Jacques Billet

“ Dansle quatrième cas, la culture peut mettre en évi-dence le bacille d’Eberth ; le pouvoir agglutinant est faible ou nul ; le cyto-diagnostic donnera une formule variable ; rinoculation au cobaye est souvent positive. ”

“ On peut déceler les bactéries d’un liquide, soit par i’examen direct, soit par la méthode des cultures. L’examen direct, surtout dans le cas d’épanchement séro-fibrineux, ne donne qu’exceptionnellement des résultats positifs. Pratiquement, la seule méthode est ia culture. ”

“ Une seule fois, c’est le cas de Ghap-pet, rapporté dans la thèse de Jacquin, on note une hémoptysie survenue sans cause apparente ; néanmoins, le malade n’avait pas, à son entrée à Lhôpital, de tuberculose constatable.
La fièvre typhoïde évolue, chez ces malades, d’une façontrèsrégulière; elle s’accompagne des symptômes en rapport avec la gravité et l’intensité de finfection. Les signes de bronchite sont quelquefois plus accen-tués et plus persistanfs que d’ordinaire. ”

“ Si, maintenant, l’on considère le moment de l’appa-rition de la pleurésie, on peutse rendre compte qu’elle est susceptible de survenir à n’importe q'uelle période de la fièvre typhoïde : elle peut apparaître avant Féclosion des symptômes intestinaux ; elle prend, dans ce cas, le nom de pleuro-typhus. Ailleurs, elle évoluera en même temps que la fîèvre typhoïde et parallèle-ment à elle : ce sera une pleurésie paratyphoïde. Enfîn, et c’est le cas le plus fréquent, l’épanchement ne se forme qu’après le début de la défervescence, dans le déclin ou la convalescence de la tîèvre typhoïde. ”

“ Le diagnostic étiologique d’une pleurésie métatj-phoïde est d’une importance considérable : tandis que le pronostic d’une pleurésie éberthienne est extrême-ment bénin, celui d’une pleurésie tuberculeuse est beaucoup plus grave, et il est essentiel que le malade prenne toutes les précautions nécessaires pour limiter, dans la mesure du possible, rinfection bacillaire à la plèvre. ”

“ Maintenant que nous avonsvu les différentes recher-ches de laboratoire susceptibles d’éclairer l’étiologie d’un épanchement pleural, développé au cours ou à la suite d’une fièvre typhoïde, et que chacune nous est apparue comme susceptible seulement de résultatsrela-tifs, il nous reste à envisager comment, en combinant ces recherches par une sorte de méthode convergente, on peut arriver à faire ce diagnostic étiologique que nous demandons au laboratoire. ”

“ Cependant, au trente et unième jour, la défervescence était accomplie, lorsque tout à coup, la température remonte à 4o degrés ; fièvre irrégulière s’accompagnant de petits fris-sons ; la malade s'est plainte d'une vive douleur dans le côté gauche, la respiration se faisait mal, le poumon paraît s’engouer. Le cinquante et unième jour, la malade meurt.
AUTOPSIE. — Lésions intestinales de la fièvre typhoïde cicatrisées, à l’exception d’une, près de la valvule iléo-
caecale. ”

“ Deuxième éventualité, l’exsudat est purulent, soit primitivement, soit secondairement. La disparition du liquide est alors beaucoup plus lente : il est d’ailleurs naturel que la présence du pus dans une séreuse la modifîe de façon suffisante pour retarder ia guérison. Uemlinger a montré, dans une observation suivie du compte-rendu d’autopsie, que la plèvre présentait les altérations habituelles des pleurésies purulentes. ”

“ Le liquide agglutine le bacille typhique à i/iooo,mais le séro-diagnostic tuberculeux est négatif même à i/3. Le sang agglutine FEberth à i/i ooo et le bacille tuberculeux à peine au i/5. L’examen bactériologique duliquide pleuralmontre toujours des cocci sans Eberth.
■j.?> décembre. — II persiste, à la base, de la matité, de l'obscurité respiratoire, un peu d’égophonie et de pectori-loquie. Toujours quelques douleurs diffuses dans les jambes. La température présente toujours quelques oscillations. La malade tousse un peu, n'est pas oppressée. L’état général est bon. ”

“ Nous disons, dès maintenant, que nous nous sommes exclusivement occupé des pleürésies dont le début est nettement pos-térieur au commencement de la chute thermique, et, parmi elles, nous ne citons que les observations où sont relatés, d’une façon précise, les symptômes clu début et de la terminaison : c’est pourquoi nous avons éliminé, entre autres, un certain nombre de cas mor-tels, dont l’évolution a été modifiée par le fait d’une infection suraiguë oud’unétatde cachexie indépendant
de raffection pleurale et ayant rendu le malade inca-pable de résister au processus morbide. ”

“ Le procédé de Vetter, beaucoup moins connu, nousparaît apriori préférable
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en raison de la proportion de résultats positifs qu’il a donnée à son auteur : il cultive le liquide pleurétique ensemencé en assez grande quantité dans des tubes où un fragment de pomme de terre baigne dans de l’eau peptonée glycérinée ; huit fois sur dix, Yetter obtint des cultures de bacilles de Koch, mais après un assez long délai. Gette méthode, qui nous paraît indiquée dans les recherches de laboratoire, est toutefois trop compliquée pour être utilisée dans la pratique courante. ”

