Adolphe Massip

“ A travers l’incision, éclairant à peine les parties profondes, l’oeil reconnaît mal le médiastin et le péricarde. Les doigts sentent près du sternum la résistance du sac cardo-péricar-dique ; ils ne perçoivent ni rénitence, ni sensation de fluctuation, mais une impulsion légère en concordance avec les battements artériels. ”

“ DÉBUT. — C’est parfois sous les formes ordinaires de la péricardite que débute l’affection qui nous intéresse ; vive douleur dans la région précordiale, dyspnée intense,palpitations, mouvement fébrile accentué; l’attention est attirée sur-le coeur et ses enveloppes, et si le diagnostic de péricardite n’est pas aussitôt porté, du moins est-on déjà mis sur ses traces ; mais souvent les choses ne se passent pas ainsi ”

“ Les signes constatés nous font naturellement penser à une lésion pulmonaire ; l’exagération des vibrations thoraciques et le souffle tubaire excluent l’idée d'un épanchement pleurétique, bien qu’il y ait de la pectoriloquie aphone, et nous portons le diagnostic d’hépatisation de la base du poumon gauche survenue chez une femme débilitée et atteinte depuis quelque temps de bronchite généralisée et de phénomènes infectieux. ”

“ Le coeur était toujours dévié et le pouls petit et très fréquent.
Le 27 janvier, trois jours seulement après l'opération, la dyspnée augmente encore ; le matin du 28, elle devient extrême, la face est cyanosée, bouffie, le pouls incomptable. Le malade a déliré la nuit. La mort par asphyxie paraît imminente, et l’ouverture du péricarde d’autant plus urgente qu’un examen très superficiel (seul permis sur un malade qu’il n’est pas possible de soulever sans l’exposer à une syncope mortelle) ne révèle pas d’épanchement massif dans la plèvre ”

“ A ce niveau, se trouvaient de nombreux tractus fibreux qui, s’ajoutant à l’épaississement du sac péricardique, donnaient la raison de la difficulté qu avait présentée la ponction.
Le coeur était augmenté d’un tiers de son volume; les cavités ventriculaires, surtout le ventricule droil, étaient remplies complètement par des caillots sanguins noirâtres. La bifurcation de l’artère pulmonaire se trouvait oblitérée par un caillot fibrineux, cause probable de la mort rapide. L’examen microscopique fit voir, outre ces lésions, celle d’une myocardite avancée. ”

“ Mais dans le cas spécial d’épanchement rétro-cardiaque, ce procédé n’a plus aucune valeur, car il ne peut donner qu’un résultat négatif; en effet, le liquide de la loge postérieure du péricarde, bridé par les adhérences, ne peut pas refluer dans la loge antérieure, quelle que soit la position prise par le malade; de plus, le coeur déjà attiré et retenu en avant par les adhérences, ne peut se déplacer davantage, par suite la compression du poumon existe toujours, et les signes déjà constatés ne disparaissent pas. ”

“ MM. Delorme et Mignon (1) l’attribuent aux adhérences antérieures frottant les unes contre les autres. Lorsqu’il manquait, c'est que l’adhérence des feuillets antérieurs du péricarde était si intime, qu’aucun jeu n'était possible entre eux, ou qu’une très mince lame de liquide les séparait.
Les bruits du coeur ne sont généralement pas modifiés ; ils restent nets, clairs, bien frappés, malgré les changements de position du malade ; s'ils deviennent sourds et lointains c’est qu’une myocardite évolue en même temps. Les bruits de souffle entendus dans quelques cas étaient dûs à une endocardite. ”

“ On comprend bien que dans une septicémie généralisée, des microbes circulant dans l’organisme, puissent trouver dans le sac péricardique un terrain favorable à leur développement, mais parfois, il n’y a aucune infection générale et la péricardite est alors réellement primitive. ”

“ Ce siège particulier de l’épanchement explique les symptômes de péricardite sèche, qui furent toujours beaucoup plus accusés que ceux de péricardite avec épanchement.
Le coeur, une fois sorti de la poitrine, on remarque que partout il est entouré des mêmes végétations de fibrine, qui sont même encore plus longues et plus filamenteuses en arrière où elles devaient flotter, en quelque sorte, dans le liquide logé à la face postérieure du coeur. Le coeur est normal comme volume, l’orifice mitral légèrement insuffisant. ”

