Maurice Pilod

“ Le coeur est gros (315 gr.)
Péritonite sous-hépatique. Rien au niveau du petit bassin, — Utérus sain. Le foie et la rate sont gros. Les reins sont à peu près normaux, mais l’uretère et le bassinet gauche sont dilatés.
L’enfant, une fille, pèse 2160 gr. Son autopsie ne révèle aucune lésion bacillaire. L’inoculation de fragments du foie, du poumon et de la rate au cobayedonnedes résultats douteux. ”

“ Or suivant la confluence et la localisation sur l’écorce cérébrale des tubercules miliaires, ces phénomènes irritatifs, s’ils se produisent par accès, pourront donner le change et faire croire à de réclampsie jusqu’à ce qu’un ensemble net de symp-tômes méningés apparaisse ou que la mort ne sur-vienne, laissant à l’autopsie le soin de redresser le diagnostic. ”

“ Lofs donc que le foetus est retiré tôt du sein ma-ternel, il est déjà entaché de tuberculose et voué, pensons-nous, à une mort prochaine. Et comment n’en serait-il pas ainsi, puisque dès le début de la
septicémie, le foetus, hourri du même sang qùe la mère, a été atteint lui aussi par les toxines que charrie le torrent sanguin et dont le placenta ne peut le défendre. Dès le premiër jour il est frappé, son avenir est compromis, même s’il est arraché de suite à cette infection, et ce prématuré dont les organes sont déjà pénétrés par les toxines ne sur-vivra que peu d’une vie précaire. ”

“ En particulier, la granulie a été prise souvent pendant la grossesse pour des accès éclamptiques, pour des vomissements incoercibles, pour de la dyspnée gravidique, toxique ou autre, et, pendant les suites de couches, pour de i’infection puerpérale. ”

“ II n'existe même pas, comme dans les autres affections, de forme typique, classique, nor-male, dont les autres ne seraient que des variantes très proches ne se différenciant que par des détails d évolution ou des prédominances de symptômes. La tuberculose miliaire aiguë frappe tous les organes, évoluant ainsi comme une maladie infectieuse quel-conque, mais elle emprunte, du fait de la localisation prédominante de ses lésions au niveau de tel ou tel organe, des modalités cliniques qui rendent sa phy-sionomie très diverse. ”

“ La fièvre ne tombe pas et l’état général s’aggrave ; les phénomènes pulmonaires deviennent plus intenses, la rate est très grosse enfin, bien qu’il soit évident quela septicémieutérine ait une partdans les accidents, le tableau clinique rappelle absolument celui de la tuberculose aiguë. La malade succombe quelques jours après.
Autopsie. — On constate des granulations miliaires dans le poumon, la plèvre, la rate, le foie, les reins. ”

“ Les oedèmes nous semblent également pouvoir appartenir aussi bien à féclampsie qu’à la gra-nulie.
De même fexamen des urines, si on se risque, comme il findique, à la recherche de leur degré de toxicité par rapport à la toxieité comparée du sérum sanguin (qui serait toujours accrue d’après M. Bois-sard) , nous fait sortir des ressources habituelles de la clinique et nous fait tomber dans un procédé de laboratoire dont fauteur ne se dissimule, d’ailleurs, ni les complications, ni les longueurs. ”

“ Alors que la céphalée des autres états fébriles ou de l’éclampsie est peu marquée, variable comme l’hy-perthermie avec laquelle elle est en relation leplus souvent, ici elle occupe le premier plan : c’est d’elle que la malade s’est d’abord plainte à l’entourage, accusant dès le début son extraordinaire violence, qui depuis, loin de s’atténuer, est de plus en plus grande, sans rémissions. ”

“ Rien à la trompe droite. Les masses caséeuses de la trompe droite communiquent avec le péritoine: c’est à ce niveau qu’existe la plus forte éruption de tubercules miliaires. Granulations dans l’endomètre. ”

