Désiré Dessirier

“ Certains malades, enfin, tuberculeux avancés, ont été parfois à tel point améliorés — nous n’osons pas dire guéris — par la production d’un pneumothorax spontané, que s’est fait jour peu à peu dans l’esprit de nombreux cliniciens,une idée que nul ne supposait vingt ans plus tôt, avoir un jour : celle du pneu-mothorax favorable. ”

“ Dans les jours suivants, l’amélioration de l'état général et fonctionnel se maintient et s’accentue progressivement, la température se régularise et, aujourd'hui, un peu plus d'un mois et demi après la production du pneumothorax, la malade est trans-formée, a repris sa vie normale dansla salle, demande à sortir; elle tousse et expectore peu, n’a pas de dyspnée, n’a presque plus de fièvre, a bon appétit. ”

“ Sans parler du pneumothorax double, rare, mais généralement mortel, voici une série de circons-tances fâcheuses qui viennent s’opposer à l’action bienfaisante que pourrait exercer le pneumothorax. Pour être favorable, au sens large du mot, il faut que le pneumothorax soit bien supporté et ne crée pas, à son tour,des complications plus dangereuses quelui-même. Or, le pneumothorax spontané, souvent mal toléré parce que septique, ne pourra jamais, que dans quelques exceptions, avoir, sur révolution de la tuberculose,cette action favorable. ”

“ On radioscope et radiographie la ma-lade. On voit nettement la transparence du poumon en état de profond collapsus. De même, on voit à la radioscopie, mieux encore que sur la radiographie, deux larges bandes d’adhérences pleurales. Une de ces bandes est située au niveau du lobe supérieur gauche, tout à fait en haut et sur le côté externe ; elle descend à peu près jusqu à la deuxième côte. ”

“ Le pneumothorax commence à se résorber : la sonorité tympanique et le souffle amphorique existent dans une zone moins étendue.
20 novembre. — Depuis quelques jours, on a constaté la formation d’un épanchement liquide.
Aujourd’hui, il existe de la matité hydrique à la base, dans une étendue d’environ cinq ou six centimètres.
L’auscultation fait découvrir le tintemem métallique et les mouvements imprimés au malade, succussion hippocra-tique, déterminent nettement le bruit de flot ou bruit de gloaglou. ”

“ Arouverture du péritoine, évacuation d’une assez grande quantité de liquide séreux qui inonde la cavité pleurale droite et ne permet pas d’évaluer répanchement qui y est contenu. Après son évacuation, 011 trouve la cavité pleurale qui semble vide tapissée de fausses membranes couenneuses. Le poumon est ^ompris dans leur épaisseur : il est intimement accolé à la paroi médiasiine et retenu au sommet par de fortes adhérences.
Le tissu pulmonaire est complètement atélectasié : on ne peut retrouver ni la caverne ni la fistule originelles. ”

“ Dans certains cas, surtout si elles sont récentes, elles peuvent, il est vrai, se rompre sous l’action du pneumothorax continué longtemps avec une pression croissante.
Sont-elles très étendues et disséminées, elles gèneront non seulement la compression du poumon, mais deviendront une source de difficultés pour l’in-jection d'azote. Elles pourront même^ dans certains cas, la rendre impossible. ”

“ Deux mois après l’entrée de la malade à l’hôpital, éclatent les signes d’un pneumo-thorax : les symptômes fonctionnels sont si graves qu’ils nécessitent une thoracentèse d’urgence trois jours plus tard. Cette ponction évacuatrice (faite à l’aide du trocart de Boinet) démontre qu'il s’agit bien d’un hydro-pneumothorax, et amène un soula-gement fonctionnel immédiat. ”

“ Si on peutàl’avenir ètre bien certain que la réexpansion du poumon ne s accompagne d’aucun accident, dont le plus à craindreseraitune symphyse totale ou subtotale consécutive, il sera alors permis d’entreprendre non seulement le traitement des cas de tuberculose au début, mais surtout de le tenter pour les cas de lésions bilatérales, même initiales, en soignant d’abord un poumon, en laissant ensuite, la guérison obtenue, le pneumothorax se résor-ber, l’organe reprendre sa fonction, et en entrepre-nant plus tard le traitement de l’autre poumon à Taide d’un second pneumothorax. ”

“ Le coeur dépasse encore un peu ie bord gauche du sternum.
On a cherché régulièrement s’il y avait un épanchement, mais on n’en a jamais constaté du côté du pneumothorax.
La limite inférieure du poumon gauche s’étend jusqu’à la douzième côte. En faisant pencher la malade, on la voit s’élever d’un travers de doigt par suite du refoulement du diaphragme. On ne trouva jamais de succussion hippocra-tique, et jamais la radioscopie ne montra le moindre épan-chement. ”

