Tumeur lacrymale

“ Règle générale, toutes les fois qu'une tumeur lacrymale est enflammée, il ne faut pas pratiquer d'opération trop vite. Il faut combattre l'inflammation, car il sera toujours temps d'intervenir quand elle aura disparu ou quand la situation deviendra par trop grave. Si l'on se presse d'opérer le malade, on lui supprime les chances d'une guérison facile. Il faut pratiquer des injections avec la seringue d'Anel tous les jours et employer un traitement médical.
Demours est le premier qui ait remarqué que, dans la plupart des cas, le sac lacrymal ne se remplissait pas la nuit. ”

“ Il appartient à M. Béraud de vous renseigner complètement sur l'anatomie normale, sur l'anatomie pathologique, — je vous dirai pourtant quelques mots d'anatomie pathologique à propos d'étiologie, — et sur la symptomatologie de la tumeur lacrymale.
Je laisse à M. Coursserant le soin de s'acquitter envers vous et avec son habileté ordinaire du rôle qu'il s'est assigné lui-même.
Je vous parlerai, pour mon compte, de l'étiologie et du traitement de la tumeur lacrymale, après avoir dit quelques mots sur la définition du sujet. ”

“ Tumeur lacrymale infratendineuse dure, chondroïde, facilement mobilisable sur le plan profond, légèrement douloureuse. La tumeur n’adhère pas à la peau. La pression ne fait pas sourdre de pus. Lar-moiement, adénopathie préauriculaire sous-angulo-maxillaire et cervicale. Rien aux poumons. Extraction du sac, volumi-
neux, dur, plein, non adhérent, ressemblant à une tumeur plutôt qu’à un sac. ”

“ Symptômes. — La Tumeur lacrymale se développe d'ordinaire très-lentement ; pendant plusieurs mois, les Malades ont un peu de larmoiement, une sensation de gêne ët éprouvent des picotements au niveau de l'angle nasal de l'œil; puis, la conjonctive palpébrale devient un peu rouge ; puis, il se développe peu à peu, au niveau de l'angle nasal de l'œil, une légère élevure; d'abord peu apparente, mais qui grossit lentement et qui finit par former une petite tumeur de la grosseur d'un haricot : c'est la Tumeur lacrymale, formée par la distension du sac lacrymal. ”

“ A l’examen de la malade on porte le diagnostic d’empyème chronique du sac lacrymal à canal fermé ; c’est en effet la tumeur lacrymale classique, fluctuante, à peine sensible à la pression, avec peau rosée, peu adhérente : le cathérisme est impos-sible. ”

“ La trame (fibreuse, muqueuse, cartilagineuse, élastique ou même osseuse) de ces néoplasmes entoure et étouffe plus ou moins complètement l’élément épithéliomateux ou adénomateux, peut se substituer entièrement à lui, et la tumeur, mixte au début, n’est plus que de nature conjonctive, en tout cas le néoplasme s’accroît lentement, se comporte comme une tumeur bénigne; d’autres fois les masses épithéliales prolifèrent avec activité et impriment à la tumeur les caractères d’une production maligne. ”

“ Par leur mode de développement et leur structure, ces tumeurs rentrent dans le genre épithéliome : bien que la trame soit constituée par toutes les variétés du tissu conjonctif, muqueux, élastique, cartilagineux, osseux, la nature essentielle de la tumeur n’en reste pas moins épithéliale; cette curieuse substitution des tissus de la charpente n’est en quelque sorte qu’un accident de l’évolution, une suite d’étapes de la vie de la tumeur, malgré l’importance que le stroma pourra acquérir dans la marche ultérieure de la lésion. ”

“ Un étudiant en médecine, reconnaissant à la tumeur une nature squirrheuse, conseilla l'application de douze sangsues, de cataplasmes émollients, et l'usage des boissons délayantes. Une autre personne ne vit au contraire dans la maladie qu'une tumeur lacrymale , encore bien que la compression de la petite tumeur ne fît sortir aucun liquide par les points lacrymaux, qu'elle fût incompressible, et qu'il n'y eût pas d'épiphora. ”

“ La vue, assez bonne d'ailleurs, ne se trouble que lorsque le larmoiement augmente. — Si l'on ne soigne pas la Tumeur lacrymale, elle peut durer assez longtemps, sans autre incommodité qu'une grosseur disgracieuse, qu'il faut vider fréquemment, et un larmoiement habituel; mais il arrive presque toujours que cette tumeur s'enflamme, qu'elle devient douloureuse, rouge, plus volumineuse, et que la pression avec le doigt fait sortir des mucosités purulentes ; bientôt la tumeur suppure et s'ouvre comme un abcès ordinaire, donnant issue à de la matière purulente ”

“ Quelques chirurgiens, attribuant à la présence même des larmes dans le sac lacrymal le développement de la tumeur lacrymale, ont tenté de s'opposer à leur passage en détruisant les points lacrymaux par le fer et le feu, l'excision et la cautérisation. Je ne pense pas que la pratique soit venue justifier cette singulière idée.
Les points lacrymaux restent toujours béants, ce qu'ils doivent à l'anneau fibro-cartilagineux qui les entoure. ”

