Gabriel Gensollen

“ En regard, nous pourrions opposer des cas d’actinomy-cose chez des gens qui ne sont plus jeunes. Un malade dont Léon Thévenot donne l’observation comme typë d’actinomycose cervico faciale de forme couranle (î, 8, 1°) a 53 ans. ”

“ IV. — II faut reconnaître d'ailleurs que le cancerbuccal évolue plus souvent sous dautres formes cliniques (foime ulcéreuse locale, forme à envahissement osseux, forme perforante jugale, etc.) , II est possible que des conditions inflammatoires surajoulées au néoplasme et trouvant leur origine dans le milieu septique buccal, — comme aussi qu’une évolulion rapide du cancer vers la nécrose cellu-laire parlielle, avec points de ramollissement, expliquent la forme clinique que nous décrivons.
V. — Le diagnostic de semblables cas est très ditficile de par les seules ressources de la clinique. ”

“ Ce diagnostic que ne peut assurer avec certitude la réaction de Wassérmann, c’est au médicament que nous en demanderons la confirmation, suivant le vieil adage :
Naturam morborum curationes ostendunt. Cette pierre de touche, nous ne la chercherons pas, comme il est clas-sique, dans l’iodure de potassium : ses effets sont lents, et laissent ^uspendu le diagnostic avec l’actinomycose ; enfin et surtout, s’il s’agit de cancer, les résultats sont désastreux. — Nôus n’emploieions pas non plus le mercure qui ajouterait à la stomatite signalée chez nos malades son action irritative. ”

“ Le cancer aigu à type d’actinomycose cervico-faciale n’enest qu’une des formes, mais si typique qu’elle né se confoiidra pas avec les autres formes classiques du cancer buccal ayant la même origine, ' et évoluant d’une façon toute différente. ”

“ Nous n’insisterons pas d’avantage sur lescancers de la joue avec perforation de celte dernière, et autres formes ulcéreuses qui présentent un aspect tout autre que le cancer aigu à type d’actinomycose cervico-faciale. ”

“ Les cellules géantes doivent être'considérées non pas comme un processus de défense de l’organisme contre le cancer lui-même, mais simplement comme une réaction. macrophagique du tissu conjonctif, qui absorbe et détruit les parties molles du néoplasme (débris de globes cornés par exemple) . (II, 10, p. 275) .
S’il fut un temps, en effet, classique de faire de la cellule géante l’apanage de la tuberculose, ce temps n’estplus. Nos maîtres, J. Nicolas et M. Favre l’ontàmaintes reprises retrouvée dans la syphilis. ”

“ En l’absence, loutefois, d’autre affection intercur-rente, une atleinte sérieuse de l’état général nous parait aller plutôt contre le diagnostic d’actinomycose cervico-faciale.
Ajoutons une autre probabilité eh faveur du cancer : le seaes masculin ; les hommes sont atteint de prëférence par le cancer buccal, et en particulier par le cancer de la joue : sur 28 cas de Morestin, il n’y avait que 4 femmes. ”

“ Les âdénites sont exceptionnelles lorsqu’il ne s’est pas fait secondaire-ment d’infection pyôgène des foyers parasitaires. C’est surtout cettesep-ticémie secondaire qui altère l’état général, plus que la résorption des toxines myco^iques.
Quand le cancer ulcèré la peau, il empiète de plus en plus sur les téguments eocore sains. Les ulcérations ont des rebords indurés. Elles ne se cicatrisent pas spontanément. ”

“ Nous n’avons trouvé dans la litlérature qu’une menlion expresse de cette forme de néoplasrhe qui mérite d’être individualisée par son allure clinique comme aussi en raison des ditficultés de diagnostic qu’elle fait naître : Nous proposons de la désigner sous le nom de cancer aigu à lype d'actinomycose cermco-faciale.
II. — L’aspect clinique, dans nos observations, est celui d’une inflammation plutôt que d’un néoplasme (indura-tion inflammatoire étendue, fislules, suppura'tion, douleur à la pression...) ”

“ Nous avons trouvé, dans ce tissu, des cellule^ géantes, éparses dans le tissu inflammatoire, sans production de cellules épithélioïdes concomitantes. Ces éléments rares, quoique très nets, -ne nous paraissent pas comporter avec certilude le diagnostic d’inflammation spécifique concomitante ou préexistante au cancer. Toutefois. nous signalons Vexistence de lésions vasculaires nettes, que nous avons retrouvéés sur plusieurs artêres de nos coupes. —Sur une de nos coupes au moins, le tissu interstitiel est exi.rèmement fibreux. ”

“ Prélèvement et envoi au laboratoire du fragment de la tumeür.
Le malade se trouve un peu mieux depuis le radium. Persistanre d’un peu de trismus avec de l’inflltration de fa joue; grosse ulcération diphtéroïde et creuse de la face interne de la joue, mais le malade a plus de facilités pouf la mastication et mange davantage ; il a bon appétit. ”