“ La compression intrathoracique, qui est la consé-quence du pneumothorax, ne laisse pas que de trou-bler assez profondément les conditions de la circu-lation locale et générale. II est facile de concevoir qu en immobilisant complètement l’un des poumons, on s’expose à déterminer des phénomènes d'insuffi-sançe respiratoire, si bautre poumon, auquel va in-comber désormais la tàche d’assurer rhématose, est en état d’infériorité fonctionnelle, du fait de lésions qu'il peut déjà présenter. ”

“ La malade, à la visite, présente une dyspnée extreme, véritable orthopne'e avec cyanose. Les signes de pneumothorax sont au grand complet.
La sonorité va de la baseà l’apex avec abolition des vibra-tions, souffle amphorique. L’existence nette de succussion permet d’affirmer la présence de liquide.
On pratique une ponction e'vacuatrice avec le trocart de Boinet ; il s’échappe en sifflant un jet considérable de gaz ; cette expulsion se fait tout d’abord aux deux temps, puis sculement à l’expiration, et ultérieurement, au moment des secousses de toux. Pas de liquide ”

“ Jusqu’ici les autres méthodes chirurgicales pro-posées pour le traitement de la tuberculose pulmo-naire, même la thoracoplastie extra-pleurale qui est la moins grave, n’ont jamais donné les résultats qu’on en avait attendus.
Seule, l’action thérapeutique du pneumothorax artificiel ne saurait être mise en doute. Les résultats obtenus dans la majorité des cas sont excellents ”

“ On s’aperçoit aussitôt de sa for-mation ; il suffit d’arrêter rinjection et de chercher mieux la plèvre. Aucune gravité. II peut être tardif et se produire queîques heures, quelques jours après la ponction, à la suite d’efforts de toux, principale-ment si le pneumothorax a déj'à un certain volume et si on a employé une aiguille de gros calibre. II suffît de faire à l’endroit de la ponction une compression légère pour éviter qu’il ne s’étende. II disparaît vite et ne saurait être considéré comme grave. ”

“ Au bout de quelques mois, quand Tétat général est redevenu bon, le malade peut quitter l’hôpital ren-trer chez lui et n’y revenir que périodiquement pour se faire examiner et injecter une petite quantité d’azote pour maintenir son pneumothorax à une pression et à un volume suffisants. ”

“ Si,avec la méthode de M. Murphy, on a rarement dans la suite à répéter l’injection, ce n’est pas là un avantage suffisant pour qu’on puisse la préférer à celle de M. le professeur Forlanini.
Quels sont îes accidents immédiats possibles ?
Au début de l’injection on remarque parfois un peu d’anxiété, une légère accélération du pouls etdes mouvements respiratoires rapides.
Pour éviter d’arriver à la dyspnée vive qui ne manquerait pas d’amener quelques secousses de toux pénible il est bon de recommander le calme au malade ; il fautle rassurer, le faire respirer lentement, profon-dément. ”

“ Ce n’est que dans ces cas là qu’il y a lieu de procéder à une ponction. Un fait est acquis et admis de tous à l’heure ac-tuelle, c’est qu’il ne doit y avoir que des thoracentè-ses d'urgence.
Tant que la quantité du liquide ne rompt pas réquilibre fonctionnel et n’est pas un danger immi-nent, il faut s’abstenir; la tendance même du pro-cessus d’hydro-pneumothorax à se transformer en pleurésie enkystée, la progression régulière de l’amélioration qui peut souvent se produire paral-lèlement, dictent cette règle de conduite. ”

“ Le pneumothorax s’est de nouveau reformé, il n’est pas total, il n’y a pas de de'placement appréciable des organes. Dyspnée légère, plus tard le pneumothorax fut total. Aujour-d’hui fin décembre iqoS, la température du soir est encore assez elevée et montre que la tuberculose doit évoluer sans doute du côté gauche. A droite, le pneumothorax ouvert se maintient, l’épanchement n’est révélé que par le bruit de succussion. ”

“ Le pronostic du pneumothorax spontané survenant au cours de la tuberculose pulmonaire n’est pas nécessairement fatah Dans quelques cas exception-nelsj il exerce une influence favorable sur la marche de la maladie.
Àssez souvent avantageux^ s’il se produit à son début, il peut, même quand il survient à une époque .avancée, enrayer l’évolution des lésions tubercu-leuses, en amener la régression et devenir, pour le malade, un moyen du salut véritablement inespéré. ”

