Léon Beudon

“ Les paupières, dont l’épaisseur égale 3 millimètres environ, au niveau du bord libre et va en augmentant au fur et à mesure qu’on se rapproche du bord orbitaire, présentent dans leur structure six couches essentielles qui sont, en allant d’avant en arrière : 1° la peau ; 2° une épaisse couche de tissu cellulaire lâche ; 3° le muscle orbiculaire des paupières situé au milieu de cette couche ”

“ L’aspect de l’orbite droit est vraiment frappant. L’oeil est comme disséqué et rejeté à la partie supero-externe de rorbite. Au-dessous et en dedans de lui se voit une vaste cavité creusée par un processus ulcératif ; celui-ci a com-plètement détruit les paupières, épargnant seulement une petite partie au niveau de l’angle externe. ”

“ En arrière de cette crête, la face externe est excavée et concourt, avec l’os lacrymal, à la formation de la fosse du sac lacrymal. En avant de la crête, on note un sillon vas-culaire qui entoure plus ou moins complètement la pièce osseuse répondant à la crête. On rencontre presque constamment à la partie inférieure de la face externe de l’apophyse montante un trou vasculaire assez gros, orifice d’un canal qui va s’ouvrir dans le sinus maxillaire, ou le méat inférieur. ”

“ Ges rapports ne sont pas immédiats mais se font par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire lâche dans lequel passe, entre la poulie du muscle grand
oblique et le fond du sac, un paquet vasculo-nerveux important comprenant la racine inférieüre de la veine ophtalmique, l’artère nasale et le nerf nasal externe. ”

“ Les cellules ethmoïdales sont limitées, en dedans, par la cavité nasale, dont elles forment la paroi externe, en dehors, par l’orbite dont elles constituent la paroi interne, en haut, par l’os frontal, en avant, et les petites ailes du sphénoïde en arrière. Cependant, ces limites ne sont pas absolues; presque toujours, les cellules envahissent plus ou moins les os qui se réunis-sent aux masses latérales dè rethmoïde ; il existe, d’autre part, des cellules intermédiaires : les cellules fronto-ethmoïdales et sphéno-ethmoïdales. ”

“ Nous etudierons plus loin l’architecture de la gouttière lacrymale. Situé entre les deux chefs du ligament pal-pébral interne, séparé de la cavité orbitaire par une membrane fibreuse qui continue le septum orbitaire le sac peut être considéré comme une formation incluse dans les paupières. Sa forme est des plus variable : le plus souvent piriforme à grosse extrémité supé-rieure, quelquefois en sablier, la partie rétrécie sié-geant au niveau du ligament palpébral interne, il est plus rarement en forme d’entonnoir renversé. ”

“ A la partie interne de l’orbite, au niveau des cellules ethmoï-dales, se voit une perforation osseuse d’un centimètre environ de diamètre. Un tissu rouge foncé, lisse, se déchirant lorsqu’on veut en saisir un fragment avec une pince, fait hernie dans l’orbite. Ge tissu parait ètre la muqueuse du sinus ethmoïdal plus ou moins enflammée. II ne paraît pas s’agir de masses cancéreuses.
A la partie supérieure de l'orbite, le processus ulcératii est plaqué contre l’os, ferme et adhérent ; la paroi osseuse ne paraît pas être effondrée. ”

“ La peau de la région correspondant au sinus maxil-laire est oedématiée ; on perçoit un empâtement de la région
Le malade est opéré. On pratique Textirpation du cylin-drome, du polype nasal ; on fait un curettage du sinus maxil-laire envahi ; on constate la destruction de la lame criblée de l’ethmoïde.
Quelques mois après, il s’est produit une récidive au niveau du fond de la cavité opératoire. A ce moment, les sinus maxil-laire et frontal, les cellules ethmoïdales sont atteints : il s’agit d’un cancer pansinusique inopérable. ”

“ Peu à peu, le sinus se dilate ; on voit apparaître, à la racine du nez, une tuméfaction, la palpation y est douloureuse, déce-lant une peau intiltrée ; il peut y avoir perforation de la table externe du frontal ; parfois aussi, l’évolu-tion se fait vers la cavité cranienne, avec toutes ses conséquences. ”

“ Dans leur partie interne, la paupière supérieure a comme limite naturelle la tête du sourcil et le rebord osseux de l’orbite sous-jacent ; la paupière inférieure, l’extrémité supérieure du sillon palpébro-génien. La peau qui recouvre cette région est fine et glabre. Au niveau de la commissure interne, elle se trouve sou-levée par une saillie transversale due à la présence du tendon sous-jacent du muscle orbiculaire des pau-pières.
La partie du bord libre des paupières comprise dans notre région est appelée portion lacrymale ”