“ L'auscultation de la poitrine permet de constater des signes incontestables de tuberculose dans les deux poumons. Contrac-tion marquée des muscles de la région postérieure du cou.
Du côté de rabdomen, on constate le développement de l'utérus, qui dépasse de plusieurs travers dedoigt le niveau de rombilic. L’auscultation fait constater d’une façon très nette l’existence des battements du coeur du foetus. Ces diverssignes permettent à M. le professeur Picot de porter le diagnostic de méningite tuberculeuse. ”

“ Gependant, quand il y a de la tem-pérature, on étudiera ses caractères, les symptômes concomittants et l’on aura recours à tous les moyens de laboratoire pour s’assurer que Uinfection qu’elle traduit n’est pas due au bacille de Koch.
Pour ce qui est de la forme gastrique, elle simule parfois à s’y méprendre (bien mieux encore que la méningite) , les vomissements incoercibles de la gros-sesse. Une première notion servira au diagnostic : c’est l’époque de leur appantion, généralement dans la première moitié de la grossesse, en ce qui con-cerne les vomissements incoercibles. ”

“ Plus souvent la femme meurt ayant encore Foeuf dans son utérus. Or, examinons dans quel état étaient, au moment de la mort de la mère ou à leur naissance, ceux de ces enfants qui étaient viables, par rapport à la durée de l infection de la mère avant leur expulsion et à Fâge de la grossesse. ”

“ Autopsie (résumée) . — Tuberculose miliaire généralisée, intéressant les poumons, les plèvres, les reins, le foie, la rate fortement hypertrophiée, les méninges. Un tubercule choroï-dien à l’oeil droit.
A côté de cela, on trouve un ramollissement cérébral à droité, de la grosseur d’une noisette.
Noter qüe les intestins et le péritoine étaient sains. Sur les ovaires on relève un dépôt grenu ef rosé. L’utérus îui-même ne présentait rien d’anormal.
Foetus sain en apparence. L’inoculation de son foie et de sa rate au cobaye donnent un résultat douteux. ”

“ Uenfant, qui se nourrit mal et maigrit de plus en plus, sur-vit quinze jours à sa mère et succombe sans présenter d autre symptôme bien marqué qu’un amaigrissement extrême. A l’autopsie, pas de tuberculose anatomique. Mais 1 inoculation du sérum et du caillot rend tuberculeux le cobaye. On trouve, outre les lésions macro et microscopiques, une foule de bacilles dans les organes de l’animal en expérience. ”

“ Le corps de l’utérus n’est pas palpable par suite de la forte tension des parois abdominales. Urines claires, pas d’albumine.
En présence des symptômes abdominaux, on se demande s’il s’agit d’ascite ou d’exsudats péritonéaux. La ponction ex-ploratrice est décidée, au cours de laquelle on retire un liquide jaune clair très fétide, par lequel on établit que, rhalgré l’ab-sence d’éléments figurés et par suite des symptômes précé-dents, ce hquidl provenait d’un exsudat purulent : on posa donc le diagnostic de péritonite diffuse purulente. II fallaib évacuer l’exsudat. ”

“ Une femme de 33 ans meurt au cinquième mois de sa grossesse d’une granulie généralisée.
L’utérus contenait un foetus bien développé.
Autopsie. — On constate que la généralisation provient de I ouverture d un foyer caséeux dans une veine pulmonaire. De grosses quantités de bacilles avaient du être livrées à la circu-lation, car aucun organe n’avait été épargné par la granulie. Hs étaient tous parsemés de petites granulations : parordre de fréquence, d abord les poumons, puis la rate, les reins, le foie, la choroïde, la pie-mère, le corps thyroïde et le coeur. ”

