Antonin Granier

“ MM. Lannois et Paviot (2) sont les seuls auteurs que nous puissions citer qui aient observé une sclérose en plaques, considérée par eux comme relevant d’une intoxication de la moelle par les toxines bacillaires.
A M. Clément revient l’honneur d’avoir attiré, d’une façon spéciale, l’attention du monde médical, sur ces intoxications médullaires d’origine bacillaire, par la présentation, à la Société nationale de médecine, de plusieurs cas de myélite à forme spasmodique ou à forme tabétique. ”

“ C’est aussi pendant l’évolution d’une tuberculose latente, alors que les phénomènes généraux, fièvre, amaigrissement, etc..., sont les seuls indices d un état infectieux, qu’éclatent ordinairement ces manifestations inflammatoires, sur les articulations, les séreuses, et sur les viscères, les muscles, les nerfs, ajoutons sur les centres nerveux, comme le démontrent les observations que nous exposons plus loin. ”

“ En terminant rappelons qu’il est des cas où la toxine tuberculeuse étant cause des lésions des centres nerveux, il peut arriver que les symptômes de myélites, et en particulier les phénomènes douloureux des tabétiques, après être demeurés dans une période plus ou moins longue de latence, ou de somnolence, réapparaissent ou s’exaltent sous l’influence d’une nouvelle infection qui s’abat sur le malade. ”

“ Enfin, il est des cas de tabes très particuliers que M. Pierret nous a révélés (1) dans lesquels le poison tuberculeux n’est pas seul en cause dans l’étiologie totale. Un tabétique peut voir ses troubles, ses souffrances amendés ou même disparaître, puis les ressentir à l’occasion d’une infection dont il devient la proie. Cette infection peut être quelconque : toxines microbiennes, auto-intoxication par troubles urinaires ou digestifs ; elle porte sur les points faibles de l’organisme, chez un tabétique elle réveillera les lésions endormies ”

“ Si le malade est déjà connu tuberculeux, l’attention se portera tout naturellement du côté de cette infection. Lorsque toute autre étiologie aura été recherchée et mise hors de cause, il sera logique de diagnostiquer une myélite par toxines tuberculeuses. Sans doute ces différents signes n’impliquent pas nécessairement que le bacille de Koch soit la cause efficiente des manifestations médullaires mais ils constituent des présomptions sérieuses pour permettre d’affirmer le diagnostic. ”

“ D’autre part, les manifestations médullaires peuvent être insuffisamment marquées ou être assez modifiées pour que leur diagnostic anatomique ne soit fait que sur la table d’autopsie. Nous faisons là allusion à l’observation n° 9 qui a trait à une femme atteinte d’arthrite tuberculeuse de l’épaule et de lésions pulmonaires de même nature. Cette malade avait présenté des phénomènes assez singuliers rapportés à des névrites avec lésions irritatives de la moelle et à l’autopsie on trouva dans sa moelle les lésions typiques de la sclérose en plaques. ”

“ Voilà encore de nouveaux arguments pour une étiologie unique.
Cette dernière pourrait nous être démontrée (ce que M. Poncet a fait dans ses travaux) par la recherche du bacille de Koch dans les liquides arachnoïdiens, par le séro-diagnostic, par le cyto-diagnostic mais seulement d’une façon certaine par l’inoculation au cobaye. ”

“ En achevant ce chapitre important, résumons-nous en disant que quoique les recherches bactériologiques et l’expérimentation révèlent ou non la présence des bacilles dans les exsudats, dans les tissus enflammés, il importe peu au point de vue du mode de production des lésions : elles sont toujours dues aux toxines, que les bacilles sécrètent sur place ou à distance. Le bacille, est-il nécessaire de le rappeler, n’agit pas mécaniquement, mais par les poisons qu’il sécrète et cela exclusivement. ”

“ A ces lésions, M. Anglade n’attribue aucun des caractères spécifiques delà tuberculose (cellules géantes, tubercules proprement dit, bacilles) ; mais, dit-il, « la tuberculose se révèle chaque jour comme suspecte de réaliser par d’autres moyens, sans doute par ses divers poisons, ses hyperplasies conjonctives ou névralgiques. Elle est ouvertement accusée de produire des cirrhoses du foie et des scléroses des reins. Nous la croyons parfaitement capable de déterminer des scléroses névralgiques dans le système nerveux ». ”

“ Le traitement de la myélite par toxine tuberculeuse, se confond dans son ensemble avec celui de toute tuberculose. On se souviendra que la myélite est parfois la première manifestation de la tuberculose, qu’elle peut précéder pendant un temps plus ou moins long, une tuberculose viscérale ou locale. ”

