Gustave Faure-Darmet

“ Dans un de ces espaces, on trouve, au voisinage d’un vaisseau, un petit nodule embryonnaire dont le centre est occupé par une cellule géante dont les noyaux occupent presque toute la périphérie. A ce niveau, l’infiltration embryonnaire devient beaucoup plus intense et, en déplaçant la préparation, on arrive, après avoir traversé une zone entièrement formée de cellules jeunes, a une masse caséeuse où rien ne se colore et où on retrouve encore des vésicules graisseuses, le tout ayant bien la forme générale et la texture d’un lobule entièrement mortifié. ”

“ Ces tumeurs ont un début insidieux; c’est par hasard, en se regardant dans une glace, en portant la main vers la région de l’oreille, que le malade constate leur existence : l’analogie est frappante avec le mode de début que nous relevons dans nos observations où des faits tout à fait identiques sont mentionnés en ce qui concerne la tuberculose de la parotide. ”

“ Nous trouvons en premier lieu un tissu glandulaire normal ; les cellules glandulaires surtout sont intactes ; on rencontre quelques leucocytes dans le tissu conjonctif péri-alvéolaire, comme c’est l’habitude. Les conduits excréteurs et leurs alvéoles ont leurs noyaux un peu plus fortement colorés. Les canaux excréteurs de la glande offrent au premier abord l’aspect de cellules géantes, mais on les en différencie par la présence de leur membrane basale. ”

“ Le professeur Dieulafoy a attiré l’attention, ces dernières années, sur la tuberculose larvée des amygdales. Il est une forme surtout de cette affection qui pourrait peut-être nous intéresser : cette forme, relativement fréquente, n’est ni granuleuse, ni ulcéreuse; elle n’est point douloureuse ; les troubles fonctionnels sont des plus bénins; les phénomènes de réaction sont nuis; le volume de l’organe à peu près normal. Rien ici, au premier aspect, ne révèle la nature tuberculeuse de l’affection. ”

“ L’infiltration tuberculeuse envahit également le tissu conjonctif interlobulaire, les vaisseaux et les nerfs de la glande. Les nodules sont disposés très fréquemment autour des petites artères; leurs parois sont le siège d’un processus d’endartérite; leur lumière est quelquefois complètement oblitérée; quelquefois, on ne note qu’un épaississement de la paroi, dans laquelle on trouve de beaux nodules caractéristiques.Les faisceaux nerveux présentent un gonflement inflammatoire de leur périnèvre ”

“ Depuis, la glande a subi des alternatives d’augmentation et de régression, mais le malade n’a pas eu d’abcès.
Actuellement, la parotide semble avoir le volume double de la normale ; nulle part, on ne sent aucun point fluctuant, ni douloureux, et la glande offre une consistance égale dans toute son étendue. L’orifice du canal de Sténon est tuméfié, et tout autour, on voit de petites granulations qui n’existent pas du côté opposé. En pressant sur la parotide,on ne fait pas sourdre de salive ni de pus. ”

“ En se rappelant que, au centre du lobule, avec les canaux excréteurs, se trouvent les vaisseaux, et une zone de tissu conjonctif lâche, on comprend facilement la production des infiltrations inflammatoires chroniques et celle des nodules tuberculeux. On ne peut certainement établir clairement le point de départ de ces tuberculoses delà parotide. Sont-elles d’origine vasculaire ou buccale? Cependant on n’a pas trouvé de tuberculose dans les autres organes qui communiquent avec la bouche ; on n’a jamais rencontré dans aucun canal excréteur important de véritables lésions tuberculeuses ”

“ Dans les zones plus excentriques, où les lésions sont plus récentes on voit partout que la lésion est surtout développée autour des canaux excréteurs. A la périphérie du lobule les lésions sont toujours moins accentuées et comme secondaires et les vaisseaux qui cheminent dans le tissu cellulaire interlobulaire sont eux-mêmes intacts ou a peu près. ”

“ Le tissu conjonctif fibreux est. parsemé de nodules tuberculeux très bien conservés ou envahis par un processus de dégénérescence. C’est même une chose digne de remarque de voir ce tissu fibreux faire disparaître presque tous les éléments du tissu glandulaire, tandis qu’il conserve et enveloppe le nodule tuberculeux. On observe seulement en des points
limités, des foyers de tissu en dégénérescence granulo-grais-seuse, au milieu desquels sont des cellules géantes plus ou moins bien conservées. ”

