Jean-Baptiste-Eugène Rieux

“ Parmi les nombreux symptômes de l’abcès subphrénique (Lanz1) , beaucoup sont ceux de l’abcès hépatique; nous pouvons citer : les douleurs, le décubitus dorsal, la proéminence et l’immobilité respiratoire des côtes inférieures, la ligne de matité convexe en haut, l’élévation du diaphragme, etc. Toutefois, le début de l’abcès subphrénique est brusque, ce qui est rare dans l’abcès du foie ; la douleur ne manque jamais, à cause même du siège de l’inflammation dans le péritoine ”

“ Tant que l’abcès reste profondément situé dans le foie, il ne donne lieu qu’à une douleur assez vague pour permettre toute autre interprétation que la vraie et assez faible pour ne pas être perçue dans un organisme en prostration très grande. ”

“ Pour peu que l’abcès soit situé à la partie supérieure du lobe droit ou qu’il ait une tendance destructive plus marquée vers cette partie, des adhérences avec le diaphragme constituent un véritable lien de passage vers les organes thoraciques, avant la formation de tout autre phénomène vers l’hypocondre ou la partie inférieure du foie.
Si la marche de la suppuration est lente, il se produit dans la plèvre, par un simple travail irritatif de voisinage, des adhérences au travers desquelles le pus peut se créer un chemin et sortir par le poumon. ”

“ Le ténia trouvé à l’autopsie (obs. I) peut-il être pour quelque chose dans l’étiologie de l’abcès? Dans les pays chauds, où leur fréquence est très grande, on peut croire que leur présence dans l’intestin n’est pas sans influence sur la glande hépatique (Planté) . Mais c’est probablement par une action réflexe ou irritative (Letulle) trop faible pour agir seule.
L’existence de germes pyogènes admise et leur action ainsi favorisée, quelle voie ont-ils suivie, dans les cas que nous relatons, pour atteindre le foie? ”

“ Le foie déborde considérablement les fausses côtes ; il adhère par toute sa surface aux organes voisins et notamment à la face inférieure du diaphragme par l’intermédiaire de tractus conjonctifs résistants, mais de formation récente. La vésicule biliaire est très rétractée, sa cavité réduite presque à rien. Elle contient un calcul jaune gros comme une petite noisette et entouré d’une boue jaunâtre. Indépendamment des adhérences, sa surface n’a d’anormal qu’une pâleur livide. ”

“ Gomme la diarrhée, l’albuminurie ne devient un symptôme utile au diagnostic que concomitamment avec d’autres signes hépatiques, et si l’ictère, la cirrhose, l’impaludisme, la goutte et le diabète, toutes maladies capables de la produire, n’existent pas. ”

“ Sous cette influence de l’école bactériologique, la suppuration stérile spontanée du foie ne satisfait plus l’esprit. Il plaît mieux de penser que les abcès volumineux et à évolution lente ne renferment que peu de microbes et qu’il faut multiplier les essais de culture pour en déceler la présence ”

“ Autopsie, — Faite vingt-quatre heures après la mort.
Le cadavre est bien conservé; il n’existe pas de taches livides déclives. Les muscles sont de coloration normale. Pas de liquide dans les jointures. A l’ouverture de la cavité abdominale, on est frappé par la saillie énorme du foie. L’estomac et le côlon trans-verse sont cachés sous cette saillie.
A l’ouverture de la cage thoracique, on voit les deux poumons bien affaissés. Nulle part il n’existe d’adhérences pleurales. ”

“ Dans la zone de submatité, foyer du râles crépitants fins, inspiratoires sous la clavicule, augmentation des vibrations, de la sonorité et de la respiration. Le foie ne paraît pas déborder davantage les fausses côtes. Une ponction exploratrice faite au niveau de la zone de matité donne issue à un liquide citrin clair avec quelques flocons blanchâtres. ”

“ L’épanchement séreux est rare, en réalité. Parmi les nombreuses observations d’abcès hépatiques que les recherches bibliographiques nous ont permis de dépouiller, nous n’avons trouvé que 7 cas, où, l’abcès reconnu pendant la vie, on remarqua à l’autopsie un épanchement séreux de la plèvre droite ou des deux plèvres. Trois fois seulement, cet épanchement fut constaté pendant la vie L
La pleurésie séreuse droite, secondaire à l’abcès du foie, présente les mêmes symptômes cliniques que la pleurésie séreuse primitive. ”

“ La matité absolue de la moitié droite de la poitrine se continue immédiatement avec la matité du foie qui est abaissé et augmenté. Bord inférieur, sur la ligne mamillaire à quatre travers de doigt du bord des fausses côtes. Le foie et l’hypocondre droit sont modérément sensibles, alors que tout le reste de l’abdomen l’est à un très haut point ; il est ferme à la palpation. ”