“ Les tarses des paupières sont deux lames fibro-élastiques, beaucoup plus denses et résistantes qui, du bord libre de chaque paupière se dirigent vers le septum orbitaire. Aux angles de l’oeil, elles se réunis-sent pour former les ligaments palpébraux interne et externe. Le ligament palpébral interne, tendon d’in-sertion du muscle orbiculaire, ne se fusionne pas avec les fibres du septum orbitaire ”

“ Quand l’épithéliome siège à la paupière inférieure ou à la joue, il envahit tardivement les voies lacrymales, qui sont atteintes en dernier lieu, alors que la propagation s’est déjà faite aux régions voisines. Cet envahissement est plus rare que dans les autres formes. La marche est lente et insidieuse et affecte la forme serpigineuse. L’inva-sion ganglionnaire est tardive ; quand elle se produit, elle est localisée aux régions pré-auriculaire et sous-maxillaire Le récidive se produit in situ. ”

“ La paupière supérieure est détruite, répithé-lioma a envahi la région sourcilière. L’angle interne a dis-paru et le néoplasme s’étend jusqu’à la racine du nez, envahis-sant la cavité orbitaire. ; le glôbe oculaire a été comme dissé-qué, individualisé en quelque sorte au milieu de l’orbite et ne présente aucun mouvement. La cornée présente un ulcère infectieux dû à l’inocclusion des paupières.
Le malade demandant l’ablation de son moignon oculaire, M. le Professeur Rollet procède à l’exentération de l’orbite. ”

“ Le simts maxillaire est, lui aussi, en rapport, par la partie interne de sa face supérieure, avec les cel-lules ethmoïdales et les parties molles de l’angle interne. Quand le prolongement sinusique de l’apo-physe montante existe, il vient s’interposer entre les cellules ethmoïdales antérieures et l’orbite ; les rap-ports et les facilités otfertes au néoplasme pour se frayer une voie vcrs le sinus maxillaire sont encore plus marqués. Ici encore, les signes sont peu nets au début ; puis l’épithélioma peut détruire la face externe de l’os et envahir la peau, ou sc propager aux fosses nasales. ”

“ Le squelette de l’angle interne de roeil est constitué : par l’extrémité
supérieure de l’os propre du nez, l’apophyse mon-tante du maxillaire supérieur qui contribue à former la gouttière lacrymo-nasale, par l’ethmoïde, ces divers os formant la paroi interne de l’orbite ; la partie ethmoïdo-nasale de l’os frontal forme la partie supé-rieure de notre région, la partie inférieure étant for-mée par le maxillaire supérieur. ”

“ L’épithélioma peut également ulcérer le derme sous-jacent; la lésion revêt alors l’aspect d’un ulcère à fond irrégulier, secrétant une petite quantité de liquide visqueux, à bord irrégulier et induré ; on a alors affaire à l’épithélioma atrophique.
Développée au niveau de l’angle interne, cette forme tend à s’étendre surtout vers le nez. Des phéno-mènes douloureux surviennent, quand elle a atteint une grande surface. L’envahissement ganglionnaire est très rare; il n’y a jamais de généralisation viscé-rale ; par contre, l’acte opératoire est rapidement suivi de récidive in situ. ”

“ L’ulcération a tendance à croître non en haut mais plutôt en dedans,. vers la bulle ethmoïdale. La partie de la face interne de l’orbite, située au-dessus du tendon de l’orbicu-laire est en effet recouverte par des bourgeons. ”

“ Arrivé au niveau de la commissure interne, le septum orbitaire, membrane fibreuse, s’in-sérant au rebord osseux de Forbite, d’une part, et s’étendant dans les paupières, sous les trois plans IDrécédemment décrits, se sépare du ligament pal-pébral interne pour se fixer sur la crête de l’unguis, isolant ainsi de la cavité orbitaire, proprement dite, le muscle de Horner, les canalicules lacrymaux et le sac lacrymal. ”

“ Chaque sinus revêt la forme d’une pyramide triangulaire présentant une paroi anté-rieure ou cutanée, une paroi postérieure ou céré-brale, une paroi inférieure ou orbito-nasale avec un orifice de communication avec les fosses nasales, la base étant formée par la cloison qui sépare les deux sinus. ”

“ Le malade éprouve une certaine gêne à respirer du
côté de la fosse nasale obstriïée ; il est pris d’un véri-tablê enchifrènement ; la narine laisse échapper par instant une matière purulente teintée de sang. La céphalalgiê est habituelle.' Le nez est déformé, gom flé-du côté correspondant à l’invasion de la tumeur. L’exanien au spéculum de la cavité nasale fait recon-naître d’une façon certaine rexis.tence du néoplasme ”

