Lucien Léard

“ Par la palpation*, on se rend compte que les téguments n’adhèrent pas aux plans profonds, sauf au niveau des deux cicatrices et que la tumeur qui fait corps avec l’os, semble avoir son centre un peu en avant du corps du maxillaire, avec un prolongement en arrière et en haut.
Si on fait la malade ouvrir la bouche, on reconnaît à la vue et encore mieux au toucher que le corps du maxillaire inférieur dans sa moitié gauche est volumineux, depuis la première molaire jusqu’à la branche montante elle-même épaissie. ”

“ Il propose après eux le curetage soigneux de la tumeur avec f extraction partielle ou totale des parois osseuses. Il ne faut faire la résection que si l’os est complètement détruit, la tumeur très volumineuse, bref, si elle est absolument nécessaire.
Ce procédé du curetage soigneux a l’avantage d’éviter de défigurer le patient. S’il faut toucher à l’intégrité du maxillaire, on épargne tout ce qu’il est possible de laisser intact, et pour l’usage, comme le fait remarquer Wiemann avec justesse, cela vaut mieux encore que-la meilleure et la plus finie des prothèses. ”

“ Ils nous paraissent être le centre de formation de la matière colloïde. Il faut donc considérer ces petits noyaux comme des restes de la chromatine des noyaux cellulaires. On trouve en effet, çà et la de grosses cellules hyalines dans lesquelles on peut deviner ces noyaux représentés par une ombre ronde et fortement colorée. A côté de lui, dans l’intérieur du corps de la cellule, on peut voir plusieurs nucléoles de chromatine colorés d’une façon intense. Très souvent le noyau est tout à la périphérie de la cellule, le reste ayant subi la dégénérescence colloïde. ”

“ L’épithélium malpighien, au sein même du néoplasme, montre une tendance marquée à prendre la disposition en revêtement sur un tissu conjonctif qui se hérisse de saillies papilhformes. Les amas malpighiens sont en proportion moindre que les amas épithéliaux à type adamantin.
Cet épithélium malpighien subit en certains endroits la transformation métatypique. Les cellules se désunissent, s'infiltrent dans les espaces conjonctifs voisins ; l’épithélioma métatypique ou carcinome est ainsi constitué. ”

“ Au microscope, on reconnaît avoir affaire à une néoformation à caractère épithélial, d’aspect carcinomateux. La tumeur est constituée par un stroma fibreux plus ou moins serré suivant les endroits et au sein duquel se voient de nombreux amas cellulaires. Le richesse du néoplasme en vaisseaux sanguins est médiocre. La paroi de ces vaisseaux a d’ailleurs subi çà et là la dégénérescence hyaline.
Le stroma est constitué de tissu filamenteux au sein duquel on peut voir çà et là des amas de cellules rondes se colorant fortement. ”

“ On pratiqua la résection de la moitié droite du maxillaire inferieur.
Sur le maxillaire extirpé, la tumeur apparaît comme une boursoufflure rugueuse de l’os. Sur une coupe il est réduit à une coque d’une minceur extrême, couche n’existant qu’à l’état de fragments.
Les deux incisives ont été enlevées et sont remplacées par une cavité. A la place de la première molaire on voit une petite élévation mamelonnée.
La partie antérieure de la tumeur est constituée par un kyste. Le néoplasme présente une structure molle et un aspect gris de verre. Au centre on voit de nombreuses plaques calcaires. ”

“ Les cellules qui constituent la pulpe de l’organe adamantin revêtent deux types un peu différents : le premier rappelle les corpuscules osseux; le second les cellules muqueuses proprement dites. Dans le type corpusculaire, chaque cellule nous apparaît formée d’un noyaux volumineux, entourée d’un protoplasma qui s’étire en prolongements latéraux nombreux, anastomosés avec ceux des cellules voisines et offrant la plus grande ressemblance avec le corpuscule osseux. ”

“ C’est là presque une transition pour nous conduire à la théorie de la prolifération des débris paradentaires de Malassez.
Ces débris paradentaires sont, en effet, des productions épithéliales de dentition arrêtées dans leur développement et plus ou moins atrophiées. Elles peuvent se réveiller après un sommeil plus ou moins long, sous l’influence de causes pathologiques irritantes. Elles reprennent alors leur évolution interrompue et dans ces conditions anormales n’arriveront à produire que des oeuvres désordonnées et inachevées. ”

“ Au sein du follicule, la différenciation des cellules va donner naissance à l’émail et à la dentine de la dent. Les cellules superficielles de la papille deviennent fusiformes, se disposent en une sorte d’épithélium et
forment la couche des odontoblastes ou membrane de l’ivoire. ”

