Louis Duhamel

“ Alors le jeune toubib devait se raidir, l’étudiant d’hier, jadis habitué'à une vie insouciante et éloignée des responsabilités, devait soudain se comporter en homme, il lui fallait alors parler, çonvaincre, savoir en imposer à tous ces soldats dont plus d’un avait le double de son âge. ”

“ La peau du grand angle de l’oeil est rouge, tuméfiée, très douloureuse. Rapidement, rinflammation s’étend aux pau-pières qui-atteignent un voiume ènorme. Les douleurs sont très vives, souvent il y. a de la flèvfe et il n’est pas rare de voir l’affection confondue avec un érésypèle. On se basera
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sur runilatèralité de rinflammation et sur le maximum de rougeur et de tuméfaction à l’angle interne des paupières pour porter le diagnostic de phlegmon du sac.
Si on n’intervient pas, l’abcès s’ouvre spontanément et il persiste un trajet flstuleux. ”

“ Les lavages du sac n’amenant aucune amélioration, le professeur Rollet décide d’opérer le malade auquel il fait, le 18 mai, une dacryocystectomie, donnant une extirpation d’un sac sclérosé, aminci. On curette la loge du sac. L’ex-tirpation du sac a été quelque peu incomplète à cause d’üne hémorragie fort gênante pour l’opérateur.
Néanmoins, au premier pansement, qui est fait le 22 mai, on note un excellent résultat opératoire.
Le 8 juin, on pratique l’ablation du cristallin cataracté. L’oeil est un peu mou, flétri. ”

“ Quelle que soit, en pareil cas, la nature de la dacryocystite, tubercu-leuse ou non, seule la destruction large des voies lacry-males au thermocautère, avêc curettage des foyers d’ostéite ou de périostite, peut amener la guérison. On se rappellera que, chez l’enfant, toute suppuration du sac lacrymal est due presque toujoürs à la tuberculose du canal lacrymo-nasal, du sac lacrymal ou de la région qui l’environne. ”

“ Si la peau a été bien rétractée, afin de ne pas la brûler, il n’y a aucune cicatrice. Lorsqu’on a cautérisé jusqu’à l’os, les récidives sont exceptionnelles, à condition, dans les pansements ultérieurs, de bien enfoncer la mèche dans la profondeur, afîn d’éviter un bourgeonnement et une ferme-ture trop rapides. ”

“ S’ils peuvent n’être constatés qu’à l’incision ôu à l’extirpation d’un sac, d’autres fois la palpation de la tumeur lacrjmiale péut révéler une certaine résistance ou même-une dureté. Le diagnostic clinique peut se. faire : en effet, le bourgeon charnu est d’aspect plus rosé, plus lumi-neux et surtout plus vivant que-les bourgeons fongueux tuberculeux. Le granulôme est plus résistant à une traction, plus localisé, parfois pédiculé, appendu ou plaqué à une paroi, le sac est normal ailleurs. Les fongosités tubercu-leuses sont au contraire molles, friables, imprenables à la pince et s’écrasent. ”

“ En présence de toute fîstule chronique, rebelle au traitement par les lavages et les cathétérismes, chez un adolescent aux antécédents personnels et hérédi-taires suspects, il y a lieu de songer à la tuberculose. De même, si après une extirpation totale du sac il y a absence de réunion, formation d’une nouvelle flstule ou d’un petit nodule sur la cicatrice. .
On voit parfois la syphilis primitive débuter dans la région cutanée juxta-lacrymale sous forme de chancre
s’accompagnant souvent d’une dacryocystite simple de yoi-sinage. ”

“ Quand la peau a rougi, il se forme un petit abcès mycotique qui s’ouvrira, laissant, un trajet fistuleux et scléreux, d’où sor-tira du pus, au milieu duquel on retrouve les granulations caractéristiques ou grains jaunes, c’est-à-dire des produits jaune d’or, très nettement reconnaissables cliniquement et par examen de laboratoire. ”

“ G’est dans les cas douteux que l’adénopathie, véritable tubercu-lose ganglionnaire symptdmatique, est un signe de haute valeur, pouvant assurer parfois un diagnostic clinique hésitant.
S’il y a tumeur prélacrymale inflammatoire, c’est-à-dire tuméfaction limitée, sans que la pression fasse sourdre du pus par les points lacrymaux ou la fosse nasale, on notera qu’après l’incision et le curettage il n’y a pas de fongosités blafardes. Dans ces cas, la lésion est superflcielle. et ne s’enfonce pas profondément dans la loge lacrymale. ”

“ G’est à l’état d’ulcère que l’aspect de la sporotrichose se rapproche de celui de la tuherculose. Dans la tuberculose lacrymale, foyer généralement unique et formes fongueuses que l’on ne rencontre ni dans la syphilis, ni dans la sporo-trichose. Dans les cas douteux, on aura recours au trai-tement par l’iodure de potassium et également à l’examen bactériologique. Le diagnostic se fait sans étuve, sans mi-croscope; ensemencement du pus ou de l’exsudat sur les tubes de gélose glycosée peptonée. Les colonies sont carac-téristiques à l’oeil nu ”