“ Depuis plus d’un siècle que le pneumothorax, étudié et, à vrai dire, identihé dans la thèse restée célèbre ddtard, est devenu une entité bien définie, peu de questions ont attiré davantage l’attention des cliniciens et suscité autant de travaux.
Gette affection redoutablea toujours été considérée comme une des complications les plus fréquentes et les plus graves de la tuberculose pulmonaire. ”

“ Le poumon a repris son expansion ; il est resté guèri.
Adhérences pleurales de formation récente à la base gau-che en arrière.
Les bruits du coeurs sont très .distinctement perçus.
Dernier examen, 8 août 1901 : légère matité seulement à la base gauche. Dans le lobe supérieur gauche, en avant et en arrière, respiration rude e.t bruyante ; pas de râles, Au niveau du lobe inférieur, le murmure vésicuraire est un peu affaibli, mais sans râles.
Pas de toux, pas d’expectoration. ”

“ Ce qui frappe le plus, dès que le pneumothorax a un volume suffisant pour provoquer un collapsus partiel du poumon, c’est, en général, Fabaissement de la température. Les oscillations habituelles contre lesquelles les antithermiques agissent si peu d’ordi-naire, disparaissent en peu de jours. ”

“ Quoiquè l’amé-lioration se fasse sentir dès les premiers jours, il sembleraitplus rationnel, en exceptant,bien entendu, les cas où le pneumothorax est tenté en dernier ressort,par suite descirconstances, de commencer la cure dès que faire se peut, avant que la fièvre, ramaigrissement, la perte des forces aient condamné le malade au repos absolu. ”

“ Le bruit d’airain est manifeste. II n’y a pas trace d’épanchement liquide.
A droite, la sonorité est normale, la respiration pue'rile ; mais il existe au sommet et en arrière quelques signes de ramollissement. Le coeur a été refoulé à droite; le choc pré-cordial est perçu sous le mamelon du même côté et lemalade a bien conscience de cette déviation.
On se trouvait donc bien en présence d’un pneumothorax chez un tuberculeux, pneumothorax ayant refoulé le pou-mon, excepté à la base et au sommet où il y avait primitive-ment des adhérences. ”

“ Nous pensons qu’il vaut mieux aller progressivement pour atteindre le pneumothorax total. L’accoutu-mance du poumon se fait mieux, le malade souffre moins, et les accidents ne sont pas à craindre.
D’ailleurs, cest peut-être là le seul reproche qu’on
puisse adresser à la manière de faire de Murphy, le pneumothorax ainsi produit ressembletrop au pneü-mothorax spontané êt ne répond pas assez aux don-nées théoriques fondamentaîes du traitement. ”

“ De nouveau, augmentation de la température et signes d'une nouvelle diminution du pneumothorax. Le matin à r i heures, alors que la température est à 38°, on fait une quatrième injection d’azote de 1700 c.c.. Vers la fin de rinjection, la malade commence à tousser. Le trocart est retiré un peu et ii se produit, au mème moment, un peu d'emphysème sous-cutané, sur une surface large comme la la main. Les deux jours suivants la douleur est un peu plus iorte du côtégauche. La transparence, a la radioscopie, mon-tre que le pneumothorax est sensiblement plus considérable que de coutume. ”

“ La doctrine du pneumothorax favorable, n’est pas seulement illu-soire, je disqu’elle est dangereuse. Supposonsqu elle fasse fortune ; les médecins ne se verront-ils pas encouragés à créer artificiellement le pneumothorax chez leurs phtisiques du côté où les lésions semble-ront le plus développées? ”

“ La quantité de liquide semble s’accroître. Les autres signes sont stationnaires.
L’expectoration semble plus facile et plus abondante. L’essoufflement est moins marqué.
8 avril.— Depuis deux jours, l’état général s’est remonté. L’apyrexie est presque complète. Plus de dyspnée. L’expecto-ration est toujours abondante.
A 1 auscultation, le souffle persiste avec ses caractères à lapartie moyenne du poumon en arrière, mais semble avcir diminué d intensité. Sonorité jusqu^à la base, tympanisme. Toujours succussion hypocratique. Pas de bruits respira-toires. ”

“ Tous les signes physiques et fonctionnels dc la tuberculose ont complètement disparu et
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sont remplacés par ceux d’un pneumothorax pur qui negêne la malade en àucune façon.
A la suite de cette observation sont reproduites cieux radiographies et un tracé plessimétrique per-mettant d'apprécier l’état du pneumothorax. Pen-dant le cours du traitement on peut voir un pneumo-thorax total et l’absence d’adhérences pleurales. L'ombre ciu coeur est reportée complètement àdroite. II n’y a absolument rien d'anormalen quelque point que ce soit, dans toute l’étendue du poumon droit. ”

