Gaston Houzel

“ MM. Quénu et Kuss, à propos du métatarse, ont insisté sur cette contracture musculaire qui, en solidarisant les os du pied, en fait un tout physiologique (1) .
De plus, pour l'articulation de Chopart, c'est encore l'absence de contracture musculaire sur le cadavre qui, ainsi que le disait Rochet, empêche d'obtenir une déformation définitive. Les muscles « rapprochent les mors de l'étau ». Sans eux, en admettant que l'on parvienne à produire un déplacement articulaire, « la luxation ne restera pas dans une attitude fixe ». ”

“ En réalité, la luxation astragalo-scaphoïdienne est le résultat d'une torsion en dedans ou en dehors de l'avant-pied sur l'arrièrepied. La torsion est régie par le sens de la chute agissant sur un antétarse fixé. Ce qui montre bien le mouvement violent de torsion dans la médio-tarsienne, c'est ce fait que les axes sagittaux de l'astragale et de l'avant-pied cessent d'être parallèles. Il faut insister sur cette torsion en dedans ou en dehors des deux segments du pied l'un sur l'autre; elle est indispensable pour la production du déplacement astragalo-scaphoïdien. ”

“ Les lésions des parties molles masquent rapidement le déplacement osseux. Nous mentionnons ici, comme plus haut, la possibilité d'une luxation compliquée, soit que la peau soit déchirée par le traumatisme agissant directement, soit qu'elle éclate sous la torsion du pied aidée de la poussée du scaphoïde. ”

“ On comprend déjà, par ces données de physiologie normale, qu'une luxation ne pourra se produire, dans l'interligne de Chopart, que si les ligaments qui retiennent le calcanéum au tibia et au péroné résistent. Dans la plupart des cas, la torsion par trop brutale de l'avant-pied n'arrivera pas à disloquer l'interligne astragalo-scaphoïdien, car, sous la violence du traumatisme, les ligaments malléolo-calcanéens arrachent leurs insertions osseuses supérieures, et, du même coup, les lésions s'étendent à l'articulation tibio-tarsienne. ”

“ Quant au calcanéum, sa face supérieure est recouverte par la malléole externe. L'extrémité antérieure du calcanéum est reportée en dedans. L'astragale est luxé en dedans, au-dessous de la molléole interne.
Malgaigne fait de ce cas une luxation sous-astragalienne (1) ; pourtant le plus curieux est, dit-il, « ce déplacement de l'astragale dont la poulie est complètement renversée en dehors ». C'est ce déplacement qui domine toute l'histoire des lésions. D'ailleurs Houel, qui cite cette observation comme pouvant être un exemple rare de luxation du cuboïde, la récuse complètement. ”

“ Il ne présentait, à l'épreuve plantaire, qu'une légère diminution de l'empreinte du côté blessé, ayant pris l'habitude d'appuyer surtout du côté sain pendant sa convalescence.
Le résultat est donc excellent après réduction ; il n'est pas détestable lorsque la luxation n'est pas réduite. On voit alors un blessé qui, l'avant-pied versé en dedans, marche sur le bord externe du pied ; les douleurs ont disparu au repos et ne réapparaissent qu'aux premiers pas, au moment où, l'avant-pied portant sur le sol, il y a tendance au redressement de la voûte tarsienne. ”

“ Un individu tombe d'un lieu élevé sur le sol, le pied en hyperextension. Nous avons vu que dans cette position du pied, le déplacement médio-tarsien se prépare puisque l'astragale, glissant et basculant, presse sur le mur scaphoïdien, distendant sous sa poussée le ligament astragalo-scaphoïdien dorsal. La poussée astragalienne qui représente le poids du corps, la contraction musculaire très violente amènent le tassement osseux qui va permettre à la torsion de l'avant-pied d'agir avec efficacité. ”

“ AVANT L'APPLICATION DU TRAUMATISME, pendant la chute par exemple, l'hyperextension du pied est le résultat d'une contraction réflexe de tous les muscles qui s'insèrent en bas sur le squelette du pied. Cette action musculaire raccourcissant le diamètre antéropostérieur, cambre la voûte. Quénu et Kuss ont montré que dans ce cas la contraction du triceps sural provoque l'extension, mais surtout que le long péronier latéral et le jambier antérieur, enserrant le chapiteau du premier métatarsien, l'appliquent fortement sur les os du tarse. ”

“ Il se laisse momentanément vaincre par le traumatisme grâce à son élasticité, mais reprend ses droits pour fixer la luxation d'une manière définitive. Richet avait raison de penser que ce grand ligament de la plante, le plus fort de l'économie, ne pouvait être déchiré, et l'on conçoit que le traumatisme qui, en luxant Hantétarse dans la plante, aura momentanément raison de lui, devra être d'une puissance remarquable; il lui faudra, de plus, exercer une pesée large sur les os de l'antétarse, car, limité à un os, il atteindra le plus souvent le scaphoïde. ”