“ Ellè paraît avoir été accélérée par l’iodure. Le dia-gnostic avait paru si certain que l’iodure fut administré sans réserves à ce malade ; — comme ramélioration cli-nique n’avait pas été rapidement obtenue, on crut même que la dose d'iodure était insuffisante, on l’augmenta : tant on était persuadé être en face d’une actinomyse vëri-table Cet échec de l’iodure ne suffisait pas d’ailleurs, à lui seul, à infirmer le diagnostic, puisqu’il y a des formes sévères de l’actinomycose où l’iodure agit mal ou même n’agit pas dü tout (Poncet et Bérard, I, 4, 1°, p. 162) . ”

“ Actuellement, véritable bloc trés dur avec oedème ; à la pression de la fistule, on fait sourdre un peu de pus. A la face interne de lâ jque, dans le sillon, petite ulcération diphtéroïde, difficile à explorer en raison du trismus et de rinfiltration de la joue.
Malade souffrant beaucoup, s’alimente peu, dort mal du fait de ses souffrances et de la salivation extrêmement abondante, qui le gêne beaucoup, dit-il. ”

“ Par ailleurs, il faut reconnaître que le cancer aigu à type d’actiiiomycose cervico-faciale ne reâlise vraiment ce type qu’à un moment donné de son evolution. D une part en eflfet, il est bien certain que se présente tout autrement rihduration cahcéreuse du debut^ lorsque le processus commence à peine à envahir la joue. D àutrepart, apiès le àtade actinomycosique, lorsqu’il ne s agit plus seulement de points ramollis et de fistules,mais de yastes ulcérations, la question d’actinomycose ne se pose evidemment plus, et s’affirme le diagnostic véritable. ”

“ Mais comme il ressort de notre analyse succincte, les auteurs n’ont point fait mention expres^e du cancer de.la face interne de la joue.
C’est d’une façon encore plus générale qu’en 1903, Duplay et Cazin disent à propos du diagnostic des tumeurs « De toutes lës tuméfactions susceptibles de simulerlesturiieurs véritables ou néoplasmes, cellés qui se rencontrent le plus fréquemment, ét qui bien souvent donnent lieu à des hési-tations qu même à des erreurs de diagnostic, sorit celles qui Tésultent de rinflammation çhronxque soit simple, soit spécifique (tubercülose, syphüis, actinomycose) ». ”

“ Mais à la période de pseudo-actinomycose, le type cli-hique de cette dernière est partaitement réalisé, et le dia-gnostic, sans la ressource du laboratoire, presente les plus grandes difficultés.
Ce qui fràppe également dans cette évolution, c’est la rapidité de dévelôppe'ment de ces tumeuis : c’est en quelques semaines que chez nosmalades l’infiltration dure et douloureuse des téguments, les fîstules, le trismus ont âpparu. Et cette notion, à l’interrùgatoire des malades, oriente plutôt le clinicien du côté d’une affection aiguë que d’une affection néoplasique. ”

“ Tels sont les épithéliomas des conjonctives... Pour la cavité buccale... Dominici estime que l’épithélioma qui a envahi les muscles striés ne guérit que rarement ». (Oudin et Zimmern, VI, 16, p. 380)
Darier ira jusqu’à dire de l’épithélioma spino-cellulaire • « celui-là ne guérit pas par les rayons X ou le radium 2. Quand on le traite par ces agents il se produit une amélio-ration apparente durant deux ou trois semaines, 'puîs on s’aperçoit que la proliféralion du néoplasme est pîus active et semble avoir reçu un coup defouet». ”

“ Dahs les points où les prolongements.épithéliaux sont plongés dans ùn tissu inflammatoire, ils sont pénétrés, par les leucocytes que l’on retrouve parfois nombreux entre les cellules néoplasiques. On ne note pas, dans. cette seconde tumeur, les foyers néoplasiques aberrants, dè petite dimension, retrouvés dans Le cas précédent. Ce qui frappe surtout, c’est rinflammation du tissu qui sert de substratum au néoplasme ôt dont nous avons sômmairement décrit l’aspect : tissu tantôt fibreux. tàntôt en pleine voie de rema niement par des cellules lympho-plasmâtiques et par de très nombreux leucocytes. ”

“ Un fait particuiièrementintéressant nous a été conté par M. le Protesseur agrégé Léon Thévenot ; il se souvient, du temps où il était chef de clinique de Poncet. que ce dernier avait longtemps pris pour de ractinomycose un cas de cancer flstulisé du maxillaire supérieur ; mais ce n’est pas encore là tout à fait ce que nous avons en vue (bien que ça s’en rapproche beaucoup) . •
Nous a^vons poursuivi notre enquête auprès de divers chirurgiens qui nous ont redit la confusion possible de ganglions cancéreux suppurés avec raclinomycose. ”