“ Ultérieurement, la fièvre typhoïde évolue sans inci-dents ni accidents, et la convalescence s est établie sans qu’on s’en soit aperçu, puisque la défervescence, qui est le meilleur signe de convalescence, ne s’est pas faite, la fièvre étant entretenue par Tinfection pulmo-naire ; et il est vraisemblable que la pleurésie survenue au déclin de la poussée bacillaire a été, par rapport à la dothiénentérie, une pleurésie de la convales-cence. ”

“ Lesommet gauche respire moins bien que le droit. Le coeur est un peu refoulé en dedans et légèrement arythmique. Rien à l’appareil digestit. Bon état général. Sensation de faim.
30 novembre. — Ponction. On retire ^oo à 5oo grammes d’un liquide un peu louche, et quoiqu’on ne puisse plus extraire de liquide, les signes d’épanchement persistent : on pense au cloisonnement probable de la pleurésie. Au point de vue cytologique, on trouve : gros mononuejéaires, polynucléaires, éosinophiles abondants ; globules rouges et lymphocytes peu nombreux. ”

“ On sait que dans toute pleurésie avec épanchement dans une plèvre hhre d'adhérences préalables, cette forme est accusée par une courbe, très étLicliée autrefois par Damoiseau, et qui, à l’union de la plèvre non occupée par répanchement avec celle où il a pris place, s’accLise par un arc d’hyperhole équilatère (con-formément à la loi physique bien connue) . Le sommet de cette courbe réponcl ordinairement à l’angle de l’omoplate; et la courbe est d’autant plus ouverte vers la base que la quantité du liquide épanché devient plus considérable. ”

“ On pratique alors une ponction pour les diverses reclierches de laboratoire : dans aucune observation nous n’avons trouvé les résultats de l’examen cyto-logique; les cultures obtenues par ensemencement du liquide renferment le plus souvent de l’Ebertb à l’état de pureté; l’inoculation au cobaye reste sans résultat quant au bacille de Koch.
L’épancbement est généralement peu abondant : de 5oo grammes à i litre. II est quelquefois séreux (obs. I et II) , plus souvent d’aspect puruient (obs. IV, Y et VI) . Une fois (obs. III) , le liquide séreux aux trois premières ponctions esl devenu purulent. ”

“ Dans le cas n° i, où la tuberculose est indéniable, la formule est à prédo-minance de polynucléaires, avec éosinophilie légère ; dans le cas n° 2, où il n’est pas question de tuber-culose, 1 examen de la seule formule cytologique aurait tait rejeter le diagnostic de pleurésie éber-thienne, et adopter celui de tuberculose pleurale. ”

“ Elle fut ensuite délaissée par Kelsch et Yail-lard, par Gilbert et Lion, et ne fut reprise qu’en 1891 par Netter qui rutilisa dans 41 cas depanchement pleural et obtint un nombre considérable de résultats positifs 1 chez les i^malades où la clxnique permettait de soupçonner la tuberculose, sept fois le liquide se montra pathogène pour le cobaye 5 pour les 20 malades où la pleurésie était primitive, huit fois rinoculation fut positive ; une seule inoculation fut faite chaque fois à un seul cobaye ”

“ Le séro-diagnostic pratiqué immédiatement est néga-tif (agglutination ébauchée à 1/10) . On ordonne des bains à 28 degrés toutes les fois que la température atteindra 89 degrés.
3 octobre. — Même état, la température se maintient entre 3q et 4o degrés. Les bains sont donnés régulièrement, la malade en a sauté quelques-uns. Mais une auscultation
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attentive fait constatèr sous la clavicule g'auche une inspi-ration rude ; le murmure vésiculaire n’a pas sa douceur et ne donne pas sa sensàtion ordinaire de multifluidité. On conclut à une ancienne tuberculose guérie du sommet g'auche. ”

“ A l’entrée, on constate tous les signes d’une fîèvre typhoïde assez grave, qui évolue sans autre accident qu’une légère hémorragie intestinale. La convalescence s’établit franchement le 8 septembre.
n septembre. —,Le malade se plaint d’oppression et de point de côté; il dit être essoufflé depuis plusieurs jours. L examen du thorax révèle la présence d’un épanchement abondant à droite. La thoracentèse, pratiquée lelendemain, donne issue à 1.800 grammes de liquide un peu louche, à formule cytologique nettement lymphocytaire.
21 septembre. — Le séro-diagnostic typhique est positif à i /5o. ”

“ En ce qui concerne la pleurésie tuberculeuse, les travaux de Wolff, ceux de Barjon etCade, amplement conflrmés depuis, ont montré combien est variable la formule cytologique, suivant Fâge de l’épanchement. II faut, de plus, distinguer la pleuro-tuberculose primi-tive et la pleuro-tuberculose secondaire à une lésion pulmonaire : la première se manifeste au début par une polynucléoseprédominante, et nonparlalymphocytose; on trouve de plus, assez souvent, des cellules endo-théliales comme dans les épanchements mécaniques ”

