Tumeur osseuse

“ La tumeur sarcomateuse, dont la croissance est principalement centrale, autogène, reste toujours parfaitement distincte à la périphérie du tissu osseux sain, les tumeurs globuleuses peuvent être enlevées de leur coque osseuse; par contre, le carcinome, dont la croissance est surtout périphérique, infiltre l'os de plus en plus et donne lieu dans le tissu osseux à l'atrophie, au ramollissement et à la disparition complète, de la même façon que la néoplasie inflammatoire dans l'ostéite chronique et la carie ”

“ Le diagnostic s’est trouvé en tous points justifié par l’opération : tumeur osseuse au-dessus de laquelle passent les tendons , bourse séreuse bien constituée; au-dessous, couche de cartilage ; au centre, portion osseuse.
Remarque doit être faite au sujet de la direction de haut en bas de cette petite tumeur osseuse, dont le sommet fait l’épiphyse du tibia. Les exostoses du fémur ont une direction inverse : elles se dirigent de bas en haut et fuient également l’épiphyse. ”

“ Pour juger une tumeur, il faut de plus tenir compte de son rapport avec le plan typique du point du corps sur lequel elle se développe. Ainsi, une néoplasie osseuse, qui est d'une grande utilité lorsqu'elle se forme entre les deux fragments d'un os fracturé, devient nuisible quand elle se produit à l'extrémité d'un moignon d'amputé. ”

“ Enfin, on devra toujours penser que la tumeur osseuse à myéloplaxes se rapproche, avec un degré de malignité plus élevé cependant, de la tuberculose osseuse et que les indications opératoires peuvent être analogues tout en restant plus sévères. Il faudra aussi savoir que chez les jeunes sujets ces affections ontune évolution plus rapide, et que chez tous, le succès dépendra souvent d’une intervention précoce. ”

“ La nature même osseuse de la tumeur se révèle à merveille et l’on peut voir les petites masses de tissu osseux disséminées dans la tumeur. La photographie est prise la jambe reposant sur la
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plaque par sa face externe, aussi aperçoit-on le péroné à travers le tibia, celui-ci a conservé sa forme.
M. Yerchère opéra le malade avec l’aide du Dr Ozenne, le D1 Lacaille donnant le chloroforme, et l’examen devait vérifier ce que lui avait appris la radiographie.
La tumeur était parfaitement isolée; elle avait soulevé le muscle soléaire dont elle se revêtait et tendait l’aponévrose interne. ”

“ Sur les points où l'os a été détruit par un enchondrome, on sent une tumeur élastique, quelquefois fluctuante, si un kyste assez volumineux se trouve au-dessous. Il n'est pas rare que la tumeur, même très-considérable, soit environnée d'une couche osseuse. Il semble qu'il y ait un accroissement de l'os proportionné à celui de la tumeur.
Un accroissement subit des enchondromes est quelquefois la conséquence d'un épanchement sanguin dans leur intérieur. ”

“ Lorsque la colonne vertébrale est le point de départ du mal, la tumeur se montre dans une région parfois éloignée du siège de la lésion osseuse, et il se peut que cette tumeur diminue de volume, lorsqu'on la comprime ou lorsque le sujet est dans la situation horizontale. Quelquefois la tumeur communique à la main qui la presse une certaine impulsion pendant les efforts qu'exécute le patient, lorsque celui-ci tousse par exemple. Il est rare que les abcès froids ossifluents guérissent spontanément. ”

“ Les saignées générales et locales, les cataplasmes émollients et narcotiques, les bains de même nature et le repos absolu longtemps continués sont, quand la douleur est vive, les seuls moyens à mettre en usage pour combattre l'ostéite. Lorsqu'au contraire la douleur est peu marquée, qu'il existe une tumeur osseuse dont on voudrait empêcher ou diminuer l'accroissement, on a recours aux vésicatoires ou à la cautérisation transcurrente. ”

“ L’incision simple n’est pas suffisante et pas plus ici que pour une tuberculose osseuse elle ne mettrait à l’abri d’une récidive.
La résection donnera, à ce point de vue, plus de sécurité ; c’est elle que l’on devra pratiquer de préférence. Si la tumeur siège à une épiphyse, si elle est mal localisée,
elle sera absolument indiquée Pas de rétention cependant chez les jeunes sujets. ”

“ La tumeur se continue insensiblement avec les surfaces voisines, cependant on remarque près de la base un léger rétrécissement qui simule un pédicule. La peau est luisante et présente une multitude d'arborisations vasculaires sans dépression aucune. La grande distension de la peau a rendu la tumeur plus transparente qu'elle n'est d'ordinaire. La fluctuation est bien distincte, et la compression détermine des douleurs qui arrachent des pleurs à l'enfant, de sorte qu'il n'est pas facile de savoir si la tumeur est réductible et si le liquide reflue dans l'intérieur de l'enveloppe osseuse. ”