“ Letrismus aussi bien « accompagne très souvent les lésions dont le point de départ est l’infection buccale : stomatites, amygdalites, parotidites ; il est presque constant ddns l’ostéomyélite des mâchoires, dans les acei-dents consécutils à l’éruption vicieuse de la dent de sagesse ; on l’a constaté dans des ostéites de la fosse tem-porale... » (Ombredanne, IV, 11, p. 115) ; ajoutons avec Rapp, dans « l’adéno-phlegmon du cou, la myosite rhu-matismale du masséter (rare) , la myosite syphilitique (bien plus fréquente) et les gommes du masséter, les kystes hydatiques, les tumeur de la région... » ”

“ En l’espèçe
leplastronque constilue le cancer est identique au plastron actinomycosique et comme apparence, etcomme cause de constriction des màchoires.
Ppncet el Bérard, dans leur réponse à Le Denlu, ont donné un tableau copiparatif que nous reproduisons ci-dessous ;
TABLEAU COMPARATIF DE PONCET ET BÉRARD (I, IV, 4°. p. 252)
ACTINOM Y COSE
CANCER
Les malades sont ordinairement des sujets jeunes. L’agent de la contagion lorsqu’on le retrouve est un végétal.
La plupart des cancéreux ont dépassé quarante ans. L’ètiologie de leur affection est des plus vagues. ”

“ Chez le second malade la thérapeutique iodurêe fut ra-pidement interrompue lorsque le résultat de l’examen histologique fut connu. Le malade a été soumis depuis à un traitement chirurgical et radiumthérapique : l’amélio-ration obtenue paraît n’avoir pas été aussi considérable que celle qu’on obtient parfois avec le radium dans certains néoplasmes (nous verrons tout à l’heure lesquels) . L’affec-tion paraît avoir été arrêtée dans sa marche, mais n’avoir
pas subi de régression. ”

“ L’inflltration du parasite dans les plans musculaires et conjonctifs -sknule une injection coagulante poussée dans ces tissus, qui prennent uneconsislancescléreuse,en plastron et deviennent rapidement inexteh-sibles (trismus)
Ces lésions ontun dévelop-pement nettemeut progressif, que leur marche soit aiguë ou lente.
Dans le cancer les oedèmes sont, ou d’origine infeçtieuse par l’inoculation secondaire d’agents microbiens,ou méca-niques, par corfipression, par thromboçe.
Le sarcome et répithéliooae s’étendenl rarement aussi loin que l’actinomycose par infll-tralion large de voisinage. ”

“ Dans le premier de nos cas, en même temps qüe l’envahis-sement de la région maxillaire, il y a surtout celui de la région carotidienne. Le malade, remaiquons-le bien, ne rapporte le début de son affection qu’à deux mois aupa-ravant ; déjà il présente ce large blindage de la région du cou; cette induration si rapide, si étendue, ri’évoque-t-elle pas les phlegmons ligneux de Reclus, dont Poncet et Bérard ont montré « l’identité frappante » avec les formes cervi-cales larges de l’actinomycose (I, 4, 1°, p. 116 et 158) ? ”

“ A un petit grossissemeut, la nature de ces formations épithéliales est très facilement reconnaissable à la production de globes cornés nombreux ; les uns de petites dimensions, les autres beaucoup plus volumineux. Le tissu qui sépare les bourgeôns néoplàsiques apparaît tantôt inflltré de cellules, tantôt au contraire plus riche en fibres, plus dense. ”

“ J. Nicolas et M. Favre ont étudié des manifes-talions pseudo-néoplasiques de la syphilis, mais simulant plutôt le sarcome (V, 4, 3") . — Le diagnostic n’est pas à aborder pour les syphilomes gommeux limilés ressem-blant plulôt à des néoplasies limitées comine les can-croïdes ou rulcus rodens, — mais nous avons en vue ccs tormes à foyers multiples,ou mieux encore ces syphilomes infillrés et ramollis par endroils. Ici encore la lésion est
plus superficielle ”

“ Mais pas ptus dans le cas de Le Dentu que dans les nôtres, le microscope n’a montré de mycélium : l’examen histologique n’a pas porté seulement sur le pus des fislules où « le mycélium du champignon rayonné est détruit par d’autres agents infectieux (infeclion associée) » (1, 4, 4° p 259) . Mais dans les irois obscrvations que nous avons rapportées, les recherches ont encore été négalives en pleins tissus.
Cet hybridité du cançer et de ractinomycose serait donc
[texte manquant]
en Vespèce une hypothèse toute graluite ”

“ Si le mécanisme de la mort est connu dans ses grandes modalités, le jour n’est pas encore complètement fait sur l’intimité de réyolutiondernière oùcependaiit on entrevoit le jeu perpétuel, en biologie morbide, des associations et des antagonismes d’agents qui, s’alliant ou se heurlant, mènent au terme définitif. ”

“ Oet Iiomma (un vieillard de 73 ans) pTtait au côté droitde la face une tumeùr déjà volumineuse, faisant corps avec le maxillaire infé-rieur dans presque toute son étendue et recouverte de téguments dont l’aspect mérite une description détaillée. D’un rouge violacé, ils étaient parsemés d'orifices au nombre de quatre, d’où s’échappait
un pus assez franchement phlegmoneux. ”