“ Tel est le mode d'évolution de l'affection qui nous occupe. Nous croyons interpréter rigoureusement les faits en disant qu'à part quelques cas exceptionnels, la pathogénie de la tumeur lacrymale se réduit à ce seul terme : l' inflammation et ses suites.
Physiologie pathologique. — Nous aurons à étudier le liquide contenu dans la cavité du sac, et les modifications successives éprouvées par les parois du canal lacrymo-nasal. A. Liquide contenu. — On sait qu'à l'état normal, la muqueuse du sac lacrymal sécrète une petite quantité de mucus filant et tout à fait transparent. ”

“ Il existe des cas dans lesquels la pression ne parvient ni à faire refluer le contenu du sac par les points lacrymaux, ni à le faire écouler à travers le canal nasal : on dirait une cavité close remplie de liquide. Celte variété de tumeur lacrymale a reçu le nom de mucocèle, d'hydropisie du sac (Beer) , et même de varice du sac (Schmidt) . Les parois, fortement distendues, offrent parfois un aspect demi-transparent à reflets bleuâtres; il n'est pas rare, en ouvrant la poche, d'y rencontrer un liquide brunâtre contenant du sang altéré et même des paillettes de cholestérine. ”

“ Symptômes et diagnostic. —-Outre une tuméfaction légère vers l'angle externe de la paupière supérieure, dont la peau reste normale, on reconnaît aisément, dans le cul-de-sac conjonctival, l'existence d'une tumeur transparente, fluctuante, ordinairement lisse, parfois lobulée. — Par la pression on arrive, dans certains cas, à en réduire le volume, qui dépasse rarement celui d'une amande. Le liquide caractéristique fourni par la ponction et l'examen histologique des parois de la poche serviront, en cas de doute, à préciser la véritable nature de la tumeur. ”

“ Actuellement le sac a la grosseur d’une noisette : tout reflux en haut ou en bas est impossible. Larmoiement léger : conjonctive enflammée. Incision cutanée de la poche qui donne du pus verdâtre. Au côté opposé catarrhe muqueux du sac avec très légère dilatation, très améliorée par incision et sondes. En juin, les accidents reprennent, la tumeur lacrymale a encore grossi : le sac s’étend jusqu’au niveau de la partie médiane de la paupière inférieure, mais la peau est très mobile au devant de lui, et n’adhère que sur un point très étroit correspondant à l’ancienne fistule. ”

“ C'est ainsi que les tumeurs lacrymales peuvent être la conséquence d'une maladie des paupières; la lésion peut porter sur la peau, sur la muqueuse palpébrale ou bien sur les conduits lacrymaux ; ces derniers, en effet, doivent être considérés comme dépendant des bords palpébraux.
Il n'est pas rare de voir, à la suite d'une blessure ou d'une brûlure de l'angle interne de l'oeil, survenir, après la cicatrisation de la plaie, une obstruction des points lacrymaux, et plus tard une tumeur lacrymale consécutive à cette altération. L'ectropion peut ■encore occasionner le même accident. ”

“ C'est aussi l'étroitesse relative du canal qui explique en partie pourquoi la tumeur lacrymale est plus fréquente à gauche qu'à droite, et se rencontre plus souvent chez les femmes que chez les hommes. ”

“ Fig. 136.— Kyste sébacé à côté et hors du sac lacrymal.
TUMEUR LACRYMALE. 169
tendu, point où la paupière n'a plus de tarse, siège obligatoire du chalazion.
Le point lacrymal est élargi d'une façon typique, en méat urinaire, tandis qu'un chalazion, si voisin qu'il soit du point lacrymal,
lacrymal, l'élargit pas. le repousse et le resserre.
Cette tumeur est dure et l'opération (que vous laisserez au spécialiste pour ne pas mutiler les voies lacrymales) amène au dehors une foule de concrétions (fig. 138) : on tombe dans une carrière de pierres. ”

“ Il faut arriver à 1891, à cette époque M. Parinaud, étudiant dans un important mémoire les accidents inflammatoires consécutifs au rétrécissement du canal nasal, décrit des péricystites diffuses simulant des periostites et se développant dans les tissus sous muqueux et le long du bord inférieur de l'orbite. Depuis, M. Peyroux, dans sa thèse, et les auteurs classiques restent muets sur cette question et l'on y
lit simplement la description de la tumeur lacrymale par rétention, (mucocèle, empyème, etc., Fuchs, Gayet, Meyer, Haab et Terson, Truc et Valude, etc.) . ”

