Jean Moynet

“ Nous passerons rapidement sur les considérations d’âge et de sexe. La tuberculose frappe le péricarde à tous les âges de la vie ; elle est rare cependant dans la vieillesse, le bacille de Koch ayant une prédilection marquée pour le jeune âge ou l’âge adulte. Dans une de nos observations, le malade avait dépassé soixante-dix ans. Dans une autre, il avait à peine cinq ans ; mais c’est en général entre vingt et trente-cinq ans que le péricarde est atteint. Il semble que le sexe le plus éprouvé soit, comme dans la péricardite tuberculeuse ordinaire, le sexe masculin. ”

“ Mais, nous ne croyons pas que, dans la péricardite que nous étudions, apparaissent ces vastes épanchements de 1,200 grammes et plus, qui, d’après Richard et Roger, seraient l’apanage de la péricardite tuberculeuse et détermineraient au complet tous les symptômes que nous venons d’énumérer. Le plus souvent l’évolution se fait plus simplement et l’épanchement séro-fibrineux se résorbe sans être arrivé au volume ci-dessus indiqué. Nous citerons, cependant, l’observation suivante dans laquelle le malade qui a de la péricardite et de l’endocardite présente un épanchement considérable. ”

“ Nous voulons parler des granulations, des tubercules, de l’infiltration caséeuse. Ainsi conçue, la tuberculose a fait l’objet d’études nombreuses sur lesquelles nous n’avons pas à revenir. Celle qui nous occupe est d’un ordre tout différent.
« Elle comprend des lésions purement congestives, inflammatoires, scléreuses, complètement assimilables en un mot à celles des séreuses articulaires. De telles lésions représentent la plus faible réaction apparente qu’opposent les tissus à l’infection bacillaire. » ”

“ Il est incontestable que chez un individu qui présente toute la symptomatologie d’un rhumatisme franc, qui aura de l’hérédité de ce côté-là, nous songerons sans restriction à la péricardite consécutive à cette maladie. Mais dans les cas douteux, et ils sont nombreux, où les malades ont eu de simples douleurs articulaires, mobiles, fugaces, parfois aiguës cependant, il faudra penser au rhumatisme tuberculeux abarticulaire. On y pensera d autant mieux que le rhumatisant sera un bacillaire par d’autres lésions. ”

“ Le diagnostic de la péricardite, en général, ne trouve qu’un appui médiocre dans les symptômes fonctionnels présentés par le malade, car ils n’ont rien de caractéristique et peuvent se rencontrer dans la plupart des cardiopathies et même dans quelques affections des voies respiratoires. ”

“ Ils agrandissent sans cesse le domaine qu’ils viennent d’envahir. La granulation fait place au tubercule, les tubercules aux masses caséifiées, et nous assistons alors à un véritable processus tuberculeux dont il ne nous est plus possible de méconnaître la nature. ”

“ Ne doit-on pas admettre des lésions atténuées déterminées par la toxine tuberculeuse. Cette toxine, lancée dans le torrent circulatoire, vient se fixer sur différents organes : le plus souvent les articulations et les séreuses du coeur.
Hanot, d’ailleurs, avait pressenti ce rôle toxique du bacille de Koch, lorsqu’il réclamait, en faveur de la tuberculose, le bénéfice d’une véritable intoxication au même titre que toutes les- autres maladies infectieuses. ”

“ Nous rayons déjà fait entrevoir dans le courant de cette étude, le pronostic de la péricardite bacillaire pseudo-rhumatismale est le plus souvent bénin. Les malades dont nous avons pu rapporter les lésions constatées à l’autopsie présentaient des lésions chroniques du péricarde bien tolérées; certains cependant présentaient des lésions récentes, mais il faut noter qu’ils avaient, soit sur l’endocarde, soit sur le poumon, des localisations tuberculeuses qui avaient amené la mort. Même lorsqu’elle est accompagnée d’un épanchement notable, la péricardite pseudo-rhumatismale est bénigne. ”

“ Il nous est donc permis de considérer que nombre de cas cités par les auteurs comme dépendant de la péricardite tuberculeuse ordinaire, ont été au début des cas de péricardite rhumatismale bacillaire. Ces lésions péricardiques toxiques « permettent quelquefois une longue survie, qui se chiffre par quinze, vingt ans et au-delà. De tels sujets forment la grande classe des arthritiques tuberculeux, distincts des autres bacillaires par la bénignité des lésions, leur curabilité, etc. ». ”