“ Le diagnostic entre un rétrécissement infïammatoire ou cicatriciel est quelquefois difflcile. La tuméfaction de la muqueuse lors de rètrécissement aigu pourra être reconnue par rinjection préalable, dans le canal lacrymo-nasal, d’une solution étendue d’adrénatine au millième, addi-tionnée de cocaïne. Si l’injection, cinq minutes plus tard, d’une solution salée physiologique passe facilement, c’est que le rétrécissement reconnaît une origine inflammatoire. Lors de rétrécissement purement mécanique, l’injection préalable d’adrénaline ne permet pas davantage le passage du liquide. ”

“ La conséquence de l’épiphora, indépendamment de l'en-tropion de la paupière inférieure qui vient souvent le com-pliquer, est la stagnation dès larmes dans le canal lacrymo-nasal. La muqueuse du canal se congestionne, se tuméfie,
et bientôt la pression sur le sac permet de faire refluer par les points lacrymaux un liquide louche, glaireux. ”

“ Une petite tumeur lacrymale se forme et on la vide aisément par la simple pression au niveau du sac. II n’y a aucune lésion dans le nez ni sur les
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os avoisinants, la pression sur eux ne relève aucune dou-leur.
La sonde de Bowmann ne peut pénétrer dans les voies lacrymales à droite. Une injection pratiquée avec la serin-gue d’Anel ne passe pas davantage.
Outre ces phénomènes du côté du sac, le malade est por-teur d’une cataracte nucléo-corticale complète de l’oeil droit. Gette cataracte est blanc terne, elle paraît demi-molle. La sensation lumineuse semble intacte. ”

“ Pendant quatre longues années, nous avons vu bien des misères, bien des souffrances, et si nous regrettons pro-fondément de n’avoir pu leur donner plus de soulagement, nous avons du moins la consolation de croire que nous ne pouvions pas mieux faire sur ces vastes champs de ba-taille modernes, véritables royaumes de l’horreur et de ranéantissement. Mais, en revanchè, quel vaste champ fer-tile d’observations pour un homme calme, qui sait rester en possession de toutes ses facultés et aimant la médita-tion! ”

“ On fait suivre l’opération de lavages antiseptiques et le malade est invité à presser souvent sur le sac pour éviter la reproduction du pus.
Dans la dacryocystite chronique les formes en sont va-riables suivant les cas. On peut les ramener à trois : la blennorrhée lacrymale, la tumeur lacrymale et la daeryo-Cystite fongueuse, avec ou sans fistule lacrymale.
ha blennorrhée lacrymaîe est caractérisée par l’existenee d’un larmoiement cônstant.' La pression sur le sac fait re-fluef par les canalicules un liquide glaireux, fîlant, souvent même du muco-pus. ”

“ Quand la lésion sera cicatrisée, il y aura adhérence pro-fonde à l’os, ce qui n’existe pas lors de lésions tubercu-leuses sacculaires où^ malgré une cicatrice consécutive à la perte de substance dermd-épidermique, la peau glisse sous la pression digitale.
La suppuration ethmoïdale peut évoluer -sous forme de pseudo-tumeur lacrymale située à l’angle inféro-interne de l’orbite ; ses rapports anatomiqües, bien élucidés par Bon-nefon et Aubaret, l’expliquent nettement. ,Le diagnostic peut être difficile, en l’absence de signes rhinologiques. ”

“ G’est la tumeur lacrymale, qui n’est autre chose que la dilatation du sae.
« A roccasion d’une infection de voisinage, d’un refroidis-sement, une dacryocystite aiguë peut maintenant survenir avec ses diverses complications (fistule, carie, nécrose, etc.) .
« On peut donc.comprendre ainsi révolution des afîec-tions des voies lacrymales et leurs formes cliniques : épi-phora ou larmoiement, püis blennorrhée du sac, mucocèle et tumeur lacrymale (c’est la dacryocystite chronique) ,' phlegmon du sac ou dacryocystite aiguë, flstule lacry-male. » ”

“ Entre à la clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu de Lyon le 15 avril 1899, avec le diagnostic de cataracte de l’oeil gauche.
Gette cataracte aurait débuté il y a trois ans. Actuelle-ment le malade ne eompte plus les doigts. A l’éclairage direct on n^ peut voir aucune partie du fond de l’.oeil. Le malade est également porteur d’une dacryocystite à l’oeil gauche, accusant chaque matin, à son réveil, la présence de pus à l’angle interne de l’oeil. ”

“ II en est de même dans .le mucocèle à poche plus épaisse, avec liquide muco-purulent. Dans rempyème chro-nique par les microbes pyogènes, staphylocoques ou pneu-mocoques, ce sont les commémoratifs, l’aspect du sujet et ses antécédents, rétat de la tumeur bien dépressible et ré-ductible à la pression, l’absence d’adénopathie, qui assu-reront le diagnostic de lésion inflammatoire franche. S’il y a tumeur lacrymale avec adhérence à la peau, on peut être mis en éveil par une coloration spéciale, tumeur à coloration livide, à aspect froid ”

