René Gérard

“ La résorption des produits toxiques se produit si rapidement et la putréfaction du liquide pleural arrive si vite à un tel degré, qu’il ne faut pas chercher à temporiser par de simples ponctions répétées qui ne font que diminuer la gêne fonctionnelle, mais n’amènent pas une amélioration de l’état général. C'est ainsi que le malade de Collet et Péhu n’a pu être sauvé malgré l’intervention, tardive il est vrai ; celui de Widal et Nobécourt est même mort avant l’ouverture de la plèvre. ”

“ Les formes secondaires seront éliminées, le plus souvent, par l’odeur de l’haleine et celle de l’expectoration dans laquelle on décèlera aussi des débris de parenchyme pulmonaire. Mais les formes primitives ont une allure clinique souvent identique à nos pleurésies putrides pures. Parfois, l’on aura aussi de la fétidité de l’haleine et de l’expectoration, ce qui n’est pas dans le pyo-pneumothorax putride primitif. ”

“ Roger et Conte (2) , frappés de la discordance entre la richesse microbienne du pus examiné directement et la pauvreté des cultures faites sur les milieux habituels, inoculèrent des animaux, ce qui leur permit d’isoler deux microbes anaérobies. L’un, un bacille ovulaire à extrémités arrondies causant une septicémie mortelle chez le cobaye et un simple oedème local chez le lapin; l’autre, moins strictement anaérobie, se rapprochant du coli-bacille. ”

“ Le dyspnée du malade est toujours très intense; depuis le matin, il est absolument agonique. On pratique une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz. On retire un liquide louche, légèrement teinté par le sang, et d’odeur fétide. On décide alors de ponctionner l’épanchement avec l’aiguille de Potain. Après avoir enfoncé le trocart dans le septième espace, au niveau de la région axillaire, on constate que l’écoulement du liquide est rythmé par les mouvements du thorax. ”

“ De plus, on pourra voir des pleurésies putrides primitives devenir gangréneuses en suite de manoeuvres pratiquées sur le poumon (cas de Rendu et Rist) (2) , ou en suite de raisons qui nous échappent totalement. Cette évolution doit être fréquente, car nous avons affaire aux mêmes microorganismes pathogènes, agissant sur des individus présentant les mêmes conditions étiologiques.
En suite de la ponction,de l’existence d’un pneumothorax, on éliminera les pleurésies simples fétides qui sont, le plus souvent, enkystées (Achard (3) ,dont le liquide est fétide, mais sans gaz (Dieulafoy) (4) . ”

“ Le début est brusque le plus souvent, l’oppression considérable, mais on est loin de la profonde intoxication de la pleurésie putride et, de plus, on ne trouvera pas d’épanchement liquide.
Dans lespyo-pneumothorax tuberculeux en général, les antécédents nets, l’évolution de la tuberculose, la courbe thermique à grandes oscillations, l’amaigrissement du sujet seront de bons signes différentiels. Cependant, certains cas seront impossibles à diagnostiquer sans ponction. Il en est de même des empyèmes pneumoniques * évacués par vomique et compliqués d’un pneumothorax. ”

“ A la percussion je constate de la matité dans les 3/4 inférieurs de la poitrine et, dans le quart supérieur, unzsonorité tympanique exagérée, avec élasticité tout à fait remarquable au doigt. Je soupçonne un dégagement de gaz déterminé par l’épanchement pleurétique. Pendant quatre jours cette sonorité persiste et est évidente pour tous ceux qui examinent le malade. A l’auscultation, malgré une attention soutenue, nous n’observons, du côté du poumon, aucun phénomène particulier ”

“ Si les pleurésies putrides secondaires sont fréquentes, à étiologie et pathogénie bien connues, faciles à établir, il n’en est pas de même de la forme pure primitive. Ici, l’on n’a que quelques rares observations ne permettant pas de conclure d’une façon ferme. 11 semble, pourtant, qu’on doit les confondre avec celles de la pleurésie gangréneuse, car le mode d’évolution et la microbiologie sont les mêmes. Mais pourquoi, dans un cas, y aura-t-il sphacèle, gangrène du parenchyme pleuro-pulmo-naire, alors que, dans un autre, nous n’avons que de la pleurésie putride? ”