“ On se souviendra que le rhumatisme tuberculeux est parfois la première manifestation de la tuberculose (rhumatisme tuberculeux primitif) , qu’il peut précéder, pendant un temps plus ou moins long, une tuberculose viscérale ou locale. C’est donc conjurer des accidents plus graves que de placer immédiatement de tels bacillaires dans les meilleures conditions de résistance. ”

“ Faisons tout d’abord remarquer que bien des fois elle ne se manifeste pas pendant la vie par des symptômes précis et qu’elle ne devient qu’une trouvaille d’autopsie. Letulle, en effet, parlant de la péricardite chez les tuberculeux dit quelle a pour caractère distinctif une évolution insidieuse plus ou moins lente, et il l’a fait rentrer dans le cadre des péricardites latentes. Il reconnaît que toutes les variétés de péricardite peuvent se montrer chez les tuberculeux depuis la péricardite séreuse, exsudative, fibrineuse, jusqu’aux péricardites purulentes. ”

“ Ces symptômes ne sont pas durables et s’ils persistent parfois, comme dans l’observation I, dans bien des cas, en revanche, ils disparaissent, et rien ne les révèle plus à un examen même attentif. Il suffit de lire nos observations pour s’en rendre compte. Dans un premier groupe la symptomatologie de la péricardite est très nette ; un second reste muet pendant la vie du malade et les lésions de la séreuse externe du coeur ne sont que des trouvailles d’autopsie (suffusions péricardiques, plaques laiteuses, adhérences) . ”

“ La forme sèche est la plus commune.
VI. Le diagnostic différentiel entre une péricardite, quelle qu’elle soit, et une péricardite de nature tuberculeuse sera facile; mais où la difficulté surgira c’est lorsqu’il faudra préciser si on a affaire à une péricardite bacillaire avec lésions typiques, ou à une péricardite rhumatismale toxique d’origine bacillaire. Le diagnostic penchera en faveur de cette dernière lorsque le malade aura des antécédents articulaires, ou fera une tuberculose à évolution très lente. ”

“ Poursuivant l’analogie établie entre la péricardite toxique bacillaire et la péricardite du rhumatisme franc, nous pouvons nous demander si les formes anatomopathologiques sont identiques. L’étude détaillée de nos observations nous permet de répondre par l’affirmative : péricardite sèche, péricardite avec épanchement, péricardite chronique avec symphyse ont été tour à tour observées,
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PÉRICARDITE SÈCHE. — Il est rare d’avoir à constater à l’autopsie les lésions d’une péricardite sèche fibrineuse. ”

“ Le docteur Yerdeau dans sa thèse de 1902, a particulièrement étudié les manifestations endocarditiques au cours du rhumatisme bacillaire. Bien souvent il contaste les lésions concomitantes de la séreuse externe du coeur. L’endocardite et la péricardite toxiques ont évolué simultanément .
Dans nos observations, nous relevons des insuffisances mitrales des rétrécissements mitraux, des lésions
aortiques. ”

“ La malade a eu une poussée douloureuse généralisée à toutes les articulations surtout aux genoux. Elle a cédé au bout de huit jours. Les lésions pulmonaires ont continué à évoluer ; dans le courant de l’année 1900, on a eu de l’infiltration très étendue des deux moitiés supérieures des deux poumons et la formation d’une caverne à droite. Une endocardite aiguë avec péricardite est survenue quelques jours avant la fin. ”

“ La malade n’éprouve aucune gêne du côté du coeur.
Le 10 novembre, mêmes signes; la malade crache toujours mais se sent moins fatiguée.
Le 15 novembre, la malade sort. Les frottements péricardiques sont toujours très nets.
M. le professeur Pic explique les frottements péricardiques par une intoxication bacillaire localisée sur la séreuse externe du coeur.
L’endopéricardite, d’ailleurs, manifestation toxique tuberculeuse, se voit plus souvent que la péricardite pure. ”

“ Le malade n'a
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jamais eu de pleurésie. Les sommets ne donnent lien de particulier.
Un mois après les douleurs articulaires ont disparu. L’appétit est bon. Pas de fièvre. Pas de toux. Mais, au coeui, on perçoit encore le bruit de souffle systolique à la pointe et le frottement péricardique dans la région méso-cardiaque qui persistent avec toute leur intensité. Le malade quitte 1 hôpital avec ces signes.
Les études faites sur le liquide retiré par ponction de l’articulation malade ont donné un séro-diagnostic et un cyto-diagnostic positifs. L’inoculation au cobaye a été négative. ”