“ Il suffit, pour s’en assurer, de jeter un coup d’oeil sur les observations que nous avons recueillies; si nous voyons parfois que l’existence d’une péricardite à épanchement. a été reconnue, nous constatons, d’autre part, que c’est l’autopsie seule qui a pu montrer sa localisation en arrière du coeur; et, cependant, à côté de ces cas où un résultat fut obtenu, médiocre sans doute, puis-
que une seule partie du diagnostic put être fixée, nous en trouvons d’autres, presque aussi fréquents, dans lesquels jamais le moindre symptôme révélateur n’apparut pendant toute la durée de l’affection. ”

“ Avec une pince à griffes, vers le milieu de 1 incision, les tissus rencontrés sont attirés et excisés en dédolant, et quand M. Delorme suppose qu’il en a excisé assez pour représenter l’épaisseur du péricarde, comme il ne sent encore ni rénitence ni fluctuation, qu’il a bien la sensation de la dureté du coeur et qu’il craint d’autant plus d’intéresser cet organe qu’il ne pourrait le reconnaître à la coloration de ses libies, il juge de l’intérêt de son malade d’arrêter là son opération. ”

“ Le 12 juin la température remonte à39°6; le double frottement péricardique s’accentue; c’est un frottement râpeux, intense, perceptible à la palpation et qui, progressivement, finit par masquer le souffle systolique de la pointe. Les battements cardiaques sont suffisamment forts, les bruits bien frappés, le muscle cardiaque accomplissant régulièrement sa fonction; le pouls est légèrement dicrote ; la paroi thoracique obéit aux mouvements d’aller et de retour au niveau du 3e espace intercostal gauche, ce qui semble confirmer le diagnostic de péricardite sèche. ”

“ Le coeur, examiné avec d'autant plus de soin que je venais de lire la note du médecin, donne les résultats suivants. La pointe est au-dessus du mamelon, l'impulsion est faible, nulle part de frémissement; pas de voussure à l’inspection; à l’auscultation, ni souffle, ni frottements en aucun point; les bruits sont peu forts, rapides, mais nettement frappés à la pointe comme à la base; pas d’augmentation de la matité du coeur; le bord droit du coeur suit le bord droit du sternum. ”

“ Mais, à partir du i avril, la situation de Lab... s’aggrava ; il s’amaigrit; ses nuits sont agitées, sa température s’élève, la cicatrice et le tissu cellulaire voisin se soulèvent pendant les efforts d’expiration ou lorsque le malade se penche en avant. La tumeur pariétale est mate; elle est manifestement formée par du liquide pleural. Ponction : issue de sérosité sans soulagement.
On cohstale alors des signes non douteux de tuberculose pulmonaire, des craquements humides au sommet, des cavernes dans le poumon droit; la plèvre droite se prend et sa réaction
se traduit par des frottements. ”

“ Le malade est mieux, réchauffé; plus de vomissements; ils ont été supprimés par les boissons glacées. Il a eu quatre selles à la suite d’un lavement purgatif; le pouls est plus fort, le coeur plus énergique; pas de changements à la percussion.
Le 16 au matin le mieux se continue; le soir il est plus fatigué et se plaint au niveau du foie; deux heures plus tard il se refroidit un peu, le pouls est plus faible.
Le 17 il est un peu mieux, les frottements pleuraux ont disparu ; matité du quart inférieur du poumon gauche, absence du murmure vésiculaire ”

“ La matité cardiaque semble bien se terminer en bas, à l’endroit où les bruits du coeur sont maximum.
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L’état général est un peu meilleur. La température varie dans les environs de 39°.
5 août. — La dyspnée est plus forte, le frottement est diminué beaucoup, il semble que les bruits s’atïaibiissent à la pointe. On ne sent toujours pas le choc du coeur. Le pouls est petit, mais régulier. La malade est couverte de sueurs.
On pense qu'il doit y avoir de l’épanchement dans le péricarde, bien que la matité n’ait pas sensiblement augmenté. ”

“ L’enfant est prise tout-à-coup d’un accès de suffocation violent; elle pâlit, puis se cyanose, en meme temps que ses extrémités se refroidissent; en moins de 3 heures, la mort arrive.
Autopsie le 17 avril.— A l’ouverture de la cage thoracique, on voit que le péricarde occupe une étendue beaucoup plus considérable qu’à l’etat normal: il remplissait presque tout le médiastin et refoulait le poumon gauche en haut et en arrière vers la paroi costale de ce côté; ses parois étaient fort épaisses et tapissées de granulations tuberculeuses, tachetées d’ecchymoses au niveau de la pointe du coeur. ”