“ Il n’y a pas de symptôme pathognomonique. Les troubles dans l’évolution des dents sont déjà un signe important, mais lorsqu’il s’agit de la dent de sagesse, l’indication est insuffisante en raison de l’irrégularité habituelle de son développement. La chute des dents se voit dans toutes les tumeurs qui intéressent l’os. Nové-Josserand et Bérard signalent le siège fréquent au niveau de l’angle du maxillaire, mais les exceptions ne sont pas rares. Wiemann donne
comme signe plus certain l’existence de la fluctuation. ”

“ L’engorgement ganglionnaire est exceptionnel et en tous cas tardif. Pendant l’intervention même, l’aspect macroscopique peut induire en erreur. Pourtant, le tissu de l’épithélioma adamantin quoique mou est moins friable que celui du sarcome. Ce dernier a, du reste, une tendance plus grande à l’infiltration. Il n'est pas aussi nettement limité d’une coque osseuse que la tumeur adamantine.
S’il s’agit d’un épithélioma adamantin, nous trouverons souvent au sein du néoplasme une dent plus ou moins bien formée (Nové-Josserand et Bérard) . Il faudra, du reste, la rechercher. ”

“ L’âge est un troisième facteur à considérer. Plus on avance en âge, plus la tendance au néoplasme augmente.
Or, la tumeur adamantine peut se voir à tous les âges. Le cas décrit par Allgayer concerne un enfant de 4 ans. Le cas inédit recueilli dans la clinique de M. le professeur Poncet se rapporte à un homme de 60 ans. Mais de 8 à 24 ans la proportion est la plus forte. Cette prédominance marquée pendant la jeunesse
et l’âge adulte n’a rien de surprenant. ”

“ Les amas cellulaires sont nettement différenciés. A l’oeil nu, sur les préparations on peut déjà reconnaître que leur périphérie est colorée plus fortement que les parties centrales. Il est aisé, en effet, de se rendre compte que les cellules des assises périphériques ont un noyau coloré d’une façon beaucoup plus intense. Plus on approche du centre, plus le noyau est faiblement coloré et plus les cellules prennent l’apparence de l’épithélium aplati de la peau ordinaire. Elles se stratifient même en couches concentriques. Souvent même les cellules des parties internes ont perdu leur structure. ”

“ Parmi les dents, la canine et la première molaire sont conservées. La dent de sagesse est encore complètement recouverte d’une peau parcheminée, épaisse. Elle n’était pas implantée dans le maxillaire d’une façon verticale, mais d’une façon horizontale, de telle sorte que sa racine est dirigée en dehors et que sa couronne regarde directement en dedans. ”

“ La tumeur elle-même est dure et donne une sensation osseuse. Elle peut présenter quelques lobulations mais la gencive est lisse.
A un certain degré, survient de la crépitation parcheminée. Celle-ci n’est pas pathognomonique d’un kyste. La tumeur se développe à l’intérieur de l’os, elle en écarte les parois et les distend parfois à l’extrême. La tumeur est de la sorte enveloppée d’une véritable coque osseuse. ”

“ Si des fistules et des abcès se produisent de bonne heure, on peut hésiter avec l’ostéo-périostite du maxillaire (Bérard et Nové-Josserand) . Mais l’exploration des fistules au stylet, au lieu de conduire sur un os dénudé, conduit dans une cavité environnée de tissu mou.
Le diagnostic est à faire encore avec la forme néoplasique de l’actinomycose (Poncet) . En l’absence des fistules laissant écouler un liquide purulent avec les
grains jaunes caractéristiques, il sera parfois difficile de se prononcer. ”

“ Aujourd’hui, la tumeur a le volume d’un gros poing d’adulte; il s’écoule un liquide puriforme par l’ancienne ouverture intra-buccale agrandie.
Opéree, 5 mai 1894. Résection de toute la moitié du maxillaire.
Examen macroscopique. — La tumeur représente une vaste coque osseuse; les deux tables de l’os, écartées de six à sept centimètres, circonscrivent une vaste loge de laquelle émerge une masse d’aspect sarcomateux, blanchâtre et bourgeonnante. En avant, se voient encore les deux petites molaires et la canine. ”

“ Le contenu de ces kystes, est un liquide clair ou hématique.
Pas de ganglions indurés.
Pas d’anesthésie du nerf dentaire inférieur.
Les troubles fonctionnels arrivent seulement à une période avancée. Le patient ne peut fermer la bouche par suite du volume de la tumeur et. de la gêne du masséter.
Il arrive du reste qu’il se forme des abcès à l’intérieur de la tumeur. Ces abcès s’ouvrent à l’aide de fistules soit à l’intérieur de la bouche soit à l’extérieur. L’exploration au stylet par ces fistules conduit dans des tissus mous, on ne sent pas de contact osseux. ”