“ Une autre caractéristique est la rapidité du pouls qui se maintient toujours accéléré et faible.
A ceci il faut joindre la cyanose, la dyspnêe sans cause apparente, la toux quelquefois légère, parfois coqueluchoïde, Vhyperesthèsie.
Tels sont, dans Tensemble, les signes qui tra-duisent l’existence d’une toxi-infection parle bacille de Koch et ses produits. Nous croyons qu’ils ne manquent jamais et qu’ils apportent dans tous les cas un élément puissant au diagnostic des différentes lormes de granulie en leur imprimant un caractère commun qui affirme leur unité étiologique. ”

“ Seul le laboratoire, si on a un soupçon, pourra confirmer les doutes que 1 on pouvait avoir en faveur d’une granulie.
II nous faut étudier maintenant le diagnostic diffé-rentiel des/brmes de granuhe post-partum qui pren-nent l aspect de la fièvre puerpérale. Le diagnostic est rendu plus difficile par la raretéde la tuberculose miliaire aiguë qui, ici comme dans les formes précé-dentes, fait qu’on n’y songe pas, rendu plus difficile aussi par ce fait qu’il s'y mêle souvent de la véri-table infection puerpérale, rendant ainsi tout essai de différenciation à peu près impossible. ”

“ « tuberculeuses voient empirer leur état pendant la « grossesse au point que souvent elles meurentpen-« dant les suites de couches. Dans ce sens, j’ai re-« cueilli beaucoup de données bibliographiques de « l’entrée en scène d’une tubercuiose à marche « rapide chez les femmes en couches. Mais la « tuberculose miliaire prôprement dite qui évolue « sous la forme d’une infection aiguë, appartient « aux complications les plus rares descouches ».
Telles sont les données caractéristiques de l’étio-logie et de la pathogénie de la granulie dans la puer-péralité. ”

“ De plus, elles vomissent tout ce qu elles prennent. Leui pouls est rapide et peu tendu. Elles souffrent de la tête. En outre, elles maigrissent rapidement ; bientôt
comméncent à apparaître des phénomènes nerveux : elîes sont prises de délire et meurent dans le coma. A l’autopsie on trouve une éruption miliaire généra-lisée aux méninges, au péritoine, au péricarde, aux poumons, à ia rate, aux reins, quelquefois aux arti-culations. ”

“ Seuls, ils peuvent nous donner des renseigne-ments utiles dans ia granulie. Gette affection étant due à l irruption soudaine d’une grande quantite de bacilles dans le sang, lorganisme surpris n a pas le temps de se mettre en garde contre une aussi brusque attaque et ne peut développer dans son sérum les antitoxines ét les anticorps capables de le defendre. Aussi ne saurait-on compter sur les épreuves de labo-ratoire fondées sur les propriétés des sérums : séro-diagnostic d’Arloing et Courmont, réaction de fixa-tion de Widal et Le Sourd, méthode opsonique de Wright. ”

“ Beaucoup sont déjà caséifiées. Rares granulations dans le canal cervical. Aucune lèsion vaginale. Les ovaires, l’intestin sont sains. De même, le cerveau est indemne. Un tubercule-visible macroscopiquement dans la choroïde droite.
L’examen microscopique indiquait une endophlébite tuber-culeuse au niveau de l’endomètre. La dissémination miliaire de la tuberculose provenait, selon l’auteur, des veines malades qui « après l’avortement furent ouvertes et dans lesquelles on trouva du bacille tuberculeux ».
Au poumon, aucun foyer primitif. Rien que deS lésions secondaires de généralisation. ”

“ En faisant basculer le cerveau pour l enlever, on constate dans le cànal rachidien la présènce d’un liquide louche assez abondant. Examiné de plus près. l’encéphale présente, outre les lêsions signalées de la face convexe, des exsudats puriformes à la base, au voisinage du chiasma optique, plus des granulations irrégulièrement disséminées au voisinage deS vaisseaux de la base, des exsudats et quelques granulations dans la scissufe de Sylvius. Enfin un liquide louche remplit les ventricules latéraux. ”