“ C’est évidemment un tuberculeux : il a la voix aphone, des localisations laryngées et des craquements aux deux sommets.
Il appelle spécialement notre attention sur le membre inférieur gauche dans lequel il éprouve quelques troubles de la sensibilité et une diminution notable de la force. Le membre est, en effet, parésié, un peu atrophié dans son ensemble, mais sans qu’il ait de groupes musculaires plus spécialement atteints.
A un examen peut être trop hâtif, nous mettons tout cela sur le compte des névrites périphériques des tuberculeux. ”

“ A l’examen, on constate la conservation de la force musculaire. Il n’y a pas d’incoordination bien nette, mais une simple hésitation, quand on lui fait porter, les yeux fermés, un pied sur l’autre. Il a l’abolition des réflexes patellaires, le signe de Romberg. Les pupilles sont en myosis et donnent le signe d’Argyll Robertson.
J’ai vu le malade à plusieurs reprises. Il présente toujours les memes troubles nerveux : ceux d’un tabes incipiens. Les douleurs fulgurantes lui laissent cependant des périodes d’accalmie assez longues. ”

“ Presque toutes les nuits il est obligé de se lever et de s’inonder le corps d’eau froide. Ces irrigations et l’antipyrine sont les seuls moyens qui lui procurent un peu de soulagement,
En somme chez ce malade, qui a présenté simultanément les symptômes de la phtisie pulmonaire et d’un tabes incipiens, la tuberculose semble enrayée et le tabes reste stationnaire, très certainement si ce malade aux diverses phases de sa maladie, avait été vu, et si aujourd’hui encore il était vu par un médecin non au courant de son passé, il serait considéré comme un tabétique à évolution retardée. ”

“ Je désire, dit-il, appeler l’attention sur des faits qui m’ont vivement frappé et qui m’ont paru intéressant. Ils tendent à démontrer, s’ils ne le font réellement, que la tuberculose peut donner naissance à des myélites systématisées en dehors de toutes lésions hétéromorphes de la moelle et de ses enveloppes (3) . ”

“ Le membre supérieur droit est plus faible que le gauche et il présente un tremblement très net, à amplitudes croissantes, tout à fait semblable à celui de la sclérose en plaques, dans l’exécution d’un mouvement. Il ne peut porter un verre à boire plein à sa bouche, sans le faire répandre. ”

“ Si au contraire, l’inoculation est assez virulente pour qu’elle devienne caséeuse, quelle que soit leur lenteur d’évolution, leur petit volume, qu’elles soient trop limitées ou trop profondément situées pour être perceptibles à nos moyens cliniques d’investigation, etc..., des symptômes géné-raux se déroulent concurremment, car il n’y a pas de développement bacillaire dans l’organisme, sans que celui-ci soit impressionné, à distance, par la diffusion des toxines, dont la clinique et l’expérimentation nous ont appris la redoutable énergie. ”

“ Si les lésions anatomiques qui sont le plus souvent systématisées dans la moelle, se rencontrent sur certains éléments, c’est que ces éléments, par la faible réaction qu’ils sont capables de développer en face des toxines, sont les premiers envahis. ”

“ Les symptômes du tabes et de la tuberculose se sont aggravés rapidement. En effet, il rentre de nouveau à l’hôpital, le 20 novembre dernier, c’est-à-dire sept mois après son premier séjour, dans un état grave. Le malade est confiné au lit par son ataxie qui est extrême. Les lésions pulmonaires se sont généralisées, sans fièvre intense. ”

“ La malade est triste et pleure facilement, mais n’est pas autrement neurasthénique ; pas de céphalalgie.
Rien du côté des yeux. Pour les oreilles, la surdité signalée plus haut est en rapport avec des cicatrices des tympans.
Pas d’albumine, ni de sucre. Rien au coeur.
Aux deux sommets, on trouve des signes de tuberculose fibreuse : submatité, respiration rude et soufflante avec quelques craquements fins dans les fosses sus-épineuses, surtout à gauche.
Le lendemain de son entrée, la malade prend une courte syncope : elle dit être sujette à cet accident. ”

“ De même qu’il y a des névrites périphériques toxh ques chez les tuberculeux, il peut y avoir des myélites de même nature, qui sont le plus ordinairement tabétiques.
Dans la plupart des cas, les phénomènes nerveux, surtout au début, masquent les troubles pulmonaires aussi bien pour le malade que pour le médecin. Ce qui justifie la dénomination que M. Clément donne à ce groupe de faits : forme larvée initiale de la phtisie à type tabétique, ou type spasmodique. ”

“ Elles ne peuvent témoigner vraiment que d’une seule chose : de l’insuffisance des bacilles, comme qualité, comme quantité ou plutôt de leur absence et de la nécessité d’admettre, ainsi que pour d’autres myélites infectieuses, des myélites uniquement toxiques, le poison venant alors d’une région éloignée où il est sécrété. ”

