Louis Tavernier

“ C'est toujours la flexion palmaire qui est la plus gênée, et avec elle l'inclinaison radiale. Lorsque l'on veut faire exécuter ces mouvements de force, on à la sensation d'une résistance osseuse, d'une butée anormale.
Il y a aussi une gêne considérable des mouvements des doigts qui demi-fléchis peuvent difficilement s'étendre complètement et qui n'arrivent pas dans la flexion jusqu'au contact de la paume. C'est la saillie du semi-lunaire luxé qui gêne le fonctionnement des tendons fléchisseurs formant au-déssous d'eux comme un chevalet sur lequel ils sont tendus. ”

“ La saillie que fait en avant l'os luxé soulève comme un chevalet les tendons et les nerfs de la gouttière carpienne. Suivant que l'os n'est déplacé qu'en avant, ou en même temps devié du côté cubital, c'est le nerf médian ou c'est le cubital qui est comprimé. La gêne fonctionnelle qui résulte de cette saillie antérieure de l'os luxé est d'autant plus considérable qu'à ce niveau les tendons et les nerfs ne peuvent pas contourner librement la saillie en se déplaçant en avant bridés qu'ils sont par le ligament annulaire du poignet. ”

“ Or, la radiographie ne montra qu'un écrasement du scaphoïde.
La constatation d'une saillie arrondie du volume d'une noisette sur la face palmaire du poignet a une valeur bien plus considérable. Le plus souvent un examen attentif peut faire voir qu'il ne s'agit pas d'un fragment du radius : les formes des fractures du radius avec fragment antérieur détaché et saillant en avant sont d'ailleurs tout à fait exceptionnelles, en outre on ne sent nulle part sur les parties accessibles de cet os de trace d'ancienne fracture, et la tumeur osseuse siège à un niveau plus bas que le radius ”

“ Au poignet, le malade n'exécute que de très légers mouvements de flexion et d'extension et sans aucune force on a nettement l'impression qu'il y met une mauvaise volonté évidente. En imprimant au poignet des mouvements passifs, on obtient une flexion de 35 degrés environ, à peu près pas d'extension dorsale, une inclinaison cubitale à peu près normale, aucune inclinaison radiale. Ces mouvements s'accompagnent de craquements, ils s'exécutent facilement et sans douleurs, mais, lorsqu'on essaye de les exagérer en forçant un peu, le blessé souffre au poignet. ”

“ La palpation est douloureuse dans la région sus-claviculaire, au niveau du plexus brachial, dans la gouttière épitrochéenne au niveau du nerf cubital, et au poignet au niveau du même nerf où l'on constate une saillie diffuse des os du carpe.
Le palpation ne décèle rien d'anormal dans les articulations de l'épaule et du coude. Au niveau du poignet, elle permet de reconnaître que les deux apophyses styloïdes sont à la même hauteur et que le massif du carpe est plus gros, plus tassé, plus saillant vers la face palmaire que du côté sain. ”

“ Si Lilienfeld dit formellement qu'il accepte la théorie de Von Lesser sur le mécanisme de la luxation, nous croyons qu'il fait allusion aux idées de ce chirurgien sur l'anatomie pathologique des stades successifs de la lésion bien plus qu'à sa théorie de l'arrachement par un mécanisme de levier. En effet, plus loin, au cours de son travail, il parle de la pression transmise par le radius et semble bien lui attribuer son rôle vrai ; d'autre part, c'est par choc et non par
hyperextension qu'il obtient ses remarquables résultats expérimentaux. ”

“ Le blessé, comme nous l'avons vu dans notre étude étiologique, est presque toujours un homme adulte qui a fait une chute violente sur la paume de la main étendue. La douleur et l'impotence se manifestent généralement de suite, mais sans présenter dès le début toute leur intensité comme dans une fracture par exemple. Quelquefois même ces symptômes sont, au premier moment, si atténués que le blessé est loin de se douter de la gravité de son accident et peut continuer à vaquer quelque temps à ses occupations ”

“ Ce qui fait que le mouvement du scaphoïde semble tout d'abord différer de celui des os de sa rangée, c'est que l'axe approximatif commun à tout le carpe autour duquel s'exécutent ses mouvements traverse l'os à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, de telle sorte que tandis que son tiers proximal roule et se déplace dans la glène radiale à peu près comme le semi-lunaire, ses deux tiers distaux placés au-dessous de l'axe de rotation se déplacent en sens inverse. ”

“ En somme, pour résumer cette étude, nous conclurons : l'impotence fonctionnelle persistante s'observe dans un trop grand nombre de lésions du poignet pour fournir une indication diagnostique précise, le raccourcissement de la hauteur du poignet signifie lésion carpienne sans permettre de préciser plus, les phénomènes des compressions du médian ou du cubital et l'existence d'une tumeur osseuse sur la face antérieure du poignet sont les deux signes par lesquels se manifeste le déplacement en avant du semi-lunaire. ”

