Pneumothorax

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cliniques différents ; tantôt il éclate brusquement et se manifeste par des symptômes immédiatement menaçants ; tantôt au contraire le début est moins solennel; la dyspnée est progressivement croissante, l'état du malade ne s'aggrave que peu à peu. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, le début est tout à fait insidieux : c'est pour ainsi dire par hasard, au cours de l'auscultation, que l'on découvre le pneumothorax ; ce début insidieux ne s'observe que chez les malades déjà gravement atteints, dont les lésions pulmonaires sont avancées. ”

“ Si toutes deux relèyent de causes morbides semblables, la rupture survenant sur un poumon collabé peut en plus reconnaître une genèse d’origine externe, opératoire ou mécanique, imputable alors au collapsus artificiel.
Ces accidents trouvent encore une similitude dans leurs manifestations extérieures. Le pneumothorax spontané supprimant violemment la moitié du champ respiratoire s’accompagne, il est vrai, d’un cortège symptômatique plus dramatique que la perforation pulmonaire au cours du pneumothorax artificiel. ”

“ Le pneumothorax existe rarement seul ; ordinairement accompagné d'emphysème il est nécessairement le fait d'une lésion pulmonaire quand il n'y a pas de plaie extérieure et se résorbe facilement. Parfois on observe un peu de liquide : hydropneumothorax ou bien primitivement de l'hémopneumothorax. L'épanchement sanguin dans la plèvre ou hémopneumothorax peut reconnaître pour cause une lésion des petits vaisseaux pulmonaires; Ch. Nélaton a montré dans sa thèse que ce n'était pas là un accident grave ; il n'en est pas de même en cas de la déchirure de l'artère intercostale. ”

“ Le pneumothorax fermé, qui n'est qu'un mode de terminaison et un stade de guérison du pneumothorax ouvert ou du pneumothorax à soupape, peut être soupçonné par l'amélioration progressive des symptômes. Scientifiquement, il est très facile de faire ce diagnostic, en mettant en communication un appareil manométrique avec la cavité pleurale, à l'aide d'une simple canule de seringue de Pravaz munie d'un caoutchouc à parois épaisses. ”

“ Chez un sujet atteint de pneumothorax, pendant l’inspiration rélasticité pulmonaire est mise en jeu par l’expansion thoracique et diaphragmatique, la tension intrapleurale diminue et tend à attirer le médiastin non équilibré vers le poumon sain. ”

“ Sans parler du pneumothorax double, rare, mais généralement mortel, voici une série de circons-tances fâcheuses qui viennent s’opposer à l’action bienfaisante que pourrait exercer le pneumothorax. Pour être favorable, au sens large du mot, il faut que le pneumothorax soit bien supporté et ne crée pas, à son tour,des complications plus dangereuses quelui-même. Or, le pneumothorax spontané, souvent mal toléré parce que septique, ne pourra jamais, que dans quelques exceptions, avoir, sur révolution de la tuberculose,cette action favorable. ”

“ Crachats purulents, maigreur, sueurs, fièvre hectique, dyspepsie.
20 mai. — Douleur à gauche, suffocation: apparition d'un pneumothorax. Pendant quatre jours le malade est à la mort, puis lentement et contre toute attente, on le vit se relever. La dyspnée s'apaise, la fièvre disparaît, l'appétit revient.
30. — On note tous les signes de l'hydropneumothorax. Bruit de flot, cœur dévié à droite, quelques râles au sommet.
Son état général s'améliore de jour en jour. L'appétit devient excellent, la fièvre et les sueurs cessent. L'expectoration devient parcimonieuse et glaireuse. ”

“ Les adhérences. — L’établissement d’un pneumo-thorax ne vas pas sans accident : les deux plus sérieux sont les adhérences et les épanchements.
Lorsqu’un pneumothorax s’établit dans toute la cavité thoracique droite ou gauche, la plèvre pariétale comme la plèvre viscérale sont invisibles. Pour qu’elles donnent une ombre il faut qu’elles s’épaississent con-sidérablement : vue de face la plèvre épaissie, diminue d’une manière uniforme la transparence du pneumo-thorax, vue de profil, elle donne l’image d’une ligne de transparence moyenne cernant la cavité du pneumo-thorax partiel. ”

“ Lorsque l'on a, pendant la vie, constaté la présence d'un pneumothorax, on a soin, avant de sectionner les attaches aux côtes des muscles abdominaux, de remplir d'eau la gouttière obtenue en dénudant la cage thoracique; puis, on ponctionne sous l'eau un ou plusieurs espaces intercostaux. S'il y a pneumo-thorax, l'air s'échappe en bulles de la cavité pleurale ”