“ L’impotence est également très marquée : la malade peut faire avec la main presque tous les mouvements, mais sans force ;
elle tient mal tous les objets qu’on lui met dans la main et parfois les laisse tomber. Il n’y a pas d’atrophie marquée à l’avant-bras (18 c. 1/2 à droite et 19 à gauche) , mais il y a un bon centimètre de différence pour le bras (21 c. 1/2 et 22 c. 1/2) , ce qui peut être rapporté à l’arthrite. ”

“ L’évolution d’une tuberculose locale n’est pas forcément, dit M. Poncet (1) dans une de ses principales communications^ la gramlie, la caséification, etc... des tissus.
(i) A. PONCET et U. NAILLAUD. Rhumatisme tuberculeux.
Qu’une localisation bacillaire se fasse chez un sujet résistant; que cette inoculation soit, elle-même, en quantité minime ; que sa virulence soit atténuée, ce sont autant de conditions favorables pour que les lésions tuberculeuses se développent lentement, sourdement, et se caractérisent surtout par des productions inflammatoires, à tendance fibreuse, cicatricielle. ”

“ En effet, la théorie des toxines microbiennes nous apprend qu’un microorganisme, développé en un endroit quelconque de l’économie, peut y sécréter des produits solubles, qui peuvent se diffuser dans l’organisme entier et aller produire des lésions sur divers organes. ”

“ L’auscultation révèle généralement des lésions peu prononcées aux poumons; elles sont souvent si peu apparentes, que seule une oreille fort exercée peut les déceler. D’autre part l’examen des membres inférieurs fait reconnaître l’exagération plus ou moins manifeste des réflexes patellaires, le phénomène du pied, celui du genou, celui de la fesse d’un seul ou des deux côtés. ”

“ Un des premiers, M. le professeur Pierret, a parlé en termes précis de la localisation des toxines tuberculeuses dans les centres nerveux. En 1898, il inspire une thèse à un de ses élèves (2) : Rapport de F aliénation mentale et de la tuberculose, dans laquelle il démontre, avec preuves anatomo-pathologiques à l’appui, que diverses formes de l’aliénation mentale sont la conséquence des lésions produites parles toxines tuberculeuses sur les centres nerveux. ”

“ Il ne faut pas oublier en effet que certaines myélites, que certaines méningo-encéphalites, etc..., peuvent être la localisation première du virus tuberculeux, sur le cerveau, sur la moelle, sur les méninges (tuberculose inflammatoire primitive) , comme on le voit volontiers dans le rhumatisme articulaire tuberculeux (rhumatisme tuberculeux primitif) .
HISTORIQUE
Dans la tuberculose inflammatoire du système nerveux, on peut observer deux sortes de manifestations très différentes : 1° Des troubles nerveux périphériques, névralgies et névrites ”

“ Sa vie n’est qu’un long martyre, à cause de la violence et de la continuité des douleurs fulgurantes, térébrantes, ardentes qu’il éprouve nuit et jour dans les diverses parties des membres et du tronc. ”

“ Ici aussi pour le tabes, comme nous l’avions vu pour la sclérose en plaques, le diagnostic étiologique n’est réalisable que lorsque les lésions pulmonaires sont devenus perceptibles.
A quel moment de l’évolution de la tuberculose pulmonaire apparaissent ces troubles nerveux? Il ressort de l’exposé précédent que les symptômes de myélites se montrent dès le début des phénomènes pulmonaires, avant même parfois leur manifestation stétoscopique évidente, de sorte que les phénomènes nerveux peuvent masquer les perturbations pulmonaires aussi bien
(i) CLÉMENT. Lyon médical, mars IQO5. ”

“ Au membre supérieur droit on constate d’abord l’ankylose complète de l’humérus avec l’omoplate et la clavicule, l’existence de huit à dix cicatrices déprimées et la présence de deux trajets fistuleux, l’un en avant, l’autre en arrière, recouverts de croûtes squameuses au-dessous desquelles suinte un liquide sanieux; il est impossible d’introduire la main dans faisselle. ”

“ Dans cette tache un premier fait frappe : c’est une infiltration embryonnaire autour de chaque artériole et même de chaque capillaire pénétrant dans la tache. Les grains névrogliques y paraissent notablement augmentés et au carmin le feutrage névroglique y est nettement densifié. Le carmin ne permet pas d’y voir les cylindres-axes. Dans la partie de la corne antérieure adjacente à la tache, les cellules pyramidales offrent tous les degrés d’atrophie.
L’infiltration des gaines lymphatique de Robin, moins marquée il est vrai, se rencontre aussi ailleurs que dans la plaque de sclérose ”