“ Mais il est également vrai que les agents pyogènes (staphylocoques, obs. 1) n’ont produit qu’une pleurésie séreuse, parce qu’ils n’ont pas agi « avec toute leur puissance pathogène ». « La suppuration n’e&t pas un processus sui generis, une réaction spécifique des tissus contre une cause spécifique elle-même, mais un simple degré dans l’échelle des lésions inflammatoires. » (Grawitz in Kelsch1) . La suppuration correspond d’une manière générale « à un degré moyen de virulence » (Letulle 2) dont un degré inférieur produirait la phlegmasie séreuse. ”

“ Au premier abord on est surtout frappé par deux symptômes, une dyspnée considérable et un ictère peu foncé mais notable. Affaiblissement extrême. A l’hypocondre droit, douleur violente, avec exacerbations, qui nécessite immédiatement une injection d’1 centigramme de morphine. Pas d’irradiations douloureuses vers l’épaule droite. Ventre un peu ballonné. Malgré les difficultés de la palpation dues à la sensibilité de la région hépatique, on sent très nettement le bord inférieur du foie, mousse, à trois travers de doigt sous les fausses côtes ”

“ Il peut être d’origine microbienne, mais la présence de microbes y a été rarement constatée. C’est plutôt une manifestation des toxines répandues dans l’organisme par un foyer infectieux.
Diarrhée, albuminurie, herpès fébrile, avec état général alarmant, avec ou sans symptôme hépatique, sont donc liés à une infection profonde de l’organisme. Il reste à en déterminer le point de départ.
IV
Ce diagnostic n’est pas toujours aisé. La confusion avec un grand nombre d’affections a été souvent faite (Leblond1) . ”

“ La lésion dominante est une dégénérescence graisseuse avancée des cellules hépatiques. La graisse n’est pas répartie systématiquement, mais diffusément ; certaines cellules sont converties en vésicules adipeuses ”

“ Rien de spécial à la surface du foie qui est accessible à la palpation. L’enfant est agité et passe la nuit sans dormir. Augmem tation constante de l’épanchement pleural droit.
16 novembre. — En présence de la gêne respiratoire et de la petitesse et de la fréquence du pouls (146 à 160 par minute) , on fait une ponction pleurale qui donne issue à 1375 centimètres cubes de liquide séreux transparent de densité égale à 1,0175. Le foie remonte alors à deux doigts sous les fausses côtes, le coeur reprend sa place normale, la respiration s’entend mieux à droite. ”

“ On pense à une pleurésie diaphragmatique avec léger épanchement et congestion du foie par voisinage. Traitement tonique et diurétique.
23 juillet. — Etat général assez bon, malgré l’amaigrissement. Température moyenne assez basse (38 degrés) . Augmentation du liquide pleural; la matité hépatique déborde les fausses côtes de trois travers de doigt. Une ponction thoracique dans le huitième espace donne issue à 400 grammes de liquide citrin, séro-fibrineux. Après cette ponction, l’oppression diminue, le souffle et le bruit métallique sont moins nets et la sonorité presque normale. ”

“ Le ventre n’est pas ballonné ni douloureux à la pression. La rate n’est pas perceptible à la percussion. Le foie semble un peu gros et dépasse de trois travers de doigt les fausses côtes ; il n’est pas douloureux. ”

“ Le foie ne remonte pas après la ponction. Pas de paralysie du voile du palais.
26 octobre. — Toujours de grandes oscillations thermiques. État général de plus en plus mauvais ; l’amaigrissement a fait de rapides progrès. Le malade ne se plaint de rien ; il prend quelques aliments liquides. Ni vomissement, ni diarrhée. Ventre souple, indolent, non ballonné. La dyspnée a diminué. Pouls = 95, assez fort, régulier.
27 octobre. — L’épanchement dans la plèvre droite semble s’être reproduit en grande partie. La matité atteint presque l’épine de l’omoplate. ”

“ Lanne, thèse de Lyon, 1893.
considérable Et Ton observe plus attentivement l’abdomen avec lequel la plèvre a des rapports si étroits : la marche aiguë de la maladie exclut les tumeurs abdominales, la péritonite et les affections chroniques du foie ; le siège de la pleurésie à droite fait penser à la pérityphlite (Croizat) , à l’abcès subphrénique (Sénator) et à l’abcès du foie. La première affection, rarement indolente, s’élimine d’elle-même. Quant au diagnostic entre les deux dernières, il est difficile et souvent problématique. ”