“ Nous ne voulons pas insister sur les signes per-mettant d’affîrmer la nature tuberculeuse d’une pleu-résie : ils ont été décrits longuement par M. le profes-seur Renaut dans une conférence publiéedanslafra^e^e médicale de Paris (1884) : la pleurésie tuberculeuse débute toujours par une phase de pleurésie sèche ; 011 entendra à rauscultation des frottements ou des frotte-ments-râjes, et parfois la toux pourra mettre en évi-dence un petit nombre de râles dus à une congestion pulmonaire sous-jacente à l’inflammation pleurale. ”

“ Et si nous ajoutons à ces symptômes que Fon pour-rait qualifîer de cardinaux, la présence avant l’appa-rition des signes d’épanchement, de frissons répétés, erratiques, de toux ; ranorexie et ramaigrissement, comme c’est le cas de la plupart de nos malades ; si surtout, comme dans robservation de Josserand, on a affaire à une pleurésie àrépétition, bilatérale; si enfin on constate en même temps des signes stéthoscopiques du sommet (obs. XI et XII) , aucun doute ne sera plus permis : la pleurésie, même métatyphoïde, est sûre-ment tuberculeuse. ”

“ Lesjours sui-vants. les symptômes de pleurésie augmentent, la douleur est plusvive, il y a un peu de dyspnée.
22 mars. — Ponction : on retire 65o grammes de liquide citrin. Les culturesen sont stériles. II agglutine les cultures jeunes d'Eberth à 1/1200; lepouvoir agglutinant du sérum sanguin, recherché le même jour, est de 1/900.
Résorption très rapide de répanchement. Le 5 avril, le malade sort guéri. Le malade n’a jamais été suspect de tuberculose : è’est pourquoi aucune recherche bactériolo-gique n’a été faite dans ce sens 1. ”

“ L'induration du sommet droit consiste dans des lésions surtout fîbreuses avec poussée récente de bronchite et lésions qui entretiennent la fièvre. On pousse ralimentation.
18 septembre. — Même état; le malade ne se plaint plus absolument que de toux plutôt nocturne et par quintes qui le tatig’ue beaucoup. On applique des pointes de feu en arrière aux deux sommets, et l'on prescrit une potion k la belladone et k la terpine.
19 septembre. — Séro-diagnostic très positif : limite d agglutination recherchée : I/I5O. Température peu modi-hée. Svmptômes pulmonaires prédominants. ”

“ S’agit-il crune pleurésie à grand épanchement, à masque intlammatoire, ayant débuté par un intense point cle côté etune brusque élévation cle température? Si elle est tuberculeuse, elle évoluera lentement, aug-mentera peu à peu, atteindra son maximum au bout de dix à quinze jours, et mettra longtemps à se réduire : elle résistera aux ponctions évacuatrices, et deux, trois mois après, il y aura encore un peu de liquide dans la plèvre ”

“ La pleurésie, quels que soient le moment de son apparition et la nature de répanchement, est une com-plication de la fîèvre typhoïde dont la fréquence est diversement évaluée par ceux qui ont étudié la ques-tion. ”

“ Rate toujours impossible à délimiter. Rien au coeur; pouls régulier et de tension normale. On prescrit des bains au cas où la température atteindrait 3q degrés. La dothiénentérie paraît douteuse en x'aison de cette rémission du début. On continue le traitement de la tuberculose.
23 août. — La température s’est élevée hier soir ; le unalade a pris trois bains, bien supportés, suivis de bons
abaissements de la température ; peu de céphalée, pas de diarrhée ; se plaint surtout de la toux. La langue a toujours le même aspect. Rien à la gorge ; abdomen non ballonné ”

“ L’auscultation des som-mets ne révèle aucune lésion.
10 février. — Une troisième ponction est pratiquée ; 011 retire 800 grammes d un liquide citrin qui, inoculé au cobaye, ne le tuberculise pas.
2 mars. La cachexie a beaucoup augmenté ; le malade seplaint d un pointde côté droit. L’épanchement augmente. Sommets indemnes. ”

“ Dans d’autres cas, outre cette dissociation des signes, ôn tronvera de l’ectopisme de ces mêmes signes : dans une pleurésie dont la matité est limitée à la base, on peut trouver les modifications de la voix, le souffle, à une distance plus ou moins grande, dans l’aisselle, par exemple. Mais ce sont là des signesde début, que sou-vent onn’observepasparce quela maladeentreàrhôpital à la période d’état, et parce que parfois aussi on ne les recherche pas avec soin. ”

“ Cette formule, ajoute Ravaut, « des pleurésies développées au cours de la fièvre
« typhoïde, ne présente rien de caractéristique
« mais en tous cas, et c’est làlepointimportant, diffère « complètement de la formule des pleurésies tuber-« culeuses. »
Nous pensons que la différence n’est pas aussi nette : polynucléaires peu nombreux, lymphocytes abondants, quelques placards endothéliaux, voilà une formule que Pépanchement tuberculeux peut présenter vers le dixième jour. Cela doit nous imposer une sageréserve. ”