Sac lacrymal

“ La pression du sac ne modifiait pas la tumeur. La sonde introduite butait contre une ferme résistance, qu’on la fit passer par le point lacrymal inférieur ou supérieur, à l’embouchure du sac lacrymal. L’examen de la conjonctive, des cornées et du nez ne révéla rien d’anormal, pas plus que l’examen de tous les autres organes du corps. Léger gonflement des ganglions de l'aisselle droite.
Le diagnostic hésitait entre une occlusion du sac lacrymal, rempli d’une masse muqueuse et une néoformation de ce sac.
La malade consentit à une opération. ”

“ Étant donné que le canal nasal est hermétiquement clos, le sac lacrymal se dilaterait sous l'influence de la contraction de l'orbiculaire et jouerait ainsi le rôle de piston qui attire les larmes par les points lacrymaux ; le sac lacrymal agit comme une pompe aspirante, dit Richet.
Je dois toutefois faire remarquer que M. Sappey, dont je partage la manière de voir, conteste absolument l'existence de la valvule, sans laquelle la théorie, si ingénieuse qu'elle soit, ne saurait subsister. ”

“ Petit nomme hernie du sac lacrymal. Quand le malade est couché, le sac lacrymal ne forme plus de pli, la liqueur s'écoule dans le nez, & la tumeur disparoît.
Une inflammation qui survient au grand angle de l'œil, à la peau & à la graisse qui couvre le muscle orbiculaire, est un ankilops qui, soit qu'il se resolve ou qu'il supure, n'endommage pas le sac lacrymal. ”

“ Traitement.
Rien que l'inflammation aiguë du sac soit rarement primitive, et qu'elle succède le plus souvent à un état chronique habituel, l'usage a prévalu de la décrire à part. Cette affection a reçu également les noms de dacryocyslite phlegmoneuse, phlegmon du sac lacrymal, tumeur lacrymale enflammée, dénominations qui, toutes, ont pour but de faire ressortir le caractère d'acuité de la maladie. ”

“ Voici comme nous l’expliquons : pour la question d’âge, nous ne sortons pas ici de l’évolution ordinaire de la tuberculose, quant aux préférences pour le sac lacrymal, on sait qu’une diathèse en puissance se révèle dans les parties de l’organisme qui offrent le moins de
résistance: souvent les traumatismes amènent cette infériorité d’un organe ou d’un membre et c’est tous les jours que le fait se constate pour les articulations. ”

“ Structure. — Le sac lacrymal présente une partie osseuse formée par l'os ungnis et la gouttière de l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur qui occupe le côté externe du sac ; la muqueuse du sac* lacrymal communique largement par le canal nasal avec la muqueuse des fosses nasales;, elle est recouverte d'un épithélium vibratile. ”

“ Les symptômes qui caractérisent cette affection sont ceux de l'inflammation suppurative du sac. Gomme les parois de celui-ci sont alors épaissies et souvent fongueuses, on rencontre de réelles difficultés pour poser le diagnostic. La présence de calculs devra donc être soupçonnée, lorsqu'avec un état de suppuration du sac on constatera une dureté considérable, quelquefois irrégulière, des parois; mais le cathétérisme seul permettra d'arriver au diagnostic exact de la maladie. Le stylet explorateur sera introduit soit par les conduits lacrymaux, soit à travers une fistule existante. ”

“ A l’examen de la malade on porte le diagnostic d’empyème chronique du sac lacrymal à canal fermé ; c’est en effet la tumeur lacrymale classique, fluctuante, à peine sensible à la pression, avec peau rosée, peu adhérente : le cathérisme est impos-sible. ”

“ C'est ainsi qu'on suppose que le séjour prolongé des larmes dans le sac lacrymal peut être cause d'inflammation. Tout ce qui peut exagérer la sécrétion lacrymale (pleurs, action du froid sur l'oeil) ou obstruer plus ou moins l'orifice inférieur du canal nasal (coryza) , deviendrait par cela même cause de dacryocystite.
Scarpa, ayant reconnu que la blépharo-conjonctivite et la tumeur lacrymale coexistaient souvent, fut conduit à admettre que l'inflammation du sac était sous la dépendance de la pénétration du pus conjonctival dans les voies lacrymales. ”

“ La tuberculose primitive d’un sac lacrymal sain est très rare, tandis que, une fois les larmes contaminées, le sac se trouve continuellement dans un bain de liquide infectant qui, forcément, tôt ou tard, fera sentir son influence néfaste. Ce n’est qu’avec une conjonctive et une pituitaire saines que l’on peut considérer les larmes comme un liquide dé naturé propice au lavage, voire même à l’asepsie du sac. ”