“ Urines jaune clair, limpides, sans albumine. Diazo-réaction négative.
Le diagnostic ne pouvait pas encore être posé avec certi-tude, car nous hésitions entre une endocardite maligne et une tuberculose miliaire aiguë.
Au cours de l’évolution de la maladie, la température oscilla entre 37°4 et 39°8. La toux diminua notablement. Cependant l’état général devint plus mauvais : l’intelligence s’obnubilait et la tension du pouls faiblissait notablement. ”

“ En tous cas quel sera le sort du foetus ? Est-il irrémédiablement condamné ou peut-il vivre si un accouchement pré-maturé rarrache assez tôt à l’infection maternelle ? Nous allons examiner une à une ces difïérentes ques-tions et essayerd’3,, répondre en nous fondant surtout sur les résultats de nos observations.
Pour ce qui est de la mère, le pronostic est celui de la granulie en général : la mort est la règle. La malade échappe-t-elle quelquefois au sort qui Pat-tend ? Nosobservations, quenousavonsexigéessuivies d’autopsie, ne sauraient nous renseigner à cet égard. ”

“ L'enfant, une petite fille de uoo gr., naît avec un gros ventre. On diagnostique le carrau. Le lendemain de la nais-sance, oedème des membres inférieurs qui se généralise rapidement. L’enfant tette difficilement le biberon et vomit souvent. II meurt au bout de trois jours. L autopsie vérifie la tuberculose des ganglions mésentériques. De plus, on trouve une granulie généralisée. Granulations grises nombreuses au f0je, à la rate, aux capsules surrénales. Plus discrètes sur les poumons. Les ganglions intertracheobronchiques et médiasti-naux sont caséeux. ”

“ Plèvres : Pas d’épanchement, mais des adhérences.
Poumon : Droit : pas d’anciens foyers tuberculeux au som-met. Du haut en bas, il est farcide granulations tuberculeuses. Gauche : mêmes constatations.
Foie : présente, lui aussi, des granulations tuberculeuses.
Péritoine : Rien de macroscopique.
Rate : Rien à signaler ; reins congesfionnés/
Organes génitaux : Uférus est revenu sur lui-même ; il est dur : on l’ouvre et on voit que sa cavité est nètte, les parois en sont bien nettoyées. ”

“ L’ouverture de l’abdomen permet de constater que le pen-toine est sain. Lutérus, de forme ovoïde, a son développement normal du sixième mois de la grossesse. En l’ouvrant, on constate que l’oeuf est intact ; le liquide amniotique, en quannté un peu supérieure à la normale, est absolument hmpide. Le corps du foetus est en parfait état de conservation et ne présente
pas le moindre début de macération.
Nous avons fait sur le corps dc ce fcetus des recherches au point de vue de l'existence de la tuberculose. ”

“ L’étude de 1 etiologie et de ia pathogénie de la granuhe puerpéraie ne diffère pas, dans 1 ensemble, de celle de la granulie en général. Néanmoins, les circonstances particulières que créent pour 1 orga-nisme la grossesse, raccouchement et les suites de couches, leur impriment certains caractères spé-ciaux qu’il est nécessaire de mettre en lumière.
11 est universellement reconnu, à l’heure actuelle, que la granulie est une affection hématogène, c’est-à-dire due au passage en masse de bacilles de Koch dans la circulation. ”

“ Les reins offrent aussi quelques tubercules, soit à la péri-phérie, soit dans l’épaisseur de la substance corticale, plus rarement dans les pyramides. Foie graisseux, gros. Goeur et péricarde sains. Le poumon gauche présente des granulations à divers degrés d evolution, disséminées à peu près également partout. La plèvre participe à la lésion ; ses deux feuillets sont de plus faiblement unis par des adhérences récentes. Du côté droit, ainsi que nous 1 avons dit, le thorax est défoimé. Le poumon ratatiné, affaissé, est criblé de tubercules ; son lobe supérieur est creusé dè plusieurs ca\ernes. ”