“ Il est vrai que souvent, au moment où l'air est infiltré dans le tissu cellulaire, tous les signes du pneumothorax font défaut ; mais il est probable que celui-ci a précisément disparu en donnant naissance à l'emphysème. Lorsque la plaie faite au poumon est légère, elle se ferme vite, et le gaz déversé par elle dans la plèvre, quelquefois en quantité modérée, de façon à former ces pneumothorax imparfaits dont nous parlions tout à l'heure, ce gaz passe rapidement dans le tissu cellulaire, laissant derrière lui le poumon se dilater et reprendre son volume primitif.
Hémorrhagie. ”

“ L'azygos est le seul vaisseau important que nous ayions à rencontrer, et, comme elle est située au fond d'une large brèche nous permettant de la bien voir, elle ne me fait pas peur. Je crois le pneumothorax beaucoup plus à craindre. Les mouvements du poumon, qui tendent à chaque instant à précipiter la plèvre contre les côtes, risquent fort de la déchirer. Mais un pneumothorax n'est pas un accident bien redoutable en lui-même, et les cas sont nombreux dans lesquels il s'est produit sans que le malade paraisse en souffrir. ”

“ Il faudrait, pour pratiquer l'empyème, être sûr, ce qui est bien difficile, que le poumon du côté opposé au pneumothorax n'a rien. Quant à l'âge du pyopneumothorax, son ancienneté ne paraît pas une mauvaise condition pour opérer ”

“ Il est à remarquer que pour provoquer l'issue de l'air en excès dans la plèvre, l'aspiration n'est nullement nécessaire et qu'une simple ponction suffit. On reconnaît que le pneumothorax est à soupape, à la dyspnée extrême, à l'intensité des troubles circulatoires, à l'exagération et à la plus haute tonalité du son de percussion, au caractère très accentué de l'amphorisme, au déplacement au maximum des organes voisins ”

“ C’est ce qui se produit ordinairement dans le cas de pneumothorax. Le déplacement inspiratoire du médiastin se fait alors toujours du côté malade, car rinsufflation de l’air dans la càvité pleurale et le collapsus pulmonaire consécutif otit pour effet de diminuer l’extensibilité du côté du poumon intéressé, alors que celle-ci reste entière du côté sain. ”

“ Le pneumothorax traumatique est toujours bruyant, caractérisé par des signes de douleur thoracique et par une dyspnée bientôt très accusée. Le pneumothorax secondaire est précédé des symptômes propres aux maladies qui le provoquent ; le plus souvent les phénomènes qui annoncent l'irruption de l'air dans la plèvre ont moins de violence que ceux de la forme précédente. Graduelle ou immédiatement intense, la dyspnée résulte de l'affaissement du poumon comprimé par l'air et de la congestion dans l'autre. La respiration plaintive, soubresautante ,ou discordante, ébranle le corps. ”

“ La doctrine du pneumothorax favorable, n’est pas seulement illu-soire, je disqu’elle est dangereuse. Supposonsqu elle fasse fortune ; les médecins ne se verront-ils pas encouragés à créer artificiellement le pneumothorax chez leurs phtisiques du côté où les lésions semble-ront le plus développées? ”

“ Après un pneumothorax plus ou moins prolongé, si l’on ne maintient pas constante la pression intrapleu-rale par la répétition des injections, les gaz sont lente-ment absorbés par la plèvre, leur tension diminue et tombe au-dessous de celle de ratmosphère. L’élasticité pulmonaire est vaincue et le poumon regagne peu à peu sa place primitive (i) . Par l’examen radiologique, on peut suivre pas à pas son retour, le chemin suivi est exactement l’inverse de celui que nous venons d’indi-quer au moment de la production du pneumothorax. ”

“ Dans les jours suivants, l’amélioration de l'état général et fonctionnel se maintient et s’accentue progressivement, la température se régularise et, aujourd'hui, un peu plus d'un mois et demi après la production du pneumothorax, la malade est trans-formée, a repris sa vie normale dansla salle, demande à sortir; elle tousse et expectore peu, n’a pas de dyspnée, n’a presque plus de fièvre, a bon appétit. ”

“ Deux mois après l’entrée de la malade à l’hôpital, éclatent les signes d’un pneumo-thorax : les symptômes fonctionnels sont si graves qu’ils nécessitent une thoracentèse d’urgence trois jours plus tard. Cette ponction évacuatrice (faite à l’aide du trocart de Boinet) démontre qu'il s’agit bien d’un hydro-pneumothorax, et amène un soula-gement fonctionnel immédiat. ”