“ Il est probable que les variations physiologiques, auxquelles la sécrétion lacrymale est sujette, et le mode d'application des paupières, vers le grand
OBSTRUCTION ET OBLITERATION DU SAC LACRYMAL. 899
angle de l'oeil, sont pour beaucoup dans l'inconstance des symptômes que nous venons de signaler, à part les infections accidentelles auxquelles la muqueuse du sac lacrymal peut être exposée.
On ne possède qu'un petit nombre d'observations de corps etrangers des voies lacrymales. Presque toutes ont trait à des corps étrangers, situés près de l'embouchure inférieure du canal nasal. ”

“ La vérité est que ces fibres ont la même direction que ces canaux, et s'insèrent d'une part sur leur tunique fibreuse, d'autre part sur le sac lacrymal. Il faut observer que chaque point lacrymal est pourvu d'un petit anneau comme cartilagineux à son orifice, et que le conduit qui lui fait suite est beaucoup plus rapproché de la face muqueuse que de la face cutanée des paupières. ”

“ Quelques chirurgiens, attribuant à la présence même des larmes dans le sac lacrymal le développement de la tumeur lacrymale, ont tenté de s'opposer à leur passage en détruisant les points lacrymaux par le fer et le feu, l'excision et la cautérisation. Je ne pense pas que la pratique soit venue justifier cette singulière idée.
Les points lacrymaux restent toujours béants, ce qu'ils doivent à l'anneau fibro-cartilagineux qui les entoure. ”

“ En présence d'une blennorrhée du sac lacrymal, les érosions de la cornée peuvent se transformer en abcès et les plaies opératoires s'infecter facilement.
§ 120. TRAITEMENT. — Lorsque l'affection du nez existe encore, c'est surtout celle-là qu'il faut combattre, en lui opposant un traitement approprié, car elle est la source primitive du mal. Quant au sac lacrymal lui-même, il faut recommander au malade d'en exprimer très souvent le contenu dans l'angle interne de l'oeil. ”

“ Lorsque le sac lacrymal seul est oblitéré ou simplement rétréci, les larmes y arrivent, s'y accumulent, et il existe à l'angle interne de l'oeil une tumeur d'abord indolente, qui se vide facilement par la pression du doigt, soit par le canal nasal, soit par les conduits lacrymaux. ”

“ D'un autre côté si l'on admet que le canal nasal et le sac lacrymal sont atteints en même temps par la phlegmasic, on est nécessairement amené à se ranger à la théorie qui regarde l'inflammation comme la cause première de la dacryocystite. ”

“ En outre, les jeunes filles sont moins exposées aux traumatismes que les jeunes gens.
Aussi en général, c’est à la suite d’une inflammation persistante, d’une suppuration plus ou moins rebelle de la région que la muqueuse du sac lacrymal devient un lieu de minus resistentioe : c’est sur cette prédisposition fréquente aux dacryocystites congénitales que nous voulons insister, prédisposition qui ressort de la malformation chez de nombreux enfants du canal lacrymo-nasal, et de la constitution même du sac. ”

“ En exeminant la région du sac lacrymal, on verra dans l’angle interne de l’oeil se développer peu à peu une tumeur qui atteint parfois le volume d’une noisette. La peau conserve son aspect normal, elle glisse sur la tumeur, sauf lorsqu’il y a menace de fistule, alors seulement le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, les divers plans envahis, la peau amincie, rougie, et, à la coupe, la région du sac, est méconnaissable. ”

“ MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL 569
temps l'inflammation catarrhale du sac lacrymal disparaît. Cependant, cette terminaison heureuse est rare. La règle est que, sans l'intervention de l'art, il n'y a pas de guérison, et que la marche de l'affection est la suivante: la sécrétion, purulente au début, après un certain temps devient muqueuse et filante ; enfin, par suite de l'atrophie de la muqueuse, la sécrétion se tarit complètement. Alors le sac lacrymal distendu ne contient plus qu'un liquide clair, les larmes qui y sont accumulées. ”

“ Il existe des cas dans lesquels la pression ne parvient ni à faire refluer le contenu du sac par les points lacrymaux, ni à le faire écouler à travers le canal nasal : on dirait une cavité close remplie de liquide. Celte variété de tumeur lacrymale a reçu le nom de mucocèle, d'hydropisie du sac (Beer) , et même de varice du sac (Schmidt) . Les parois, fortement distendues, offrent parfois un aspect demi-transparent à reflets bleuâtres; il n'est pas rare, en ouvrant la poche, d'y rencontrer un liquide brunâtre contenant du sang altéré et même des paillettes de cholestérine. ”

“ La destruction du sac lacrymal est réservée pour les cas les plus graves dans lesquels l'intégrité des parties est tellement compromise, que l'on ne peut plus espérer de rétablir, même incomplètement, la liberté du canal nasal. ”