“ On ouvre le coeur. L’épaisseur de la paroi du ventricule gauche est considérablement augmentée, presque doublée.
L’endocarde est normal; la crosse de l'aorte présente en relief quelques rares plaques d’athérome au début; les sigmoïdes aortiques sont remarquablement souples et indemnes.
Poumons. — Symphyse pleurale totale à droite, partielle à gauche. Emphysème des deux sommets pulmonaires, congestion hypostatique aux bases. Pas de bloc d’hépatisation; mais en pratiquant des coupes successives, on trouve des lésions de bronchite purulente presque généralisée. ”

“ Sur le champ, après lavage sommaire de la région sans anesthésie même locale, tant les accidents sont pressants, M. le professeur Delorme pratique au lit du malade, la paracentèse du péricarde avec l'assistance des stagiaires du service. Un trocart est demandé, mais se ravisant aussitôt, en songeant aux dangers possibles de l’emploi de cet instrument, il a recours au bistouri et l’autopsie du malade lui montra combien il avait eu raison d’agir de la sorte. ”

“ A l’ouverture de l’abdomen,les viscères font hernie aussitôt par l’incision ; il existe dans la cavité abdominale un peu de sérosité sanguinolente, mais pas de péritonite.
— A l’ouverture de la poitrine, le sac péricardique apparaît énormément distendu, occupant toute la partie gauche du thorax et refoulant le poumon en arrière. Il existe entre la plèvre et le péricarde des adhérences récentes et assez faciles à détacher ; il y en a de semblables qui soudent les lobes pulmonaires entre eux. ”

“ Deux organes surtout présentent dans presque tous les cas des lésions concomitantes à celle de la péricardite ; ce sont le coeur et les poumons avec les plèvres.
En ce qui concerne le coeur, les faits à constater
sont les suivants : à peu près constamment, le coeur est beaucoup plus volumineux qu’à l’état normal, ceci résultant soit d’une dilatation considérable d’une ou plusieurs de ses cavités, soit d’une hypertrophie générale ou limitée de ses parois ”

“ Nous nous sommes déjà occupé plus haut de l’oesophage, en parlant de la dysphagie, due à sa compression ; nous n’y reviendrons donc pas.
Quant aux lésions pleurales et pulmonaires, nous avons déjà noté leur fréquence,dans les cas de péricardite à épanchement postérieur: un épanchement pleurétique ou une pneumonie coexistant avec l’épanchement rétro-cardiaque se traduisent par leurs signes ordinaires, et l’on peut arriver à faire le diagnostic des deux affections concurremment ”

“ Mais dans la grande majorité des cas, leur évolution est celle d'une affection aiguë, à marche très rapide et aboutit à une terminaison toujours fatale. Le coeur, comprimé par l’épanchement, entravé par les adhérences, atteint lui-même de myocardite, faiblit de plus en plus ; les syncopes se multiplient et la mort survient brusquement, par syncope, ou
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bien les malades succombent aux progrès continus de l’asphyxie, dans une sorte d asystolie aiguë. ”

“ Les muscles intercostaux incisés, une membrane mince, d un blanc bleuâtre, prise d’abord pour le péricarde, bombe dans toute l’étendue de l’incision, mais comme elle fait une saillie plus accusée pendant les mouvements respiratoires, il semble plus probable qu’il s’agit de la plèvre que du péricarde. Le sifflement produit par l’appel d’air pendant l’inspiration, l’exploration directe de la cavité avec le doigt ne laissent bientôt aucun doute a cel. ”

“ Un peu au-dessous de l’angle de l’omoplate, on entend un souffle tubaire très marqué et à timbre doux ; son maximum est à ce niveau, mais il se propage dans une assez grande étendue ; autour de lui existe un foyer de râles sous-crépitants. Là où il existe, on perçoit, en auscultant la voix, du retentissement vocal qui prend pres-quele timbre de la bronchophonie, de la pectoriloquie aphone.
La matité du coeur parait d’étendue normale, le coeur n’est pas abaissé ; l’espace de Traube est sonore. Les battements
sont rapides, mais réguliers. ”

“ Elle guérit rapidement et songe à quitter l’hôpital, quand un jour elle se sent mal en train, se plaint d’être courbaturée, moulue, et de souffrir à la fois dans les jointures et dans la continuité des membres. ”

“ Refoulés en haut et en arrière par le péricarde, les poumons sont considérablement diminués de volume, surtout le gauche qui est libre d’adhérences et réduit a un moignon surnageant dans le liquide de la plèvre gauche. Le poumon droit est egalement réduit de volume, mais à un degré moindre ”