elle porte elle-même un trait de fracture, et elle a entraîné dans sa descente une portion du scaphoïde qui est fracturé. La voûte plantaire est abaissée et la tête astragalienne est enfoncée dans le massif du tarse.
M. Vallas résèque la tête de l’astragale et fait la réunion par première intention. ”

“ Les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne sont la flexion et l’extension. Dans la flexion, l’astragale glisse d’avant en arrière sur la mortaise tibio-péronière, de telle façon que la partie antérieure de flastragale,qui est aussi la plus large, vient s'insérer en arrière dans la partie postérieure de la mortaise tibiale qui est la partie la plus étroite de la surface articulaire à ce niveau. Le col de l’astragale venant butter contre la partie antérieure du tibia limite le mouvement de flexion. ”

“ Ballenghien insiste peu sur les fractures incomplètes ou simples fêlures ; comme mécanisme il ne reconnaît guère qu’une seule cause : l’écrasement, la chute d’un lieu élevé sur le pied à plat.
Il signale, cependant, des causes indirectes; la torsion du pied, soit en dedans, soit en dehors, des causes directes: écrasement par des corps étrangers (fracture par passage d’une roue de voiture sur le dos du pied) .
Quels qu’aientété la valeur, le nombre des travaux précédemment énumérés, les fractures de l’astragale étaient, avant 1898, considérées comme une rareté. ”

“ Le ligament latéral interne est constitué par un épais faisceau fibreux, très résistant, que l’on peut diviser en deux fascicules, l’un superficiel, l’autre profond. Le fascicule superficiel s’insère en haut à la face interne de la malléole tibiale ; de ce point, les faisceaux fibreux se portent : en avant, sur le col de l’astragale et sur le scaphoïde; en arrière, sur la face interne de l’astragale en arrière de la facette articulai rejet,plus en arrière encore, ils se portent jusqu’au bec de la petite apophyse calcanéenne ”

“ « Si les ligaments péronéo-astragaliens et tibio-astragaliens ont été arrachés,le corps de 1 astragale mobile comme la roulette d’un grelot, se déplace de
toute façon; tantôt il vient faire saillie au-devant des malléoles ; tantôt, chassé à la façon d’un noyau de cerise, il vient se loger derrière le tendon d’Achille, tandis que la mortaise tibio-pêronière tombe à cheval sur le calcanéum » (1) .
A propos des fractures graves du col, M. le Dr Albertin a bien voulu nous communiquer la pièce que nous représentons (planche I) . ”

“ Il est difficile d’y remédier et la révulsion locale est sans action.
Avec la radiographie, qui permet de préciser la ligne de la fracture astragalienne, on peut être autorisé à faire un traitement plus actif, c’est-à-dire à enlever l’astragale. C’est une opération bénigne,
pratiquée couramment pour les pieds-bots et qui fournit de bons résultats fonctionnels. ”

“ Douleurs spontanées et provoquées, impotence relative et douleur à la marche. Il ne marche qu’appuyé sur une canne et ne pourrait pas faire plus d’un kilomètre ; à l’examen,on constate que le cou de pied droit est un peu augmenté de volume; la malléole externe est très saillante. En avant, l’astragale fait une saillie assez forte ; les mouvements d’abduction et d adduction sont à peu, près supprimés; les mouvements d’extension et de flexion surtout sont très diminués.
Les mouvements provoqués du pied sur la jambe permettent de percevoir des craquements au niveau de l’astragale. ”

“ La face externe n’existe que dans les. deux tiers postérieurs, le col formant le tiers antérieur de l’os ; triangulaire et complètement encroûtée de cartilage, elle s’articule avec la malléole externe qui descend plus bas que l’interne. Cette face surmonte le creux calcanéo-astragalien.
L’articulation tibio-tarsienne est une diarthrose
genre trochlée, c’eit-à-dire ne jouissant que de deux mouvements, la flexion et l’extension. ”

“ Les surfaces articulaires sont représentées, du côté de la jambe, par une mortaise dont le grand axe est étendu transversalement. Le tibia en forme la plus grande partie; sur les côtés la mortaise est limitée par deux saillies osseuses, les malléoles, l’interne tibiale étant plus courte que l’externe péronière.
Du côté du pied, la surface articulaire est exclusivement constituée par la face supérieure du corps de l’astragale décrite précédemment. Les moyens d’union consistent en un ligament la.téral interne et trois ligaments latéraux externes. ”

“ Cette poulie astraga-lienne s’articule avec le tibia, elle est limitée en avant par une dépression faisant partie du col.
Sa face inférieure est concave ; elle nous présente deux facettes articulaires séparées par une gouttière, « la rainure astragalienne », semblable à celle qui sépare les deux facettes du calcanéum. L’interne est antérieure ; elle se continue souvent avec la surface articulaire de la tête de l’os ; elle s’articule avec la petite apophyse du calcanéum. ”

“ Il se peut, d’ailleurs, que les lésions soient plus étendues qu’on ne le pensait, que l’astragale broyé soit méconnaissable. L’extirpation de l’os dans la totalité doit être faite le plus tôt possible;les résultats de cette opération sont excellents.
Si la fracture est ouverte, l’extirpation est l’opération de choix. ”

