Joseph Hugues

“ Les vibrations reparaissent brusquement au niveau de l’angle de Porno-plate, le poumon sonne mal en arrière, jusqu’en haut, et en avant la matité remonte toujours jusque sous la clavicule. Sous la clavicule on a pourtant les vibrations, quoique atténuées, ce qui prouve que la matité n’est pas due à du liquide, mais à de fausses membranes. A ce niveau l’inspiration est obscure, on a un léger souffle expiratoire.
On ne sent pas le coeur à la palpation, mais le maximum
des battements est à l’épigastre. ”

“ Avant de commencer ce chapitre de pathog-énie, il convient de dire quelques mots sur le rôle du sang épanché dans la plèvre à la suite d’une contusion du thorax, d’une fracture de côte, par exemple.
Que doit-il se passer dans ce cas ? On peut croire
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qu’au moment du traumatisme la plèvre se ressent, elle aussi, de la contusion ; plusieurs de ses vaisseaux peuvent être lésés, une petite hémorrhagie se produit entre ses feuillets, le sang épanché irrite, par sa présence, la séreuse qui réagit alors, s’enflamme et donne naissance à un épanchement séreux surajouté et plus important. ”

“ Il n’existe pas, en effet, de signes physiques permettant de savoir si le liquide est séreux, hémorrhagique, ou chyliforme, et il faut avoir recours à la ponction exploratrice pour être fixé sur ce point. Ce n’est même souvent qu’au moment de la thora-centhèse qu’on est renseigné sur la qualité exacte du liquide.
La présence de l’épanchement étant diagnostiquée, la quantité et la qualité de cet épanchement étant connues du clinicien, ce dernier a encore une importante question à résoudre : la nature bactériologique exacte delà pleurésie. ”

“ Le traumatisme est donc non seulement capable de réveiller les propathies, mais encore de les fixer au point contes. Ce pouvoir fixateur a paru évident dans la plupart des cas relatés ci-dessus, mais ce sont surtout les recherches entreprises par Max Schuller pour la tuberculose, par Charrin pour le bacille pyocyanique, par Tournier et P. Courraopt pour le pneumocoque, qui mettent bien en évidence ce rôle fixateur. ”

“ Mais, ici, l’absence des symptômes physiques, de l’épanchement feront distinguer avec facilité ces affections de la pleurésie avec laquelle la douleur et la dyspnée auraient pu prêter à la confusion.
Avec la pneumonie traumatique qui survient dans des circonstances analogues, il conviendra de ne pas confondre la pleurésie traumatique. Dans la pneumonie le début est plus rapide ; il n’y a pas de voussure ; les vibrations sont exagérées ”

“ C. Reste un troisième stade dans lequel le liquide de la pleurésie est plus ou moins modifié.
L’épanchement peut devenir chyliforme (Obs.IX) Dans ce cas la contusion amène une infection tuberculeuse de la plèvre, la séreuse réagit lentement et faiblement, un épanchement se forme, mais à la longue les éléments figurés du liquide (leucocytes, cellules endothéliales et épithéliales, etc...) ainsi que la fibrine subissent la dégénérescence graisseuse, et le liquide chyliforme se trouve alors constitué. ”

“ Inoculation. — Nous avons inoculé quatre cobayes :
a) Le premier a reçu, dans le péritoine, 20 cc. de liquide provenant de la première thoracentèse, et immédiatement après celle-ci (7 décembre) . Examiné à plusieurs reprises, il n’a jamais présenté d’allures morbides. Il a été sacrifié, le 25 février en pleine santé. Son autopsie a été négative au point de vue la tuberculose.
b) Le second et le troisième cobaye ont été inoculés soit dans le péritoine (25 cc.) , soit dans la cuisse (20 cc.) avec le liquide provenant de la seconde thoracentèse. ”

“ En général, les relations entre le traumatisme et la tuberculose sont faciles à comprendre, grâce aux notions actuelles, lorsque l’individu qui reçoit une contusion est déjà infecté par le bacille de Koch. ”

“ Un médecin, consulté, constata une pleurésie; il retira 1.800 grammes d’un liquide citrin et lui conseilla d’entrer à l’hôpital.
Le 2 septembre 1900, dix-sept jours après le trauma, le malade entre dans le service : oppression considérable, même au repos, pas de signes d’asphyxie. Le malade se couche à gauche; de ce côté signe évident d'épanchement : voussure, matité, abolition des vibrations, flot, obscurité respiratoire, avec souffle aigre expiratoire au niveau de l’angle de l’omoplate. ”

“ Comme on le voit, le traumatisme, en diminuant la résistance locale du terrain, est capable de produire des désordres pouvant aboutir à répanchement; mais comment expliquer, dans les cas qui nous occupent, la fixation du germe tuberculeux sur la plèvre et sa présence dans le liquide épanché? ”