“ Il y a dans cette tumeur une tendance très accentuée à un développement plus élevé que la précédente. Cette tendance se manifeste par un aspect très élégant des préparations. Les cellules prennent un aspect élancé, elles sont grêles, avec un noyau allonge et un corps cellulaire pâle. Cette tendance se retrouve même dans les cônes épithéliaux relativement jeunes et peu volumineux. On voyait aussi des boyaux avec des cellules cylindriques de bordure d’un côté et des cellules cubiques de l’autre. ”

“ L’exploration de la cavité ne permit pas de retrouver de dent, normale ou non, implantée dans les parois : pour arriver dans cette recherche à un résultat satisfaisant (résultat aléatoire d’ailleurs, puisqu’on pouvait avoir affaire à un odontome embryonnaire développé aux dépens des éléments de la dent absente) , il aurait fallu causer des délabrements qui eussent compromis la solidité du maxillaire. On se borna donc, après un curetage soigneux, à combler la cavité avec de la gaze iodoformée, destinée en même temps au drainage. ”

“ Femme bien constituée, mais un peu pâle. Le maxillaire inférieur tuméfié forme sous la joue une tumeur de la grosseur du poing!.
La déformation de la figure atteint un degré assez marqué.
La tumeur est lisse, de consistance dure, ne montre de fluctuation nulle part et n’est pas douloureuse à la pression.
La tumeur s’étend en avant jusqu’à trois centimètres de l’épine du menton ; en arrière jusqu’à l’angle de la mâchoire.
La peau n’est pas altérée au-dessus de la tumeur. Opération le 31 juillet. Incision sur la face inférieure de la tumeur, correspondant à l’ancien bord du maxillaire. ”

“ Le plus souvent la tumeur débute après plusieurs mois de douleurs dentaires, indices d’ostëo-périostite ou d’une mauvaise dentition (Bérard etNové-Josserand, Krüse, Wiemann, cas personnel) . Parfois, cependant, la tumeur se développe sans aucun phénomène prémonitoire, mais alors c’est au moment du développement de la dent de sagesse. 11 est très rare qu’on ne puisse déceler une cause irritative.
A une certaine période, presque toujours quatre ou cinq mois après l’avulsion d’une dent, le patient s’aperçoit d’une tuméfaction à l’intérieur de la bouche pouvant atteindre le volume d’une noisette. ”

“ Cette double tendance que présente le même amas épithélial à évoluer simultanément vers deux types distincts est la caractéristique du désordre évolutif qui marque toute prolifération néoplasique.
Quant aux kystes que présentent ces tumeurs pleines ils résultent évidemment de la dégénérescence colloïde des masses adamantines étoilées. Ils sont en somme un résultat de révolution physiologique de ces cellules.
On voit dans les observations de Krüse la tendance kystique s’accentuer précisément dans les tumeurs où les débris paradentaires présentent la différenciation la plus nette. ”

“ A côté de ces amas cellulaires à cellules polygonales, on
en voit d’autres dont les cellules intérieures sont étoilées avec de longs prolongements qui s’arborisent et s’anastomosent. Ces cellules étoilées ont un aspect élégant et un noyau petit et bien coloré. Cet aspect se reconnaît surtout sur les préparations fraîches, non colorées montées à la glycérine.
Le plus souvent ces cellules étoilées siègent au centre des îlots cellulaires, où leurs prolongements forment un vaste réseau dont les mailles sont remplies d’une masse finement granuleuse. ”

“ La malade est une personne forte et bien portante. Toute la moitié droite du visage à partir de l’arcade zygomatique est occupée par une énorme tumeur. Cette tumeui s étend depuis le bord antérieur de l’apophyse mas-toïde et de la région auriculaire jusqu’à la commissure labiale et 1 aile du nez et depuis l’arcade zygomatique et le bord inférieur de 1 orbite jusqu à deux travers de doigt au-dessous du bord inférieur du maxillaire inferieur. La bouche est fortement déviée vers la gauche, pas de paralysie faciale. ”

“ Après notre famille, notre pensée ira vers les amis sincères et dévoués, qui surent malgré l’éloignement, conserver leur fidélité et nous ont donné tant de preuves d’affection. Ils voudront bien se reconnaître dans ces lignes et accepter avec cet humble hommage Vexpression de toute notre reconnaissance. ”