“ Les lésions des autres organes sont celles des intoxications putrides,le sang noir se coagule mal,le foie
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est atteint de dégénérescence granulo-graisseuse,la rate est molle, difïluente, congestionnée; les reins sont gros et l’épithélium est fortement altéré.
En suite de la ponction, on peut voir apparaître, dans la paroi thoracique, se développant dans le tissu cellulaire, des abcès gazeux contenant aussi un liquide putride de même nature que celui de l'épanchement. ”

“ Faite 24 heures après la mort, putréfaction très avancée. A l’ouverture du thorax il s'échappe de la plèvre gauche un liquide sanieux, grisâtre, très fétide, mêlé de gaz. Le poumon gauche est tassé contre le pédicule pulmonaire. Les plèvres sont tapissées de membranes grisâtres, molles, peu adhérentes. Le poumon, examiné avec le plus grand soin, ne présente ni tubercules, ni gangrène, ni pneumonie ou broncho-peneumonie. ”

“ Dans la cavité péricardique on trouve environ i 20 grammes de liquide de coloration citrine, légèrement louche, quelques néo-membranes, qui paraissent récentes sur la face antérieure mais, en nombre moins considérable à la face postérieure. Les orifices sont normaux ; on ne distingue rien d’intéressant à signaler à l’aorte. La cavité pleurale, du côté gauche, est remplie d’une certaine quantité (3oo grammes) d’un liquide de coloration jaunâtre, louche. Il existe des néo-membranes en grande abondance; elles sont surtout nombreuses à la face postérieure du poumon ”

“ La plèvre, en suite de cette absence de cloisonnement est atteinte toute entière par le processus putride. En général, les fausses membranes siègent à la partie inférieure,mais on peut trouver encore des lésions sur la séreuse tout entière.
Le poumon est tapi contre la colonne vertébrale et, lorsqu’on l’insuffle, il se laisse aisément distendre et reprend son volume normal. Gonflé sous beau, il ne laisse pas échapper d’air, ce qui prouve la nature du pneumothorax. Enfin l’examen minutieux de la plèvre et du parenchyme pulmonaire avoisinant décèle Y absence complété de gangrène. ”

“ Les pleurésies putrides pures présentent des lésions typiques absolument nettes dans les cas bien définis, comme ceux dont nous avons relaté les observations.
Ce sont Xabsence de gangrène, tant pleurale que pulmonaire, la présence d’un liquide et de gaz à odeur infecte, de fausses membranes molles, pouvant envahir toute la cavité pleurale, mais ne limitant l’épanchement en aucun cas, enfin de nombreuses colonies des microbes anaérobies.
Ces lésions anatomo-pathologiques peuvent se trouver absolument nettes. ”

“ Elle était de 38° 5 dans les cas de M. Collet et Péhu, Widal et Nobécourt. Cette absence de fièvre doit être attribuée au rôle des microbes anaérobies qui causent la fermentation putride. L’étude expérimentale entre les mains de Rist (i) , de P. Courmont (2) , de Welcke est venue confirmer cet opinion.
Les signes physiques sont ceux de la pleurésie et du pneumothorax ordinaire.
La déformation thoracique est peu accentuée; on remarque seulement himmobilité plus grande des côtes du côté malade, immobilité due à l'intensité du point de côté. On n’a jamais trouvé d’oedème de la paroi. ”

“ En suite de la ponction, on voit parfois apparaître un abcès gazeux de la paroi (Widal et Nobécourt) .
Les signes du pneumothorax ne sont pas toujours
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aussi nets; parfois ils existent à peine et peuvent passer inaperçus.
évolution de l’affection est rapide. Si le début est insidieux et peut durer plusieurs jours, il n’en est pas de même de la période d’état. A partir du moment où s’établissent les fermentations putrides, les signes d'oppression et d’intoxication s’accentuent avec une promptitude surprenante. ”

“ Si 1 on peut voir cette vomique ou, tout au moins, avoir des présomptions sérieuses de son existence, par ce seul lait le diagnostic sera établi ; seulement fréquemment les malades, très déprimés, ne peuvent répondre ; ce ne sera alors que l’évolution, la marche de la température, et encore la ponction exploratrice qui permettront de les distinguer.
Les péricardites avec épanchement pyo-ga^eux sont très rares et seront facilement éliminées par le siège de la matité, hauscultation des bruits du coeur, l’absence de choc de la pointe les modifications du pouls et la tendance à la syncope. ”