“ Mais,en face de ces signes d’épanchement, survenant à la suite d’un traumatisme, le clinicien peut se demander s’il n’est pas en présence :
10 D’un hémotorax chirurgical.—Dans ce cas, les signes d’épanchement apparaissent de suite après l’accident; ils ont une tendance à disparaître rapidement; il n’y a pas de température, pas de frisson ; la gêne respiratoire est moins marquée, et il y a parfois des signes d’hémorrhagie interne : pâleur des téguments, tendance à la syncope, faiblesse du pouls. ”

“ Enfin le bacille peut venir se fixer sur la plèvre d’un individu en état de microbisme latent.
Ici la source infectieuse semble difficile à trouver. Gomment comprendre, en effet, qu’un individu sans le moindre signe de tuberculose puisse présenter, à la suite d’un traumatisme, une pleurésie tuberculeuse ?
Ceci nous étonne au premier abord et n’a rien pourtant d’étrange, si nous réfléchissons au milieu ■dans lequel nous vivons chaque jour. Ne sommes-nous pas plongés au milieu d'une atmosphère où pullulent les germes infectieux ? ”

“ Au point de vue clinique le diagnostic de la tuberculose traumatique de la plèvre ne présente pas de grandes difficultés ; ce sont à peu près les mêmes signes que ceux de la pleurésie avec épanchement; aussi un point de côté plus ou moins atténué,de petits, frissonnements, de la toux, une température subfébrile,survenant quelques jours après un traumatisme, attireront l’attention du clinicien du côté du thorax. ”

“ En 1873, B. Teissier (5) fit une étude sur le rôle étiologique de l’hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire, et cita une observation dans laquelle des hémoptysies répétées avaient suivi une contusion de la poitrine.
Perroud, en 1874, signala des cas de phthisie traumatique chez les mariniers du Rhône.
Lebert (6) , en 1878, en publia ensuite trois nouveaux cas, puis vinrent ensuite les observations de Mendelssohn (7) , de Chauffard (8) , de Jaccoud (9) et de Reyes (10) ; enfin, en 1896, la thèse de Pran-chetti (11) . ”

“ Douleur peu vive, n’empêchant pas le travail et qui disparaît rapidement.
Le j 5 mai, au matin, point de côté à l’endroit traumatisé; frissons, fièvre, dyspnée. Néanmoins il continue son travail jusqu’au 18 mai, à cette époque suivant le conseil d’un médecin, il entre à l’hôpital.
A son entrée le 20 mai, point de côté, respiration pénible, voussure très marquée du côté droit; vibrations abolies à droite et en arrière, jusqu’au niveau de 1 épine de 1 omoplate, en avant jusqu’au mamelon; matité dans la même étendue; skodisme intense sous la clavicule. ”

“ Thoracentèse, on retire 1.200 gr. d’un liquide citrin un peu foncé, l’opération se fait très facilement.
14 mai. La sonorité est revenue en partie en arrière et les vibrations sont bien perçues à la base ; à l’auscultation on entend des râles jusqu’à la base, on constate que l’espace de Traube est devenu sonore, mais on a toujours de la matité sous la clavicule. Au coeur, le maximum des bruits est peut-être un peu plus à gauche, mais on ne perçoit pas de battements à la palpation. ”

“ Comme on le voit, grâce à la clinique, à l'expérimentation et aux moyens nouveaux (séro-réaction, examen cytologique) , on peut arriver à dépister la tuberculose traumatique de la plèvre et à établir un diagnostic sûr pour porter un pronostic exact et diriger un traitement approprié chez les malades qui, après un traumatisme, ont vu apparaître un épanchement pleural. ”

“ Nous ne parlerons pas des autres affections pulmonaires qui peuvent se confondre avec l’épanchement, telles que la pleuro-pneumonie, la congestion pulmonaire, le cancer du poumon, le kyste hydatique, etc., ce serait nous écarter de notre sujet, car on voit rarement ces affections survenir à la suite d’un traumatisme et, du reste, l'examen attentif du malade,
1 analyse minutieuse des symptômes permettront d éviter l’erreur et de reconnaître l’absence du liquide dans la séreuse pleurale. ”

“ Pour Lesdos, le sang épanché dans la plèvre qui, chez le cheval, ne produit aucune irritation, peut bien, chez l’homme, ne pas se résorber aussi facilement et produire, dans la plèvre, une réaction inflammatoire se traduisant par un épanchement. ”

“ Le traumatisme détermine, dans ce cas (Obs.Ilî, V) , un locus minons resistentioe et, au point contus vient apparaître une seconde manifestation de son infection tuberculeuse; mais la pathogénie est loin d’être aussi simple lorsqu’on est en présence d’une personne cliniquement saine qui ne présentait, au point de vue clinique, aucune manifestation tuberculeuse, avant le traumatisme provocateur de la pleurésie. ”

“ A l’examen, on constate un épanchement à droite-, à gauche, sous la clavicule, un peu d’obscurité respiratoire, avec quelques frottements à l’expiration. En arrière, dans la fosse sus-épineuse, on entend des râles fins, aux deux temps.
Le coeur présente un léger souffle méso-systolique.
Devant l’intensité de la dyspnée, on pratique, d’urgence, la thoracentèse et on retire environ 1,200 cc. de liquide chyliforme. ”