“ Le gonflement et la gêne des mouvements persistants firent reconnaître vers la face palmaire une saillie osseuse soulevant les tendons fléchisseurs.
L'examen radioscopique montra qu'il s'agissait d'une luxation incomplète du semi-lunaire en avant. L'os déplacé fait une saillie notable, mais est encore engagé dans sa mortaise par son extrémité postérieure.
Contrairement aux cas de luxation complète, il n'y a pas de phénomènes de compression nerveuse et les troubles fonctionnels sont très peu accusés. Aussi le malade, qui peut se servir de sa main, se refuse-t-il à toute intervention. ”

“ Les mouvements actifs du poignet sont de même nuls ou à peu près, et passivement le médecin ne peut faire exécuter que des mouvements de faible amplitude et au prix de vives douleurs; la flexion palmaire et l'inclinaison radiale sont les mouvements les plus gênés, le premier par la butée du grand os contre le semi-lunaire, le second par celle du scaphoïde basculé ou cassé contre la styloïde radiale. ”

“ L'étude que nous venons de faire du pronostic éloigné des cas non traités de déplacement traumatique du semi-lunaire nous a montré que la lésion se comportait dans, son évolution non comme une entorse, mais comme une vraie luxation. Excepté quelques cas où il se fait chez des sujets jeunes une adaptation fonctionnelle assez parfaite, on obtient presque toujours de mauvais résultats. ”

“ On voit un malade qui a subi un traumatisme du poignet quelques jours auparavant et se présente avec un gros gonflement et de l'impotence. La première idée du chirurgien est de songer à une fracture du radius, et le plus souvent, en effet, malgré l'œdème, il pourra sentir une déformation en dos de fourchette, une légère ascension de la styloïde radiale, provoquer au niveau de la fracture une douleur localisée à la pression. Il aura soin de ne pas confondre une saillie en arrière du grand os, un dos de fourchette carpien avec le classique dos de fourchette radial. ”

“ Le chirurgien doit alors rechercher avec le plus grand soin l'existence de troubles de la sensibilité aux doigts et à la main; s'il en découvre de nets, il peut aussitôt affirmer l'existence très probable d'un déplacement du semi-lunaire qui sera vérifié par la radiographie.
S'il n'existe aucun trouble nerveux, la difficulté devient extrême, puisqu'il y a des cas où un déplacement du semi-lunaire ne provoque jamais de troubles nerveux ou n'en provoque pas dès le début (Obs. XVI) . ”

“ Si nous supposons alors une flexion du grand os dans la médio-carpienne d'un angle fi égal à l'angle IX, le sommet de la tête du grand os se déplacera de A en A' et grossièrement tout se passera comme s'il y avait un simple abaissement vertical de l'axe très proche de A autour duquel semble se faire, dans l'espace, le déplacement du grand os. ”

“ C'est presque toujours chez des hommes adultes et à la suite d'un traumatisme considérable que se rencontrent les luxations du semi-lunaire. Chez les sujets âgés, la fragilité du squelette est devenue telle que la fracture du radius s'observe seule à la suite de chutes. Nos expériences cadavériques nous ont montré qu'on obtenait chez eux cette
fracture avec une facilité telle qu'il n'est pas étonnant de voir les ligaments du carpe résister. ”

“ Il convient donc de nettoyer la plaie et la région environnante avec les mêmes soins que pour n'importe quelle plaie articulaire ou fracture compliquée. Le nettoyage de la plaie ne pourra être efficace qu'à condition de la débarrasser de l'os qui l'encombre; le chirurgien le fera d'autant plus volontiers qu'il sait cette ablation compatible plus tard avec un excellent fonctionnement de l'articulation. Si un fragment scaphoïdien accompagne le semi-lunaire, il sera naturellement enlevé avec lui. ”

“ On essaie de compléter la luxation en faisant brusquement de la flexion forcée ; mais un premier essai n'amène que la rédaction de la luxation. Le déplacement est reproduit au doigt, et cette fois en même temps que l'on fait la flexion brusque, on exerce une pression constante de la main contre l'avant-bras, pression destinée à imiter la traction normale des tendons fléchisseurs et extenseurs et à obliger la tête du grand os à accrocher la corne postérieure du semi-lunaire au lieu de glisser au-dessous. ”

“ Le scaphoïde est largement séparé de l'extrémité inférieure du radius; il est séparé aussi du semi-lunaire; il reste à peu près accolé, quoique légèrement déplacé en arrière, au trapézoïde et au grand os. Le semi-lunaire reste attaché solidement au radius, mais sont rompus tous les liens qui l'unissent normalement au scaphoïde, au grand os et au pyramidal. Ce dernier os est relié par quelques fibres ligamenteuses au cubitus et au radius; il est presque complètement séparé de l'os crochu, qu'il ne touche plus que par son extrémité inférieure. ”