“ Tel est le mode d'évolution de l'affection qui nous occupe. Nous croyons interpréter rigoureusement les faits en disant qu'à part quelques cas exceptionnels, la pathogénie de la tumeur lacrymale se réduit à ce seul terme : l' inflammation et ses suites.
Physiologie pathologique. — Nous aurons à étudier le liquide contenu dans la cavité du sac, et les modifications successives éprouvées par les parois du canal lacrymo-nasal. A. Liquide contenu. — On sait qu'à l'état normal, la muqueuse du sac lacrymal sécrète une petite quantité de mucus filant et tout à fait transparent. ”

“ Inflammation du sac lacrymal s'accompagnant presque toujours d'inflammation du canal nasal.
Elle peut-être aiguë ou chronique.
L DACRYOCYSTITE CHRONIQUE. CAUSES : Rhinite, ulcérations de nature syphilitique ou tuberculeuse, ozène, carie dentaire, tumeurs diverses, corps étrangers, malformations, impetigo.
SYMPTÔMES : Larmoiement, sécrétion purulente, gonflement de la région.
TRAITEMENT : Le médecin spécialiste cherche à rétablir la perméabilité des voies lacrymales par le cathétérisme (V. c. m.) , des injections, etc.
Quelquefois il est nécessaire d'extirper le sac lacrymal. ”

“ Phlegmon lacrymal circonscrit. — C’est une tumeur lacrymale enflammée, un empyème chaud du sac lacrymal.
La tumeur lacrymale est visible à rextérieiir, mais en oütre la peau est rouge, tendue. On extirpe le sac 6ù il y a des adhérences en avant, en dehorc:. Dans ces cas l’extirpation du sac lacrymal peut se faire en tota-lité : sac lacrymal et canal nasal memhraneux. Le drainage est inutile et même nuisible et nous avons une réunion immédiate comme en témdignent nos opérations. ”

“ Actuellement le sac a la grosseur d’une noisette : tout reflux en haut ou en bas est impossible. Larmoiement léger : conjonctive enflammée. Incision cutanée de la poche qui donne du pus verdâtre. Au côté opposé catarrhe muqueux du sac avec très légère dilatation, très améliorée par incision et sondes. En juin, les accidents reprennent, la tumeur lacrymale a encore grossi : le sac s’étend jusqu’au niveau de la partie médiane de la paupière inférieure, mais la peau est très mobile au devant de lui, et n’adhère que sur un point très étroit correspondant à l’ancienne fistule. ”

“ En résumé, comme complication de l'extirpation du
sac lacrymal, l’épipliora ne peut être mis en jeu que pour des cas tout à tait extraordinaires où il n’y aura qu’à extirper une partie de la glande; les cicatrices disgracieuses n’existeront jamais si l'incision est faite suivant nos données et si F opération par trop retardée, une longue suppuration n’a pas provoqué de trop larges décollements de la peau ”

“ J'ai parlé, dans la deuxième section du chapitre III, de l'oblitération des points lacrymaux à la suite des brûlures, et j'ai indiqué dans la même section du chapitre V l'introduction dans ces mêmes points de cils détachés.
Lorsque les canaux qui se portent des points lacrymaux au sac lacrymal sont lésés, il s'agit de savoir jusqu'à quel point les paupières seront déformées, les canaux altérés par le travail de cicatrisation ou l'inflammation suppurative qui doivent survenir. ”

“ Observations et Dissertations sur les fistules lacrymales , simples et compliquées , où l'on déduit les différentes causes de la rétention des larmes , de l'hydropisie du sac lacrymal, et de l'altération que produit le passage de la chassie dans le réservoir des larmes ; enfin sur les fistules qui affectent les paupières , et sur les tumeurs du grand angle, qui ne sont pas formées par l'extension du sac lacrymal. Cette dissertation renferme des notions intéressantes sur le diagnostic des maladies des Voies lacrymales. ”

“ La muqueuse du sac lacrymal était granuleuse et n’offrit rien de caractéristique macroscopiquement. 11 faut remarquer la non-participation de la conjonctive malgré le voisinage immédiat du foyer tuberculeux.
Les préparations de la muqueuse lacrymale montrent au microscope des éléments tuberculeux typiques. Les cellules géantes sont ici particulièrement nombreuses et belles. Les couches superficielles de cellules montrent une désagrégation morbide rapide. ”

“ Sur la conjonctive de la paupière inférieure se trouvaient des masses isolées en forme de crêtes de coq, de couleur variant du gris au rouge jaunâtre. Au niveau du sac lacrymal existait un fort gonflement. Il était produit, ainsi qu’on le diagnostiqua plus tard et comme l’opération le prouva, par des masses de même nature que celles de la conjonctive. On trouvait de nombreux ganglions fortement gonflés au devant de l’oreille gauche et sous le maxillaire inférieur. A droite, conjonctive normale, pas de ganglions. ”