“ Au début, immédiatement après le choc,il doit se produire deux choses :
i° Ou bien une congestion plus ou moins intense ; les vaisseaux sont alors dilatés, gorgés de sang, prêts à se rompre.
20 Ou bien, en même temps que cet état congestif, un développement de granulations tuberculeuses à cause de l’appel bacillaire déterminé par le traumatisme. C’est le premier stade, ou stade de congestion. ”

“ Conformément à cette manière de voir nous pouvons citer les recherches expérimentales suivantes, qui peuvent expliquer la réalité et la fréquence de ce genre d’infection.
Strauss (i) a souvent rencontré le bacille de Koch dans le mucus nasal d’individus sains.
Dieulafoy (2) a fait inoculer à de jeunes cobayes des fragments d’amygdales enlevés à des individus en parfaite santé : les animaux inoculés devinrent nettement tuberculeux. ”

“ Les individus atteints d\me tuberculose traumatique de la plèvre devront être conseillés dans le choix de leur profession; ils devront préférer la vie au grand air aux occupations dans les ateliers ou dans les bureaux qui sont souvent des foyers de contagion.
Le médecin ne devra pas perdre de vue qu’il est en présence de personnes infectées par un bacille de virulence peut-être atténuée, mais toutefois entachées
entachées tuberculose, et il devra essayer d’éteindre 1 infection par une hygiène bien comprise et une réconfortante alimentation. ”

“ Pour que l’épanchement séreux, consécutif à une hémorrhagie dans la plèvre, se produise, une altération latente de la plèvre ou une altération latente du sang.
Ln 1880, Ch. Nelaton, dans sa these inaugurale, reprit les recherches de Trousseau et Leblanc, et démontra expérimentalement, en ayant en vue les épanchements hémorrhagiques traumatiques, que la reaction de la sereuse pleurale (épanchement séreux ou séro-hématique) dépendait de la quantité du sang épanché. S’il ne tombait dans la séreuse que 6o grammes de sang, il se résorbait presque de suite ”

“ La dyspnée manque rarement; elle, apparaît quelquefois de suite, sous l’influence de la violence du traufna et de la douleur provoquée, mais, le plus souvent, elle est l’indice d’un épanchement considérable, qui nécessite parfois la thoracentèse d’urgence (Obs.. IX, XII) .
e) Quant à la fièvre, elle est modérée. Rarement le thermomètre monte au-dessus de 38°5; c’est une température à petites oscillations qui ne présente rien de spécial.
Comme on le voit, la tuberculose traumatique de la plèvre s'installe insidieusement, dans le plus grand nombre des cas, avec les symptômes fonctionnels ”

“ Une fois la maladie déclarée, un amaigrissement rapide, une perte plus ou moins complète des forces, un état de faiblesse générale, se traduisant par des transpirations nocturnes abondantes, la diminution de l’appétit avec troubles dyspeptiques et une anémie plus ou moins marquée, doivent faire soupçonner 1 infection tuberculeuse. ”

“ Nous nous infectons superficiellement en respirant ces micro-organismes qui pénètrent dans nos fosses nasales, notre pharynx, etc., se fixent aussi sur nos amygdales, sur nos téguments eh plus tard, lorsque surviendra un traumatisme, ils se mettent en marche pour aller au point traumatisé et constituer en cet endroit un foyer apparent de tuberculose. ”

“ Les crachats expectorés par les phthisiques ne mettent-ils pas, en se desséchant, une foule de bacilles en liberté que nous respirons à chaque instant ? De même les vêtements, les objets ayant appartenu aux tuberculeux ne sont-ils pas autant d'instruments capables de transmettre et de disséminer le germe de la tuberculose ?
Max Schuller (Voir p. IOI et suiv.) n’a-t-il pas démontré expérimentalement que les lapins en parfaite santé vivant avec d’autres lapins tuber-
culeux présentaient, au bout d’un certain temps, des lésions tuberculeuses ? ”

“ Dans la fosse sus-épineuse seulement, on entend le murmure, respiration tude, tenant le milieu entre la respiration normale et le souffle, qu on entend plus bas. Dans l’aisselle, matité absolue. En avant : Matité totale, même dans le creux sus-claviculaire et dans 1 espace de Fraube, vibrations abolies, à 1 auscultation, souffle expiratoire sous la clavicule. ”

“ Le 22 janvier 1896, quarante-huit jours après 1 inoculation, autopsie du cobaye : grosses lésions de tuberculose, le péritoine est couvert de granulations, la rate est énorme et présente deux noyaux de la grosseur d’une noisette chacun, ramollis en leur centre ; le foie, les poumons sont également envahis. ”

“ L'intensité du trauma est également variable. Généralement, la pression est assez forte (pression entre deux tonneaux (Obs.l) pour produire une fracture de côté (Obs. I, II, IX, XIII) . Dans certains cas le traumatisme a été assez violent pour déterminer de véritables hémoptysies (Obs. XIII) , parfois de simples crachements de sang (Obs. IX) . Une fois (Obs. XII) , le traumatisme a paru léger, le malade avait reçu des coups de poing dans le thorax ”