“ Le poumon se gonfle aisément ou provoque même un certain degré d’emphysème; mais nulle part on ne peut déterminer la place d’une perte de substance du parenchyme pulmonaire faisant communiquer celui-ci avec lacavitépleurale. Incisé,lepoumon est fortement congestionné, un liquide spumeux s’échappe à la coupe, la congestion est surtout intense au niveau des bases, mais on ne rencontre ni tubercules, ni cavernes, ni portion du
parenchyme présentant les apparences macroscopiques de la gangrène pulmonaire. ”

“ La dyspnée causée par le point de côté, par le développement du pyo-pneumothorax et par fintoxi-cation, va en progressant et arrive au maximum. Le malade est alors en orthopnée refusant de rester couché : il étouffe. En même temps, et parallèlement, la cyanose s'établit, l’hématose se faisant mal, et imprime encore au faciès du malade son cachet spécial: les lèvres sont bleues, le nez froid, couleur de cire, la sclérotique est bleuâtre. Les extrémités se refroidissent et se couvrent d’une sueur froide, souvent visqueuse, parfois fétide; les ongles sont ”

“ Les médecins du Moyen Age ne semblent pas avoir eu des connaissances plus étendues à ce sujet. Guy de Chauliac s’exprime dans des termes analogues : « DansFempyème, si la sanie est louable, les malades peuvent en réchapper, mais si elle est mauvaise, ils meurent ». 11 faut arriver jusqu’au commencement du siècle, jusqu’à Laënnec, pour voir une première étude sérieuse de l’empyème putride. Pour lui, le
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plus souvent, la putridité provient de la gangrène pleuro-pulmonaire, mais, un peu hypothétiquement, il admet, dans certains cas, la possibilité d’un épanchement putride primitif. ”

“ Le pronostic àe l’affection est sombre : le malade meurt fatalement si l’on n’intervient pas hâtivement. Nous ne croyons pas que le pus puisse s’évacuer par vomique : elle na jamais été signalée, de plus l’évolution rapide ne permet pas à l’organisme de lutter efficacement contre cette intoxication profonde. ”

“ La dyspnée du malade étant peu calmée, on décide de recourir à l'opération de l’empyème. Le malade est alors conduit
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à M. Jaboulay qui, extemporanément, pratique l’incision des espaces intercostaux en se guidant sur l’orifice de la ponction ; il s’écoule du liquide de même nature que celui précédemment écoulé, mais le malade est pris d’une suffocation et expectore des crachats albumineux; on suspend alors l’opération. ”

“ C’est une question à laquelle nous ne saurions répondre. La bactériologie ne peut, actuellement, donner une raison, et les notions étiologiques n’apportent pas non plus une lumière
L’âge ne semble pas influer sur l’apparition de l’affection. ”

“ Dyspnée vive. 1. 38", pouls 100, point de côté gauche intense, pas d’oedème de la paroi.
La percussion révèle en avant, à gauche, un tympanisme étendu couvrant la zone cardiaque. Dans la partie mate au-dessous silence respiratoire, au-dessus souffle amphorique en arrière, à gauche tympanisme dans la fosse sus-épineuse. Matité dans tout le reste du poumon. Auscultation muette, sauf à la partie moyenne et interne de la fosse sous-épineuse où existe un souffle lointain à timbre amphorique. A droite respiration un peu soufflante sous la clavicule droite. ”

“ Cet auteura décrit,sousce nom,unphénomènequirepose aussisur les contractions du diaphragme. Il consiste en ce que: pendant l’inspiration, la pression étant plus considérable au dessous. du muscle, et diminuant dans l’inspiration, l’écoulement du liquide est plus fort
. pendantrinspirationdansl’abcèssous-phrénique;l’inverse se produisant dans l’épanchement pleurétique. On peut aussi lui faire la même objection qu au signe de Furbringer; lorsque le muscle sera parésié, ces modifications de pression n’existeront plus et l’écoulement du liquide ne présentera plus rien de particulier. ”