“ La. dureté à la palpation du sac dilaté peut se trouver dans les fibrômes, sarcômes, épithéliômes, qui m’ont pas envahi la peau et restent eridosacculaires au débüt. Mais ces néoplasmes primitifs sont spécialement observés chez l’adulte ef le vieillard, lors de malignité. Les porteurs de pareille^ tumeur sont des sujets vigoureux, ils n’ont nullement l’aspect de lymphatiques qu de bacillaires. II ne faut pas compter ici baser son diagnostic sur l’hé- ”

“ A condition de procéder avec prudencej afin d’éviter, ,par unê éraillure de la muqueuse, provoquée par une pression trop grande, d’injecter le liquide dans le tissu cellulaire ambiant, on pourr'a assez souvent vaincre la résistance opposée par une sécrétion muco-purulente épaisse et réussir à faire passer l’injection par le nez. ”

“ II y a pré et souvent péricystite, si le sujet généralement jeune est atteint d’un phlegmon lacrymal à pneumoco-ques ou plus souvent à streptocoques, on note alors : angle inféro-interne de l’orbite et demi-paupière inférieure tu-méfiés,. de couleur rouge ardent,. avec sensation de chaleur et de douleur, les antécédents, la bonne apparence con-duisent au diagnostic d’inflammation vraie. L’incision don-nera issue à un pus jaune et crémeux; tout peut êtfe flhi, le Sçic se sçlérosaht et s’obstruant, mais parfois la suppu- ”

“ La tumeur lacrymalè, c’est aussi ce “qu’on désigne sous lès noms de mucocèle, de dacryocystite'enkÿstée : le sac ne peut plus alors. se vider. Tous les moyens précédents (section du llgament palpébral interne à l’aide du couteau bôutonné de. Weber; cathétérismes, lavages, etc...) sont es-sayés, mais généralèment sans donner de bons résultàts.
Là dacryocystite fon'gueuse comprend toute dacryooys-
tite déjà ancienne, caractérisée par un empâtement chro-nique de la région, avec ou sans fistule, et compliquée sou-vent de lésion osseuse, secondaire ou primitive. ”

“ On néglige tout traitement de la dâcryocystite et on cxpère le malade de sa cataracte le 17 avril.
Deux j ours après l’opération, le malade se plaignant de soutfrir de son oeil, on défait le pansement : l’oeil est très douloureux et rouge, les paupières sont oedématiées, c’est un début de panophtalmie. ”

“ Le moment délicat consiste dans le passage de la sonde du sac dans le canal nasal, d’ordi-naire rétréci. Souvent la, partie rétrécie est précédée d’une excavation en cul-de-sac dans laquelle la sonde peut pé-nétrer, ce qu’on reconnaîtra à la résistançe élastique éprour vée aussitôt; on avancera prüdemment, en ayant soin de ne jamais forcer.
3° Ge point franchi, la paupière inférieure est relâchée et pn enfonce doucement la sonde dans la direction du canal en suivant autant que possible la paroi postérieure. ”

“ II est indiqué en particulier dans la blennorrhée du sac, lorSque les voies lacrymales sont perméables.
Gette conduite. est préférable au cathétérisme d’emblée, toujours brutal et souvent capable d’amener des désordres.
Dans les cas où le liquide ressôrt par le canalicule lacry-mal supérieur, on tentera néanmoins de vaincre l’obstacle qui siège dans le canal lacrymo-nasâl en faisant obstruer par un aide le canalicule lacrymal sup.érieur au moyen du stylet dilatateur, tandis qu’on pousse l’injection par le ca-nalicule inférieur. ”

“ On comprend donc combien sera touj ours grave toute intervention sur le globe oculaire, où le couteau de l’opé-rateur agira sur la cornée en la perforant et par cela même en mettant en communication les milieux internes de l’oeil avec la .conjonctive, comme cela devient nécessaire au cours d’une intervention pour cataracte. ”

“ Le traitement consiste, après avoir pratiqué une inci-sion large du canalicule à l’aide du couteau de Weber, à faire le cathétérisme et des injeptions antiseptiques (nitrate d’argent au centième, argyrol ou collargol 5, 10 et 15 m ’ Si le liquide injecté est caustique (nitrate d’argent) , afin d’évitef toute irritation de la conjonctive oü de la cornée, on se servira des sondes creuses de Wecker ou de Delogë.
On introduit dans le cul-de-sac conjonctival un peu de vaseline boriquée, puis la sonde est' enfoncée avec son man-drin. ”

“ Cependant, chacun veut s’attacher à un système et’ afflrme et prétend vouloir le tenir pour le meilleur, bien qu’en conscience il sache fort bien que trop souvent, mal-gré toute son application et sa bonne volonté, il n’a pu obtenir les résultats qu’il souhaitait. ”

“ Oui, la plus grande part de notre reconnaissance doit aller à tous çes jeunes médecins auxiliaires, médecins aide-major de 2e ou de lre classe à titre temporaire, tous étu-diants, si nombreux dans les divisions d’infanterie et qui, par leur noble exemple, leur gentille et entraînante énergie, contribuèrent si puissamment à conserver au soldat son haut niveau moral, d’où, avant tout, dépendait le sort de nos armes. ”