“ On incise la peau suivant le tracé de la résection du genou. On arrive sur la tumeur et on cherche un plan de clissage qui permet d isoler la tumeur et sa coque osseuse.
L isolement ,se fait facilement, on fait une section au tibia et au péroné, à un travers de doigt au-dessous de la tumeur, c est-à-dire à environ 12 .centimètres de l’extrémité supérieure de l’os. ”

“ Le plus sou-vent alors il s’agit de sarcomes périostiques internes
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restant longtemps encapsulés dans une épaisse coque osseuse.
Ainsi, la formule histologique d'une tumeur osseuse nest pas une garantie absolue de bénignité ou de malignité. Le chii*urgien n’a donc pas à guider sa conduite thérapeutique exclusivement sur les don-nées du microscope. Les ostéosarcomes globo- ou fuso-cellulaires présumés malins sont, aussi bien que les tumeurs à myéloplaxes, justiciables de la conser-vation. ”

“ DILATATION , DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE PAR COMPRESSION.
Quand un abcès ou une tumeur se développe à l'intérieur d'une cavité osseuse, la compression qui en résulte dilate lentement les os eux-mêmes, les amincit, les ramollit et les force à se perforer. Les os du crâne subissent aussi ces changements, et on les a vus permettre à une tumeur du cerveau de venir faire saillie à l'extérieur. Le docteur Donald Munro a rapporté un cas dans lequel une tumeur du cerveau vint faire saillie à travers l'os frontal (4) ”

“ La masse osseuse nouvellement formée se fond elle-même de la manière la plus intime avec la substance spongieuse des épiphyses, de sorte que celte tumeur dure est solidement fixée à l'os. Il est dans la nature même de ces exostoses de ne pouvoir se montrer que chez des individus jeunes; le tibia, le péroné et l'humérus sont, d'après mes observations, le siège le plus fréquent de ces tumeurs. ”

“ Un stylet passé au-dessous de celui-ci est arrêté par la petite tumeur qu'il doit contourner. Plus tard, l'ongle étant soulevé, l'exostose fait au dehors une saillie évidente. Mais dans les cas où il y a une ulcération et des fongosités, on pourrait croire d'abord à l'existence d'une tumeur maligne. La marche de la maladie, l'âge des sujets, la consistance osseuse de la tumeur permettront de faire le diagnostic.
Traitement. — L'extirpation est le seul mode de traitement utile. ”

“ Sarcome.
L'extrémité supérieure de l'humérus est un lieu d'élection pour l'ostéosarcome. Tantôt la tumeur occupe primitivement la moelle osseuse, tantôt elle prend naissance au niveau du périoste. Les ostéosarcomes de l'extrémité supérieure de l'humérus
l'humérus parfois très vasculaires et présentent alors tous les signes cliniques des anévrismes.
L'épaule est le siège d'une tuméfaction caractéristique en forme de gigot. A cette période de déformation considérable, le diagnostic s'impose, mais on peut au début de la maladie, hésiter entre un ostéosarcome et une tumeur blanche de l'épaule. ”

“ La tumeur n'est point douloureuse lorsqu'on la manie, et la peau qui la recouvre n'est point changée de couleur; le centre et la partie inférieure sont mous et donnent au toucher la sensation d'un liquide; en haut et de chaque côté, on sent le long de la base de la tumeur, une saillie osseuse qui se prolonge un peu sur les paroisLa vue n'est point affaiblie, et le malade n'a jamais éprouvé qu'une légère douleur à gauche près de la base de la tumeur. ”

“ Aujourd’hui, la tumeur a le volume d’un gros poing d’adulte; il s’écoule un liquide puriforme par l’ancienne ouverture intra-buccale agrandie.
Opéree, 5 mai 1894. Résection de toute la moitié du maxillaire.
Examen macroscopique. — La tumeur représente une vaste coque osseuse; les deux tables de l’os, écartées de six à sept centimètres, circonscrivent une vaste loge de laquelle émerge une masse d’aspect sarcomateux, blanchâtre et bourgeonnante. En avant, se voient encore les deux petites molaires et la canine. ”

“ « La discussion porte seulement sur la tumeur osseuse « de malignité clinique moyenne pour laquelle jusqu’à « présent on amputait toujours ou presque. A cette « conduite doivent être préférées aujourd’hui les inter-« ventions conservatrices. L’opération radicaie est « une grave mutilation ; souvent elle est.refusée par « les malades ; enfin, les résultats éloignés ne corres-« pondent pas aux sacritîces faits. » .
OBSERVATIONS
OBSERVATION I. — Ostéosarcome de la partie moyenne de l'humérus. Résection presque totale de la diaphyse. Bon rcsultat un an après (Gangolphe, Soc. chir., Lyon, 1904) . ”