“ La matité du coeur est très augmentée. Encoche de Sibson très nette. Traube sonore. Pas de skodisme au sommet gauche. L’auscultation permet de déterminer le maximum des bruits du coeur à quatre centimètres au dessus de lalimiteinférieure de la matité cardiaque. Les bruits sont rapides, sans arythmie et comme lointains et voilés. On note un souffle systolique de la pointe semblant se propager vers l’aisselle. Au niveau de la base, on perçoit un bruit de cuir neuf intense. Le pouls, 120, est petit.
Appareil respiratoire. — Rien dans la plèvre ; mais au sommet droit, submatité. ”

“ Ancienne pleurésie tuberculeuse. Tuberculose pulmonaire à évolution lente, cavité aux deux sommets, surtout à droite. Polyarthrite chronique déformante, spécialement des mains, des pieds et des genoux. Endocardite mitrale ancienne n’ayant pas déterminé de rétrécissement ou d’insuffisance appréciable. Pas d’hypertrophie du coeur. Endocardite mitrale aiguë terminale avec péricardite sèche interne, généralisée, sans granulations, sans liquide. ”

“ Antécédents personnels. — Etant jeune, la malade toussait tous les hivers, mais n’eut jamais de maladie grave. Après son mariage, elle eut huit enfants, dont cinq encore vivants, les trois autres sont morts en bas âge, soit de choléra, soit de méningite. Des cinq vivants, tous se portent bien, sauf le troisième qui a eu une rougeole et une bronchite tenace. ”

“ Souvent elle a une évolution lente et chronique. Son début est insidieux et latent. Les symptômes, nous le répétons, se perdent dans ceux de la lésion endocar-dique prédominante ou de la maladie générale. Les troubles nutritifs et circulatoires dus au coeur se combinent à la dénutrition et aux troubles respiratoires de la tuberculose : la cachexie cardiaque s’ajoute à la cachexie tuberculeuse.
CHAPITRE Y
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la péricardite en elle-même, quelque origine qu’elle puisse avoir, est souvent difficile. ”

“ La malade entre simplement pour bronchite consécutive à une fluxion de poitrine; on examine son coeur et on entend à 1 auscultation, des frottements péricardiques sans que la malade ait jamais éprouvé les moindres symptômes du côté du coeur. ”

“ L’examen attentif des feuillets ne permettait pas de voir la moindre granulation tuberculeuse qui put faire songer à une localisation du bacille de Koch en cet endroit. Le coeur n’était pas hypertrophié. La valvule mitrale présentait en son bord libre des végétations rouges, sur lesquelles il était impossible de déceler des lésions bacillaires.
PÉRICARDITE AVEC ÉPANCHEMENT. — Plus nombreux sont les cas où nous constatons de l’épanchement. Cet épanchement est en général incolore ou légèrement citrin, parfois très riche en fibrine qui se dépose en
masses floconneuses nageant dans le liquide. ”

“ Les séjours prolongés dans les pays chauds, sur les bords de la Méditerranée, pendant la saison froide et humide et, pendant l’été, dans la montagne, amélioreront nombre de malades. Ce traitement, qui a déjà fait ses preuves, devra être établi rapidement. ”

“ La malade meurt le 17 mars 1901 avec des signes de cachexie tuberculeuse.
Autopsie. — Le coeur baigne dans un liquide séreux et abondant. Donc, vaste épanchement dans la cavité péricardi-T
péricardi-T
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que. Les gros vaisseaux de la base sont entièrement adhérents, et un tissu néoformé unit l’artère pulmonaire à l’aorte. En outre le coeur présente des lésions valvulaires révélant une insuffisance aortique produite par des végétations papil-lomateuses et une endocardite mitrale caractérisée aussi par des végétations siégeant sur le bord oriüciel de la valvule. ”

“ Autopsie : Poumons. Infiltration tuberculeuse de tout le poumon droit. Cavernes au sommet.
A gauche. Germination moindre.
Coeur. Environ 100 grammes de liquide séro-fibrineux dans le péricarde. Sur la valve droite de la mitrale existe une végétation endocarditique grosse comme une lentille, puis une série de végétations fibrineuses-Absence
fibrineuses-Absence lésions spécifiques tuberculeuses sur l’endocarde et sur le péricarde. ”