“ L’anévrisme a pour lui ses signes classiques bien nets : fluctuation, battements, souffle, thrill, mouvements d’expansion, les renseignements fournis par l’examen du pouls des temporales et les symptômes fonctionnels.
Le cancer de la parotide présente un tableau clinique particulier : c’est une tumeur à évolution rapide, dure, irrégulière, pointant vers la joue « en tête de brioche ». Elle adhère aux parties profondes, à la peau surtout qui est rétractée et creusée de petites rigoles; le pavillon de l’oreille est recroquevillé vers la région mastoïdienne ”

“ VI. — L’étude du diagnostic présente des conclusions intéressantes : sur 7 cas, 7 erreurs de diagnostic. Le diagnostic peut donc être regardé comme impossible par le seul examen clinique du malade ; il faudra avoir recours à l’inoculation de fongosités dans les formes ulcérées, ou de liquide retiré par ponction exploratrice dans les formes non ulcérées.
VIL — Le pronostic est favorable : tous les malades ont guéri après l’intervention chirurgicale, ils ont été revus dans un état local et général satisfaisant : une seule fois, l’autre parotide commençait à se prendre un an après (obs. vu) . ”

“ D’autre part, ce malade ne présente rien, dans ses antécédents héréditaires, ni dans ses antécédents personnels, qui puisse le rendre suspect de tuberculose. Il est bien constitué; l’examen de la poitrine ne révèle absolument rien ; la bouche ne présente aucune lésion ; le stylet ne conduit sur aucun point osseux dénudé.
En résumé, le siège de la lésion, son mode de début, son évolution, l’intégrité et la souplesse des tissus de la cavité buccale, et principalement l’aspect de la ma-die,et l’absence de toute autre manifestation bacillaire, pouvaient faire penser à l’actinomycose. ”

“ En d’autres points, le tissu conjonctif, devenu en grande partie fibreux, présente des foyers circonscrits de leucocytes, contenus dans les espaces lymphatiques et interfasciculaires au milieu d’un exsudât séreux transparent, ou des foyers plus considérables, par la disparition des trabécules et formant de véritables abcès encapsulés. Les gros faisceaux fibreux se colorent fortement par l’éosine. ”

“ Les canalicules les plus voisins de ce. foyer inflammatoire sont obstrués par l’épithélium proliféré, dont les éléments ont perdu leurs caractères de cellules muqueuses et séreuses ; les canaux excréteurs renferment dans leur lumière un exsudât floconneux, qui se colore d’une façon intense par l’éosine, et parait fibrineux.
Où l’altération est plus prononcée, le tissu de nouvelle formation a pris la place du tissu glandulaire, dont on ne trouve
plus que quelques canaux excréteurs dilatés. ”

“ L’adénite chronique, dans sa forme mono-adénitique, mérite d’être examinée. Elle sera facilement diagnostiquée chez un adulte, dont le cou ou d’autres parties du corps présentent des cicatrices d’abcès froids, ou chez lequel l’examen des viscères ou du squelette révèlent des signes de tuberculose. Chez un adolescent,
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où celle poussée du côté des ganglions peut être la première, où l'auscultation peut ne rien révéler et où l’examen somatique, à part un certain degré de chétivité, peut être négatif, le diagnostic est beaucoup plus délicat. ”

“ Si nous passons maintenant à l’étude de l’évolution de la maladie, nous voyons que, dans la très grande majorité des cas, le début a été indolent, c’est par hasard, en se rasant, en se regardant dans une glace, que les malades constatent la présence d’une petite tumeur modifiant et déformant légèrement les contours habituels de la région. ”

“ L’erreur est facile; aussi, (obs. ni) porta-t-on le diagnostic d’adénite.
La même difficulté, la même incertitude se présentent forcément pour le diagnostic avec l’adénome, le sarcome et le fibro-sarcôme avec ou sans paralysie faciale et les tumeurs mixtes de la parotide. L’étiologie de ces tumeurs est fort obscure, on peut dire nulle; elles apparaissent sans causes déterminantes appréciables, sans facteurs étiologiques réellement connus. Tous nos malades atteintsde tuberculose parotidienne ne présentent absolument rien non plus dans leur histoire qui puisse aider au diagnostic véritable. ”

“ Mais depuis cette époque, cette tumeur a augmenté peu à peu de volume sans jamais occasionner la moindre douleur ; l’état général est demeuré excellent ; seule, la tuméfaction progressive de la région a engagé le malade à venir consulter.
Examen clinique. —La région parotidienne est légèrement soulevée; la peau a conservé son aspect normal et glisse facilement sur les parties sous-jacentes. Au palper, on trouve une masse h cheval sur la branche montante du maxillaire inférieur, de consistance ferme, sans points fluctuants, de forme irrégulière, à concavité embrassant le lobule de l’oreille. ”