“ On essaye d’enlever la tumeur lacrymale. On circonscrit la fistule par deux incisions et on tente rextirpation ; mais on se rend bien vite compte que la tumeur a érodé l’unguis et pénétré dans la bulle ethmoï-dale et' on sen’t à plusieurs reprises des séquestres détachés des parois osseuses de l’orbite. De plus, la tümeur suit éga-lement le long de la paroi interne de Torbite vers le sommet de celui-ci. fîn haut, le plancher du sinus frontal paraît res-Ipecté. ”

“ II constitue, pour ces diverses cavités, un véri table carrefour ; vers ce point, nous voyons converger le sinus frontal, le prolongement supérieur du sinus maxillaire (apophyse montante) , les cellules ethmoï-dales ; le canal nasal y prend son origine supérieure.
Cet angle interne, limité en dedans par une mem-brane fibreuse, dépendance du septum orbitaire et du tarse des paupières qui Fisole de la cavité orbitaire, en avant, par la peau, renferme les voies lacrymales proprement dites. ”

“ Si, le plus souvent, l’observateur peiit facilement juger l’étendue de la tumeur, il est des cas où une ulcération de dimensions relativement restreintes cache dans la profondeur des lésions considérables. G’est ainsi que Valude cite l’observation d’un malade qui présentait une ulcération de 2 centimètres de dia-mètre, située au niveau de l’angle interne de l’oeil et dônt une des fosses nasales était comblée par un prolongement épithéliomateux. C’est cette forme que Valude proposait d’appeler térébrante. ”

“ On nervoit pas de bourgeonnement à l’intérieur des fosses nasales.
.11 existe en outre une ulcération sous-palpébrale, une uleé-ration croûteuse en encoche de là narine gauche. Gette der-nière n’est pas en relation avec une coulée néoplasique le long du canal nasal. Le sac lacrymal paraît normal.
La transillumiqation des sinus frontaux montre une clarté égale des deux côtés.
Le malade a été soumis à des séances de radiothérapie. L’amélioration est assez discutable. L’ulcèration paraît avoir progressé du côté de la face' interne de 1 orbite. ”

“ Le groupe de cellules de la gouttière de runciforme atîecte avec le sac lacrypial des rapports très impor-tants ; ces cellules l’encadrent, en haut, en dedans et en arrière, et lorsqu’elles sont bien développées, leur paroi orbitaire forme la gouttière lacrymale. ”

“ Mais souvent, il ne se borne pas à envahir les parties molles ; compris entre l’orbite et l’oeil err dehors, les voies lacrÿmales et les- fosses nasales en dedans,-la boîte cranienne, les sinus frontaux, les cellules ethmoï-dales en:haut, le sinua maxillaire en bas, l’épithé-. * liome^de?'Langler interne'est bien placé pour envahir ces cavités osseuses. Les parois qui les limitent du côté orbitaire sont excessivement minces et fragiles, facilèment effondrées par les processus pathologiques-. ”

“ Le diagnostic #de cet envahissement sinusique peut être soupçonné assez précocement, en pratiquant un examen soigneux de l’ulcération. On explore prudem-ment avec un stylet mousse le fond de la plaie : on peut ainsi sentir de petits séquestres provenant de la paroi osseuse détruite ; on peut tomber dans une cavité anfractueuse à fond bourgeonnant. Valude a hien montré qu’un épithélioma présentant un déve-loppement superficiel peu accentué pouvait être extrêmement étendu en profondeur. La transillumi-naüon des sinus maxillaires et frontaux peut aussi i'endre des services. ”

“ Ce labyrinthe éthmoïdal, par sa situation dans le massif osseux de la face, en rapport immédiat avec les cavités du sinus frontal en haut, du sinus maxiïlaire en bas, du sinus sphénoïdal en arrière, mérité bien la dénomination de carrefour ethmoïdal (Zuckerkandl) .
Les parois des cellules sont.formées par du tissu osseux compact, d’une extrême minceur ; une pres-sion un peu brutale d’une sonde exploratrice suffit pour les effondrer, de même les processus néoplasi-ques pourront facilement pénétrer par effraction dans leur intérieur. ”

“ L’oeil gauche est normal.
La recherche des adénopathies permet de percevoir quel-ques ganglions dans la régiôn sous-maxillaire. On ne note pas la présence de ganglion pré-auriculaire.
Examen négatif par ailleurs. ”

“ Entre les deux ordres de cavité, siège une paroi généralement assez mince appartenant au maxillaire qui vient obturer en ce point ïes cellules situées à la partie inférieure des masses latérales de l’ethmoïde. Ce rapport permet la propagation du processus néoplasique du sinus aux cellules ethmoïdales et vice versa,
Pour nous résumer, nous dirons que la réoion de l’angle interne de roeil présente avec les cavités sinu-siques péri-orbitaires des rapports importants et inti-mes. ”