“ La broncho-pneumonie est la complication d'ordre inflammatoire là plus fréquente et la plus grave ; nous renvoyons pour son traitement ainsi que pour celui de l'emphysème, etc., aux chapitres consacrés à ces maladies.
Le pneumothorax guérit généralement d'une façon spontanée, mais nécessite parfois la thoracentèse.
Pour combattre l'anémie qui suit toute coqueluche intense, le changement d'air est le plus sûr moyen. On prescrira de plus le sirop d'iodure de fer, les amers (sirop de gentiane, de quinquina) , l'arsenic, (en solution ou sous forme d'eau de la Bourboule) . ”

“ Dans les cas de pneumothorax sans liquide, on 'voit, à Técran, l’un des côtés du thorax très clair celui qui correspond à l’épanchement gazeux ; l’autre, par com-paraison,.semble plus gris; parfois, contre la colonne, au nivequ du tiers supérieur environ, on remarque une teinte floue figurant le poumon refoulé ; souvent, la clarté s’atténue un peu au sommet par la présence d’adhérences qui donnent une ombre légère. ”

“ Certains malades, enfin, tuberculeux avancés, ont été parfois à tel point améliorés — nous n’osons pas dire guéris — par la production d’un pneumothorax spontané, que s’est fait jour peu à peu dans l’esprit de nombreux cliniciens,une idée que nul ne supposait vingt ans plus tôt, avoir un jour : celle du pneu-mothorax favorable. ”

“ Côté du thorax sensiblement dilaté, sonorité exagérée. Respiration yésiculaire absente et remplacée par du bruit amphorique; tintement métallique plus ou moins marqué ; quelquefois ces accidents ne se manifestent qu'au bout de quelques jours. Chez les vieillards, les alcooliques, les aliénés, le pneumothorax se produit sans causer de dyspnée considérable. — Quand l'épanchement d'air se fait lentement, la suffocation n'est pas aussi imminente ; lorsqu'il existe des adhérences, le pneumothorax peut être partiel. Le pneumothorax par rupture de vésicules d'emphysème est problématique. ”

“ Dans certains cas, surtout si elles sont récentes, elles peuvent, il est vrai, se rompre sous l’action du pneumothorax continué longtemps avec une pression croissante.
Sont-elles très étendues et disséminées, elles gèneront non seulement la compression du poumon, mais deviendront une source de difficultés pour l’in-jection d'azote. Elles pourront même^ dans certains cas, la rendre impossible. ”

“ Le coeur dépasse encore un peu ie bord gauche du sternum.
On a cherché régulièrement s’il y avait un épanchement, mais on n’en a jamais constaté du côté du pneumothorax.
La limite inférieure du poumon gauche s’étend jusqu’à la douzième côte. En faisant pencher la malade, on la voit s’élever d’un travers de doigt par suite du refoulement du diaphragme. On ne trouva jamais de succussion hippocra-tique, et jamais la radioscopie ne montra le moindre épan-chement. ”

“ De nouveau, augmentation de la température et signes d'une nouvelle diminution du pneumothorax. Le matin à r i heures, alors que la température est à 38°, on fait une quatrième injection d’azote de 1700 c.c.. Vers la fin de rinjection, la malade commence à tousser. Le trocart est retiré un peu et ii se produit, au mème moment, un peu d'emphysème sous-cutané, sur une surface large comme la la main. Les deux jours suivants la douleur est un peu plus iorte du côtégauche. La transparence, a la radioscopie, mon-tre que le pneumothorax est sensiblement plus considérable que de coutume. ”

“ Lorsquq, chèz un homme dont la poitrine ré-sonne mieux d’un côté que de l’autre, on entend bien la respiration du côté moins sonore, tandis que de l’autre on ne rentend pas du tout, on peut assurer qu’il est affecté de pneumothorax dans ce dernier eôté. ”

“ Ce qui frappe le plus, dès que le pneumothorax a un volume suffisant pour provoquer un collapsus partiel du poumon, c’est, en général, Fabaissement de la température. Les oscillations habituelles contre lesquelles les antithermiques agissent si peu d’ordi-naire, disparaissent en peu de jours. ”

“ En face de lésions nettes de ramollissement, si la radioscopie nous montre un côté opposé, en gé-néral sain, bien que contenant quelques rares taches de condensation péribronchique, nous pouvons tenter la cure. •
Par son poumon malade, l’enfant est condamné ; un pneumothorax peut le sauver : laissant tout le travail au poumon à peu près sain, il y a cinq chances sur dix pour que ce dérnier, plus actif et plus nourri, « étouffe » ce début de lésion. ”

“ Aussi doit-on bién savoir que lorsqu’un pneumothorax est abandoinné à lui-môme, et lorsque le poumon revient au contact de laparoi, il peut se produire, même en de-hors de toute pleurésie exsudative antérieure, des adhé-rences plus ou moins solides pouvant aller jusqu’à la symphyse totale. ”