“ L’actinomycose, produite par la pénétration dans l’organisme de l’actinomyces, champignon du genre oospora, débute par l’apparition de quelques nodosités d’abord dures, qui ne tardent pas à se ramollir, à devenir fluctuantes, et finalement à s’ulcérer, en donnant lieu à des fistules toujours multiples, environnées d’une, zone oedématiée, violacée, d’une consistance intermédiaire entre la dureté des tumeurs et l’empâtement plus mou des inflammations. Par ces fistules, s’écoule un liquide louche, chargé de fongosités molles et de grains jaunes. ”

“ Elle plonge dans la loge parotidienne et paraît adhérer au maxillaire inférieur. La pression ne provoque pas de douleurs; mais il existe des douleurs spontanées, lancinantes, s’irradiant vers la joue et l’oreille. La peau qui la recouvre est saine et sans adhérences.
L’examen de la poitrine et de l’abdomen ne donne rien de particulier. Aucune adénopathie.
Diagnostic. — Fibro-sarcôme de la parotide avec compression du nerf facial et de la branche auriculo-temporale du maxillaire inférieur. ”

“ Les troubles fonctionnels sont nuis, à part les deux cas de paralysie faciale que présentent les observations vi et vu, et un trismus assez serré (obs. v) .
En résumé, au point de vue de l’aspect clinique que peut revêtir la maladie, il faut considérer séparément l’observation première et les six observations qui suivent. Dans l’observation i, en effet, toute la région massétérine du sujet est déformée, parcourue de nombreux décollements, creusée de plusieurs orifices fis-tuleux. ”

“ Néanmoins dans la majorité des cas, l’état général est bon ; l’état local aussi, sauf quelques réserves à faire en ce qui concerne l’intégrité du facial.
Ce court aperçu est en somme assez rassurant quant aux récidives et quant à la santé générale des sujets après l’intervention chirurgicale, aussi pouvons-nous dire avec une certaine assurance que le pronostic de cette affection doit être regardé comme relativement bénin et favorable. ”

“ En effet, le nombre des noyaux périphériques, l’aspect caséeux de la portion centrale de la cellule, son volume peu considérable, ne permet pas de les confondre avec les acinis voisins, au centre desquels on reconnaît, en outre, une substance protoplasmique appartenant aux cellules. ”

“ Nulle part l’épithélium glandulaire ne présente de desquamation inflammatoire ou de nécrose.
Cette coupe est favorable k l’étude des vaisseaux. On ne trouve nulle part dans leurs parois cette hypertrophie si manifeste dans la syphilis.
Sur d’autres coupes, cette infiltration de cellules rondes s’accentue; les cellules glandulaires disparaissent, les cellules épithélioïdes augmentent et on voit apparaître les cellules géantes. Ces cellules géantes se rencontrent par groupes, mais sans zone de cellules embryonnaires. ”

“ On y reconnaît les
vestiges d’un certain nombre de lobules, dont les uns sont rendus presque méconnaissable par le processus de caséification et dont les autres, moins altérés, sont simplement envahis par l’infiltration embryonnaire. Sur la couche interne de cette paroi, nous trouvons en général de nombreuses granulations tuberculeuses. ”

“ Ce n’est sans doute pas là une lésion d’une valeur bien grande : pourtant, il n’est pas impossible qu’elle puisse constituer une porte d’entrée à l’infection ; d’ailleurs, chez les enfants, certaines adénopathies cervicales chroniques, reconnaissent comme tac-
teur étiologique le mauvais état de la dentition. Dans cet ordre de faits nous signalerons particulièrement l’observation v, où la malade a toutes les dents dans un état déplorable et présente un trismus assez serré. ”

“ Dans les zones suivantes, la tuberculose se montre d’une façon évidente; on ne retrouve plus les cellules parotidiennes que complètement isolées et la plupart entourées de leucocytes. Elles sont complètement changées ; plus petites, leur protoplasma se colore moins. Entre les canaux excréteurs disséminés, on voit des tubercules de grandeur variable. Des cellules géantes s’y montrent ça et la, mais beaucoup moins fréquentes que dans la première couche. ”

“ Au niveau des canaux excréteurs, les lésions sont variables. Tantôt ces canaux sont distendus par le gonflement de leurs cellules épithéliales et par la présence de nombreux leucocytes, tantôt ils sont réduits de volume, leur épithélium est atrophié, tantôt enfin leurs éléments sont noyés au milieu des leucocytes et au milieu des cellules épithélioïdes des nodules tuberculeux en voie de formation. ”