“ Comme nous le verrons en étudiant le traitement, il faut cependant faire des réserves sur ces blessés qui, pendant des mois, semblent s'accommoder parfaitement de leur luxation et qui, tardivement, reviennent au chirurgien en mauvais état. Ici, comme dans toute luxation ancienne, l'impotence fonctionnelle reparaît et s'accroît vite : des douleurs et des phénomènes d'arthrite, surtout au pied, poussent tardivement à une intervention chirurgicale. ”

“ On conçoit bien que si le pied est ainsi tenu et que le corps soit emporté d'un côté ou de l'autre, il y aura luxation, non de l'articulation de l'astragale avec la jambe, mais de l'articulation de l'astragale et du calcanéum avec le cuboïde et le scaphoïde. Cette maladie se reconnaît par la seule difformité. Elle indique le côté où les os se sont luxés. La réduction est plus difficile, car les mains ont peu de prises. ”

“ Nous aurons donc à examiner ce qu'il faut faire en présence d'un déplacement partiel ou total, récent ou ancien dans l'interligne de Chopart.
Réduire une luxation comporte, quel que soit son siège, deux problèmes importants : le premier est de rélablir la forme du membre par des tentatives sanglantes ou non. Indispensable, cette réduction consistera, comme J.-L. Petit l'avait le premier bien montré, à faire suivre à l'extrémité osseuse luxée le chemin inverse de celui qu'elle a parcouru pour quitter le contact articulaire. ”

“ Suivant le sens du déplacement, la luxation est plantaire ou dorsale et, pour la luxation totale, il existe une translation constante en dehors ou en dedans qui complète la division de ces déplacements. Nous disons : luxation médio-tarsienne totale plantaire interne ou externe par exemple. ”

“ LE MÉCANISME DE CAUSE INDIRECTE est des plus difficile à élucider. Pour la luxation totale, il faut d'abord étudier le pied en hyperextension ou hyperflexion pour comprendre le sens et l'étendue du déplacement au moment où intervient le traumatisme. ”

“ Sur le dos du pied, on ne constate rien de nettement anormal.
La pression de la région médio-tarsienne est douloureuse. Les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne sont normaux et non douloureux. Ceux d'adduction et d'abduction du pied sont très limités et très douloureux.
Le pied est légèrement raccourci ; le blessé ne peut remuer ses orteils.
Il y a évidemment, dans la région du tarse antérieur, une fracture ou une luxation avec déplacement en bas et en dehors, mais nous ne croyons pas pouvoir faire un diagnostic ferme. ”

“ Le pied est modifié dans ses axes.
1° MODIFICATIONS DANS SA FORME. — Un pied est modifié dans sa forme de deux façons : par la présence de saillies osseuses anormales et par déformation de sa cambrure plantaire.
a. Déformation par saillies osseuses anormales. — Visible et tangible, cette déformation saute aux yeux. La chute de l'antétarse dans la plante provoque sur le dos du pied la saillie des deux os de la première rangée du tarse. Le pied devient massif, globuleux. ”

“ On pratiquera sur l'os luxé une incision curviligne, presque un V, dont l'une des branches suit le bord interne du pied. L'ablation de l'os est facile, mais il faut se méfier de deux écueils : d'une part, le tendon du jambier antérieur que l'on peut sectionner, et d'autre part, en dedans, l'artère plantaire interne et ses branches qui, répondant à la face inférieure du scaphoïde, en dehors de son tubercule inféro-inlerne, risquent d'être lésées, provoquant secondairement des hémorragies graves. ”

“ Comme dans toute luxation, notre rôle consistera à faire par chapitre l'exposé distinctif et précis du mécanisme, de l'anatomie pathologique, des caractères cliniques et du traitement. Mais nous devons faire plus, et, par la rareté même de ces luxations, nous sommes tenus de faire la preuve, c'est-à-dire de démontrer, avec observations à l'appui, que les luxations médio-tarsiennes, si elles ne sont pas communes, n'en ont pas moins une indiscutable existence. ”

“ C'est la chute d'un lieu élevé sur la pointe des pieds. —C'est de beaucoup la cause la plus fréquente, car c'est la position instinctive pour amortir le choc. Tous les muscles de la jambe se contractent fortement et synergiquement pour étendre le pied et dans un but de protection.
Dans la luxation astragalo-scaphoïdienne, la chute sur les pieds d'une grande hauteur est signalée dans les observations de Beever, Pieper, Riegner, Wodarz, Morian, Rais et dans la nôtre. ”