“ La moelle osseuse est envahie par les cellules
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cancéreuses qui y prolifèrent, pour reproduire, dans le plus grand nombre de cas, la forme anatomique de la tumeur primitive qui les a engendrées. En effet, d’après l’assertion de Cornil et les nombreuses observations que nous avons lues, la direction du processus du cancer secondaire de la colonne vertébrale paraît être déterminée par la nature de la tumeur primitive ; il est vrai que la mort vient arrêter,le plus souvent,ce processus dans son évolution, et l’empêcher de parcourir toutes ses périodes. ”

“ Tumeur extra-crànienne. La tumeur vient sous la peau, elle bombe à travers la brêche osseuse. Aux symptômes précédemment cités viennent s’ajouter des signes physiques d’une grande importance. La tumeur que l’on devinait, on la voit, on la sent dans les doigts, on rausculte.
La néoplasie se présente avec un contour assez régulier, de couleur bleu foncé, avec une circulation veineuse très développée, qui lui donne souvent un aspect bosselé.
Elle présente en outre deux sortes de battements, les uns isochrones aux mouvements du cceur, les
autres isoehrones aux temps de la respiration. ”

“ II est bien difficile, en fabsence de signes cliniques et anatomiques certains permettant d établir une échelle de malignité des tumeurs osseuses, de poser des indications fermes.
i° Tumeurs encapsulées. — Lorsque la tumeur est entourée par une coque osseuse décelable clmique-ment ou par la radiographie, tout le monde est d ac-cord pour pratiquer la résection. ”

“ Trépanation avec la gouge et la curette pour agrandir l’orifice : on arrive ainsi sur une tumeur volumineuse sous-cranienne, en nappe, adhérente à la dure-mère. On en extrait quelques parcelles avec la curette. Pansement à la gaze; réunion des lambeaux cutanés.
Le 8 décembre, une ponction faite au niveau de l’ancienne tumeur donne issue à un liquide assez abondant, jaunâtre, que l’on croit être du liquide céphalo-rachidien.
Le 16 décembre, la régénération osseuse s’effectue ; on sent des bourrelets durs au pourtour de l’orifice de trépanation. ”

“ Cette portion de la tumeur, de consistance assez molle, de coloration grisâtre, a le volume d'une grosse noix. Elle remplit complètement la
loge osseuse qui s'est agrandie pour la recevoir : le diamètre transversal de la selle turcique est en effet de 40 millimètres.
L'examen détaillé de la face inférieure du cerveau, indispensable pour préciser les relations de la tumeur avec les différentes parties de l'encéphale, ne fut pas sans causer quelque surprise. Il était à supposer, en effet, que le pédicule de la tumeur était constitué par la tige pituitaire considérablement hypertrophiée. ”

“ « Onenlève ensuite la partie saillante de la tumeur. Ge tissu friable dans son ensemble présente une quantité de pointes osseuses et de petites esquilles. »
La palpation fournit donc des signes très impor-tants : elle permet de reconnaître la brèche osseuse, son pourtour, elle fait sentir la vaseularisation intense de la néoplasie, elle démontre rexistence d’une tumeur intra-crànienne, par rinfiltration du diploé, par la crépitation parcbeminée.
L’auscultation fait entendre quelquefois un souffle continu à renforcement systolique, mais il est loin d’être constant. ”

“ Les lambeaux obtenus ont été disséqués en haut et en bas, section osseuse suivant la méthode habituelle. Le droit externe a été détaché de la sclérotique. On a alors découvert une tumeur reçouverte par la gaine extérieure du nerf, qui présentait par endroits des distensions kys-tiques d’où s’est écoulé à la ponction un liquide séro-sang-uinolent. La tumeur a été détachée d’abord du g-lobe oculaire, puis du trou optique; hémorrag'ie assez abon-dante qui fut arrêtée par tamponnement, Le muscle a été suturé, l'os remis en place, la plaie cutanée fermée sans drainage ”

“ C'est une artère qui saigne et fait une hémorragie interne peut-être grave. La tumeur doit être fendue et le vaisseau qui saigné lié. Que le siège soit la fémorale, la mésentérique,: la méningée moyenne, peu importe; il vous faut agir ainsi.:,
d. Cas où l'hématome banal, est solidifié,
Il vaut mieux extirper un hématome devenu solide. Il est excessivement rare que la dégénérescence se fasse en tumeur maligne, bien que le cancer soit à tort ou à raison souvent attribué à un choc. Le plus souvent, il s'agit d'une-dégénérescènce fibreuse, ou calcaire, ou osseuse. ”