“ Le lambeau rabattu, la tumeur est aisément disséquée, d’abord en avant ; elle présente de lâches adhérences du côté du globe, et en dedans elle pousse un prolongement qu’il est facile de détacher en s’aidant d’une gouge mousse.
La tumeur a la forme d’une glande lacrymale hypertrophiée ; elle porte au niveau de la fossette lacrymale une sorte de pédicule et la paroi correspondante du frontal est creusée en ce point d’une perte de substance (à grand diamètre transversal) longue d’environ 1 centim. sur 6 millim. ”

“ Elle peut varier dans sa direction, dans sa hauteur, prendre naissance sur la paroi interne ou postérieure et affecter la forme d'un diaphragme percé à son centre. J'ai vu manifestement et j'ai pu montrer aux assistants cette dernière disposition sur un jeune garçon que j'opérais à Lariboisière d'une tumeur lacrymale par la cautérisation du sac.
Béraud fait jouer un rôle capital à ces valvules dans la production de la tumeur lacrymale. ”

“ La tumeur lacrymale ainsi formée constitue une petite tumeur plus ou moins saillante, siégeant dans la région du sac, effaçant le relief du tendon de Forbiculaire, qui la partage quelquefois en deux parties distinctes et lui donne une apparence bilobée. La pression digitale la fait disparaître momentanément, en permettant à son contenu de. ”

“ Toutefois, en cas d’empâtement ethmoïdo-lacrymal, rien ne s’échappe par les points lacrymaux à la pression de la tumeur et à l’incision de la tuméfaction, issue d’un liquide parfois muco-hématique, et stylet s’enfonçant profondé-ment en arrière dans les cellules ethmoïdales. Le profes-seur Rollet rapporte un cas d’ethmoïdite fongueuse chez un homme de 53 ans, qui en avait imposé pour une tumeur lacrymale, l’épreuye de laboratoire n’avait pas été en fa-veur d’une tuberculose. ”

“ C'est alors que se développe progressivement la Tumeur lacrymale, qui grossit insensiblement, patce qu'insensiblement le canal se rétrécit et que les muco sités s'amassent dans le sac et le distendent. En même temps, les larmes, qui ne peuvent plus passer facilement par leurs voies naturelles, tombent à tout moment des paupières sur les joues. ”

“ Mlle X..., 6 ans, atteinte d'une tumeur double lacrymale datant de quelques mois. La malade ne se plaint pas de son nez et Cuvilier trouve seulement une légère hypertrophie : cependant de deux fragments de cette muqueuse nasale, l'un examiné au microscope révèle la constitution classique du lupus, et l’autre inoculé dans le péritoine d’un cobaye, détermine une tuberculose péritonéale et viscérale mortelle. « L’impossibilité de continuer à suivre la malade ne nous empêche pas de mettre un sérieux point d’interrogation sur la nature des tumeurs lacrymales. » ”

“ La tendance à la prédominance du tissu conjonctif comporte un pronostic relativement bénin pendant un certain nombre d’années, au bout desquelles l’élément épithélial peut subitement proliférer et imprimer alors à la tumeur une marche maligne et conséquemment un pronostic grave.
Les amas cellulaires sont eux-mêmes envahis dans leur centre par la dégénérescence muqueuse, certains groupes ne forment plus que des anneaux plus ou moins complets de cellules circonscrivant des lacunes, des corps oviformes qui ne sont autre chose qu’une transformation muqueuse de la cellule épithéliale. ”

“ On songea à une tumeur de la glande lacrymale et l’opération eut lieu le 22 mars, avec incision parallèle au rebord orbitaire, en suivant les règles habituelles : on découvrit une masse dure, jaunâtre, tapissant la plus grande partie de la paroi supérieure de l’orbite, englobant la glande lacrymale, extraite avec elle, rappelant l’apparence extérieure d’une crête de poule qui se serait moulée sur l’oeil, et dont l’épaisseur ne dépassait guère 0,003, à l’exception de la saillie conique. ”

“ L’exorbitisme reparaît et s’accroît considérablement; le pli de la paupière supérieure est effacé, l’oeil se porte en bas et en dehors, la malade souffre. Il s’agit d’une récidive, et une deuxième opération est pratiquée par M. Dianoux, à l’Hôtel-Dieu de Nantes le 31 décembre, sans incident à noter, l’incision étant faite sur la cicatrice du sourcil.
La lésion semble moins étendue que lors de la première atteinte ; la tumeur paraît comme enveloppée dans une loge fibreuse. A l’exploration de la fossette lacrymale on trouve un plancher fibreux comblant le pertuis du frontal. ”

“ Phlegmon lacrymal circonscrit. — C’est une tumeur lacrymale enflammée, un empyème chaud du sac lacrymal.
La tumeur lacrymale est visible à rextérieiir, mais en oütre la peau est rouge, tendue. On extirpe le sac 6ù il y a des adhérences en avant, en dehorc:. Dans ces cas l’extirpation du sac lacrymal peut se faire en tota-lité : sac lacrymal et canal nasal memhraneux. Le drainage est inutile et même nuisible et nous avons une réunion immédiate comme en témdignent nos opérations. ”