“ En dehors, en avant de la malléole externe, au niveau de la grande apophyse du calcanéum, la palpation profonde permet de sentir une saillie très peu marquée.
La voûle plantaire est affaissée et le pied offre l'aspect d'un pied plat. L'empreinte plantaire présente d'importantes modifications qui sont : la disparition presque complète de la cambrure interne du pied, l'élargissement de la surface d'appui de la plante sur le sol et la suppression de l'empreinte des orteils.
Le pied malade paraît à la vue légèrement raccourci. ”

“ Qu'il s'agisse de luxation partielle ou totale, il passe en revue les désordres capsulaires, l'arrachement des ligaments et les lésions -associées. Pour la luxation totale, nous notons la fréquence des plaies qui viennent compliquer le déplacement, en cas de luxation par cause directe. Pour la partielle, il faut insister sur le déplacement constant des tendons du jambier antérieur et de l'extenseur propre. Ce transport tendineux n'a pu se faire qu'après arrachement préalable de la branche inférieure du ligament frondiforme et il explique l'irréductibilité d'emblée. ”

“ En lisant les observations de luxation médio-tarsienne partielle ou totale, on constate qu'elles se produisent toujours dans deux attitudes du pied très nettes par rapport à la jambe. Le plus souvent, il s'agit d'hyperextension, parfois d'hyper flexion. Cette position du pied, jointe à la violence du traumatisme, suffit à expliquer les luxations totales dans l'interligne de Chopart; pour les luxations partielles astragalo- scaphoïdiennes, elles ne constituent qu'un temps préliminaire, une condition sine qua non qui prépare le déplacement mais, comme nous le verrons, ne le crée pas. ”

“ Le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur était arraché à sa partie interne, mais le calcanéo-cuboïdien inférieuravait résisté.
Les considérations de l'auteur sur son observation nous évitent des commentaires. « La luxation médio-tarsienne est loin d'être simple; ici elle se complique d'une luxation de l'astragale sur le calcanéum. » Il faut dire que l'auteur, quelques lignes plus haut, vient de définir la luxation médio-tarsienne « un déplacement entre la première et la seconde rangée du tarse, astragale et calcanéum conservant leurs rapports anatomiques réciproques ». ”

“ Rapidement, le pied gauche (fracture du calcanéum) se montra en état de reprendre son service. A droite, le malade souffre, et localise sa douleur au niveau des tubérosités calcanéennes et sur les parties latérales du tendon d'Achille. Cette douleur est surtout vive lorsque les mouvements de marche portent l'effort sur l'avant-pied, tendant à redresser la voûte tarsienne. Les orteils ont une tendance marquée à se fléchir et, sur le dos du pied, existe une gêne que la fatigue augmente vite. Pas de symptômes douloureux au niveau du foyer de luxation. ”

“ La pression du pied sur le sol est douloureuse.
La radiographie (fig. 5) montre que les lésions se localisent à l'articulation astragalo-scaphoïdienne, où l'on observe une luxation de la tôle astragalienne. Celle-ci a abandonné la cavité du scaphoïde en se portant en bas. L'astragale paraît seul déplacé: le pied étant à angle droit, l'astragale a, dans l'articulation tibio-tarsienne, l'orientation qu'il a dans l'extension. Par ailleurs, la radiographie antéro-postérieure montre le tenon astragalien correctement en place dans la mortaise, sans déplacement antéro-postérieur. ”

“ Un jeune homme reçoit sur le côté externe du cou-de-pied un lourd sac de riz tombé d'une assez grande hauteur. La tête de l'astragale était fortement portée en dedans et en haut et était luxée sur le scaphoïde. Le chirurgien du service reconnut alors la nature de l'accident. Le pied, peu difforme, est rejeté en dehors sans changement de direction de la plante. La tête de l'astragale formait une saillie sur le côté interne du tarse et laissait au-dessous d'elle une dépression considérable. En haut, l'astragale était solidement engagé dans la mortaise tibio-péronière. ”

“ Son pied droit, que l'on croyait au début le plus gravement blessé, ne présente rien d'anormal. Le pied gauche, au contraire, est plus court que le droit, l'articulation de Chopart est luxée, car l'antépied est en supination, adduction et flexion plantaire. Avec la main, on peut reconnaître facilement qu'il est luxé en haut. Les surfaces articulaires proximales du scaphoïde et du cuboïde sont palpables librement, complètement à nu. La radiographie montre que la partie inférieure du scaphoïde est complètement abîmée, et que la tête de l'astragale est entrée avec force dans cette partie de l'os. ”