“ La palpation du poignet est à ce moment possible et donne des résultats très importants : En avant, au-dessus du pli de flexion du poignet, au milieu de la gouttière carpienne, on sent une tumeur dure de consistance osseuse, du volume d'une grosse noisette qui soulève les tendons fléchisseurs. On a dit quelquefois de cette saillie osseuse qu'elle était mobilisable, que l'on pouvait y reconnaître la forme du semi-lunaire et même le faire
basculer alternativement dans un sens et dans l'autre en appuyant successivement sur chacune de ses extrémités ”

“ Incision médiane sur la face antérieure du poignet, les tendons et les nerfs sont réclinés du côté cubital, nous libérons au bistouri le semi-lunaire des ligaments qui l'unissent au carpe, et d'un coup de rugine agissant comme un levier entre la tête du grand os et le semi-lunaire, nous luxons ce dernier os en avant en nous efforçant de limiter autant que possible les désordres produits. ”

“ Le malade se présente avec une main en griffe, les deux derniers doigts sont fléchis jusqu'à 2 centimètres de la paume, les deux dernières phalanges sont fléchies à angle droit, la première n'est que peu fléchie sur le métacarpe. Le médius n'est que bien moins fléchi, il est à 8 centimètres de la paume, l'index est à peine fléchi, le pouce est complètement libre, y compris le mouvement d'opposition.
En palpant, on ne sent que les tendons qui empêchent d'étendre les doigts, aucune bride cutanée; d'ailleurs leur flexion augmente lorsqu'on étend le poignet et diminue lorsqu'on le fléchit. ”

“ A l'examen du poignet, on trouve sur la face dorsale une saillie osseuse. Cette saillie disparaît en étendant la main et en pressant fortement, mais elle réapparaît lorsque le poignet est fléchi. Il est évident que l'os luxé appartient à la première rangée du carpe. Par la position et sa forme, il ne peut y avoir aucun doute qu'il s'agisse du semi-lunaire. ”

“ Il ressentit alors une vive douleur dans le poignet et l'avant-bras. On crut à une fracture du radius. Il y eut du gonflement, on mit des compresses d'alcool camphré, mais les mouvements du poignet restèrent limités. Puis, des troubles trophiques * apparurent du côté de la peau (glossy skinj et du côté des muscles (atrophie des éminences thénar et hypothénar) .
Le malade présente sous la peau, en avant et au-dessus de l articulation radio-carpienne, une tumeur osseuse à contours mousses, grosse comme une noisette, qui paraît être un os car-pien luxé. La pression n'est pas douloureuse. ”

“ La radiographie montre une fracture du scaphoïde et peut-être une luxation de la première rangée du carpe.
L'intensité des douleurs fait décider une intervention. Une incision longitudinale mène sur le médian, qui ne présente aucune lésion apparente. On explore alors l'articulation radio-carpienne après avoir relevé les tendons. La première rangée était luxée en avant, et le semi-lunaire faisait une forte saillie du côté palmaire ; il avait entraîné avec lui la moitié du scaphoïde fracturé. La réduction étant impossible, on enlève laborieusement le semi-lunaire et le fragment scaphoïdien. ”

“ A l'examen, le poignet est mobile ; par les mouvements forcés on détermine quelques craquements. L'extension se fait jusqu'à 60 degrés environ, la flexion à 45 degrés. Les mouvements de latéralité sont presque normaux. A la palpation on sent eu avant une saillie du scaphoïde plus marquée que du côté opposé. Au point de vue fonctionnel le malade se plaint d'une diminution de la force du poignet droit. Lorsqu'il veut monter au poteau télégraphique il est un peu gêné. De même quand il manie le pic ou un lourd marteau il est plus vite fatigué qu'auparavant. ”

“ La conduite à tenir dans les cas compliqués de plaie de la face antérieure du poignet où apparaît l'os luxé est toute différente. Ce n'est plus la luxation qu'il faut traiter, c'est la plaie articulaire qui réclame toute notre attention. ”

“ Sur la face dorsale en regard de la proéminence qui existe sur la face palmaire, le poignet est anormalement dépressible, les mouvements du poignet paraissent notablement limités, les inclinaisons radiale et cubitale ne sont possibles que dans une étendue de 16 degrés, l'extension dorsale est de 25 degrés, la flexion de 20 degrés. Les doigts se meuvent librement, il n'y a ni douleur, ni paresthésie. Le malade dit qu'il peut faire son métier, seulement la force de la main a diminué, elle se fatigue plus vite que la main saine. ”