“ Poumons libres. Dans la partie droite du thorax un peu de sérosité avec une grande quantité de flocons fibrineux. Un dépôt fibrineux peu adhérent recouvre une grande partie du poumon droit. Le tissu des deux poumons est sec, anémié et perméable à l’air. Dans le lobe inférieur du poumon gauche, dans la lame supérieure de la face postérieure, deux abcès, l’un de la grosseur d’un pois, l’autre de celle d’une fève.
Dans la cavité abdominale, une quantité assez considérable de sérosité. Intestins agglutinés par places par un exsudât fibrino-
Coeur déplacé à gauche. ”

“ Cette exploration, sous le couvert d’une asepsie rigoureuse, n’a pas plus de danger pour le foie que pour la plèvre ou le poumon. Elle est seulement plus livrée au hasard à cause de la position incertaine et du nombre, quelquefois consi - dérable, des abcès ”

“ L’inoculation à un lapin donne un abcès volumineux à marche rapide.
OBSERVATION YI
Abcès du foie inconnu. — Symptôme de néphrite chronique. — Pleurésie. (Frerichs, Trait, des maladies du foie, p. 380, 1877.)
Dans ce cas il s’agissait d’un homme de trente-quatre ans, qui était en traitement pour une néphrite chronique et un épanchement pleurétique. Outre les lésions ordinaires des reins et de la plèvre, on trouva dans le lobe droit du foie, dont le volume était un peu modifié, un abcès mesurant 5 pouces 1/2 de diamètre et entouré d’une capsule résistante de tissu conjonctif. ”

“ Dyspnée douloureuse ; type respiratoire costal ; creux épigastrique fortement aspiré pendant l’inspiration ; submatité en avant sur une hauteur de trois travers de doigt au-dessus de la matité hépatique ; en arrière, matité remontant jusqu’à la partie médiane de l’omoplate. Dans ces mêmes régions droites, souffle léger, légère broncho-égophonie, transmission du son métallique éclatant à la base. Respiration supplémentaire dans le creux sous-claviculaire droit. Rien du côté gauche du thorax.
Foie augmenté de volume. Bord supérieur dans le cinquième espace et bord inférieur à 1 cm. ”

“ Douleur encore vive dans l’hypocondre droit par la pression et par la respiration ; point particulièrement douloureux à la plus légère pression à l’union du bord droit du sternum avec le prolongement de la dixième côte ”

“ Ce pus a été recueilli à l’autopsie asepti-quement. L’examen optique direct a montré la présence de nombreux amas de staphylocoques, résistant à la décoloration par la méthode de Gram. Les cultures sur bouillon, gélatine et pomme de terre ont donné absolument les mêmes résultats que pour le liquide pleural. L’inoculation n’a pas été essayée.
En résumé, les méthodes bactériologiques décèlent dans le liquide pleural non purulent et dans l’abcès hépatique le même microbe qui se développe seul sur les milieux de culture et apparaît seul au microscope. ”

“ OEsophage normal. Estomac petit et sans lésion macroscopique. Le duodénum et le reste de l’intestin grêle, déroulés et lavés avec précaution, ne contiennent que peu de matières fécales liquides. Aucune ulcération récente ou ancienne, aucune cicatrice. La partie supérieure du jéjunum paraît très vascularisée. Ontrouve un ténia encore vivant d’ 1 mètre de longueur et dont l’espèce n’a pas été déterminée. Il existait aussi un diverticule de l’intestin grêle, long de 8 à 10 centimètres. L’appendice ne flottait pas librement dans la cavité abdominale, mais était soudée au caecum. ”

“ I, IV et V) , pleurésie diaphragmatique (obs. III) , pleurésie avec péritonite (obs. II) . La même erreur a été fréquente (De-bergue) , mais toujours dans le cas de pleurésie purulente.
Or la confusion est excusable pour cette dernière forme ; elle ne l’est pas pour la pleurésie séreuse et nous désirons
1 Kelsch et Kiener, Maladies des 'pays chauds, p. 246 et 249.
qu’elle cesse d’être commise après les exemples que nous en avons réunis et après ce que nous avons dit de la pathogénie et de l’évolution de la pleurésie (I) . ”

“ La langue a un aspect vernissé. Plus rien à la gorge. Une ponction faite avec le Potain donne 900 centimètres cubes environ de liquide citrin, contenant peu de fibrine, de faible densité. L’état général du malade est de plus en plus mauvais. ”

“ Avec une seringue de Pravaz on retire un liquide citrin. Aucune plaie cutanée, aucune éraillure des téguments dans aucun point.
28 octobre. — Une nouvelle ponction avec le Potain donne aujourd’hui un litre de liquide ayant les mêmes caractères que celui de la première. Grandes oscillations thermiques, aspect cachectique ; grand affaiblissement ; le malade peut à peine se tenir sur son lit. Faciès péritonéal; ventre souple et indolent.
30 octobre. — Urines toujours claires, contenant de l’albumine. Le pouls est faible, mais régulier. Point d’oedème. Pas de délire ; rien aux pupilles ”