“ Au pied droit on constate une fracture de la tête aslraga-lienne qui se luxe en dehors du scaphoïde fracturé.
Le traitement institué fut le repos, l’immobilisation, puis le massage, la révulsion et la mobilisation.
Après 18 mois de traitement, le résultat fonctionnel constaté
était mauvais. Au pied gauche on constate un écrasement de la tête astragalienne contre le scaphoïde. Pas de lésion nette de la portion tibio-tarsienne de l’astragale. Le même traitement donna un résultat meilleur. ”

“ S’il veut marcher comme à l’ordinaire, il souffre et sent un arrêt dans la flexion.
« Une radiographie faite il y a quatre mois environ, montre, en effet, un fragment osseux situé entre le tibia et le tarse, fragment qui joue le rôle de coin; atrophie du molletde 6 centimètres ; raccourcissement de la jambe de 2 centimètres environ. Le pied, par suite de la rotation interne, tend, dans la marche, à exagérer cette attitude. Il existe de l’inflammation chronique des gaines tendineuses des péroniers latéraux et de l’enflure à ce niveau ». ”

“ Il s’agit, en effet, d’une fracture du col de l’astragale avec aplatissement de la poulie. Cet écrasement a produit un élargissement de l’astragale dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. Les mouvements de flexion et d’extension sont nuis. On constate sur le bord interne du pied une saillie formant cal au-devant de la malléole interne. En arrière du tibia et en dedans du tendon d’Achille on rencontre une résistance osseuse, résultat de la fracture. ”

“ Un traitement orthopédique prolongé n’ayant pas donné de résultats et le malade étant, par suite de ses lésions, boiteux et souffrant, une intervention opératoire paraît indiquée.L’intervention consistera en une ouverture de l’articulation tibio-tarsienne, suivie de mesures commandées par l’état anatomique de la région , ce sera, tort probablement, une résection orthopédique de l’articulation tibio-tarsienne. ”

“ Nous passerons rapidement sur l’anatomie banale de l’astragale, bien étudiée dans tous les traités didactiques, nous nous bornerons simplement à signaler les particularités intéressant la question spéciale qui nous occupe.
L’astragale est un os irrégulier, situé au dessous de la mortaise tibio-péronière, en arrière du scaphoïde,au dessus du calcanéum; il s’articuleavecles différents os que nous venons d’énumérer. ”

“ Par contre, la marche s’exécute sans l’aide d’une canne, le développement du pied réséqué ne se fait pas d’une façon aussi élastique que du côté sain et, pour cette raison, conserve dans la marche une certaine raideur, mais il n’existe aucune boiterie. ”

“ Nous avons observé, au cours de ce modeste travail, des résultats presque parfaits; plusieurs de nos observations relatent des malades, atteints de fractures graves de l’astragale, ayant pu reprendre sans aucune gêne, sans aucune dépréciation, le cours de leur vie ordinaire.
C’est là, assurément, un progrès. En effet, la thérapeutique des fractures de l’astragale a bénéficié de ce fait qu’elles n’ont plus été méconnues. En appre-
giens ont pu établir aussi une classification des résultats suivant telle ou telle variétés de fracture. ”

“ Dans les observations relatées dans ce modeste travail nous trouvons, en effet, plusieurs cas où la méthode expectante a été observée et nous avons pu constater que l’immobilisation par le plâtre, puis la mobilisation, la révulsion, le massage,l’hydrothérapie n’ont abouti, le plus souvent, qu à des lésultats plus qu’imparfaits.
La résection donne, au contraire, des résultats excellents, un jeu fonctionnel parfait. D’une part, la marche est impossible, le malade devient pour longtemps un infirme ”

“ De plus, cet homme était un artério-scléreux éthylique.En présence decet état général défectueux et de cet état local aussi peu satisfaisant, M. le Dr Albertin n’hésita pas à poser l’indication de désarticulation du pied par le procédé de Syme-Ollier, pour faire marcher le malade sur le talon et faire disparaître la cause de l’impotence fonctionnelle. Une fallut pas songer à l’ablation de l’astragale à cause de l’état des articulations du pied ankylosées et douloureuses. ”

“ Eliminons aussi les broiements astragaliens, bien étudiés par Rognetta, et si caractéristiques par la sensation dit « du sac de noix», sensation très nettement perceptible dans quelques cas typiques malheureusement fort rares. ”

“ «Dans les cas de fractures anciennes avec attitude vicieuse, la résection tibio-tarsienne peut devenir
(1) BALLENGHIEN. — Thèse Paris, 1890.
[texte manquant]
— 39 —
l’opération de choix, mais on s’efforcera, bien entendu,de conserveries malléoles.Quant au traite-tement immédiat, la douleur sera combattue par les antiphlogistiques judicieusement employés, sangsues, cataplasmes sinapisés. Ricard préfère de beaucoup à ces moyens les simples pédiluves ou les compresses froides » (1) . ”

“ Cette observation du professeur KUMMER, privai clocenl à l’Université de Genève, est empruntée à la thèse de Bergeret.
M. B..., 35 ans. Dans une course de montagne, M. B... eut le pied droit pris entre deux rochers au moment d’une glissade sur un champ.de neige. ”