“ Comme dans les faits de la première catégorie, rhydro-pneumothorax, par la compression qui en résulte, a pour effet d’entraver la circulation pulmo-naire et,en diminuant rafflux sanguin, d’empêcher la nutrition des produits morbides, d’arrêter en un mot le processus tuberculeux. En même temps, un autre phénomène,bien remarquable,va se produire au lobe supérieur : les parois des cavernes, cédant à la com-pression, se rapprochent, s’agglutinent, se cicatrisent même quelquefois. ”

“ Un large séton est passé au-dessus du sein gauche et gardé huit mois, après lesquels l’état général est très satis-faisant. L’embonpoint et les forces sont revenus ; la toux et rexpectoration ont disparu et il ne subsiste qu’une très légère dyspnëe. Le poumon gauche est mat dans ses deux tiers inférieurs et, en haut, on entend le bruit du passage de l’air dans des cavernes qui semblent presque vides. ”

“ Les avis des maîtres et des cliniciens lesplus éminents sont restés partagés.
« Le pneumothorax est une maladie qu'il ne faut pas guérir. Elle guérit toute seule et n’est pas dan-g.ereuse, ou plutôt ce qui est dangereux, ce n’est pas la présence de l’air dans la cavité pleurale, à moins qu’ü n’y soit en étatde tension exagérée, ce sont les complications qui raccompagnent.
« Non seulement îe pneumothorax n’aggrave pas notablement l’état des phtisiques chez lesquels il survient, mais il paraît le modifier souvent dans un sens favorable ». ”

“ On emploie aujourd’hui l’azote, de façon à peu près exclusive, pour produire le pneumothorax arti-ficiel.
Au début, quelques auteurs ont essayé Toxygène : i! se résorbe beaucoup trop rapidement.
L’air stérilisé essayé ensuite a l’inconvénient de laisser le pneumothorax se réduire en partie par rabsorption de son oxygène.
Depuis 1904, à la .suite de la proposition faite au Gongrès de Médecine de Rome, par M. le professeur Forlanini, on a substitué à l’air stérilisé, l’azote pur.
II est parfaitementtoléré par la plèvre et se résorbe très lentement. ”

“ Le coeur est en situation moyenne, lëgèrement déplacé à droite, son bord droit de'passant de deux travers de doigt le bord du sternum,
Aux poumons : à gauche, en arrière, abolition des vibra-tions, obscurité du murmure, souffle amphorique, succus-sion hippoeratique. La respiration commence à s’entendre au niveau du tiers supérieurdu poumon.En avant,obscurité du murmure. ”

“ Le collapsus pulmonaire favorise au maxi-mum Finduration et la rétraction des foyers tubercu-leux et il répond ainsi au processus naturel de ^•uérison. En résumé, le pneumothorax, principalement par la compression qu’il exerce sur le poumon et le repos fonctionnel qu’il impose à l’orgarie malade, peut guérir ou tout au moins, arrêter parfois la marche des lésions tuberculeuses. ”

“ A droite les signes de la tuberculose furent remplacés par ceux du pneumothorax ; à gauche les signes objectifs furent considérablement réduits; on ne constatait plus qu’un foyer de râles disséminés à petites bulles dans la région subclavi-culaire et un autre foyer dans le troisième espace intercos-tal sur la ligne axillaire antérieure. Le malade pouvait res-ter levé toute la journée, s’occuper, se promener ; ii lui sem-blait qu’il était guéri. ”

“ Tous les signes ôbjectifs de la tuberculose gauche furent remplacés par ceuxd’un pneumothorax volumineux et com-plet, dépassant la ligne médiane. Le coeur fut fortement déplacé à droite. La radiographie montre,en outre, l’absence complète d’adhérences pleurales. II 'se produisit simultané-ment une amélioration remarquable de l’ëtat général : la malade se levait tous les jours et se promenait.
Çependant le pronostic devait rester très réservé : si le poumon gauche pouvait arriver à la guérison anatomique, il n”en était pas de meme du poumon droit. ”

“ L’éminent professeur présenta ce jour à ses collè-
gues un malade entré dans son serviee, à l'hôpital Neeker, dix mois auparavant avee un pneumothorax compliquant une tuberculose pulmonaire parvenue au troisième degré. Ge malade, dont il avait ponc-tionné à plusieurs reprises répanchement en le rem-plaçant chaque fois par une quantité égale d’air sté-rilisé, put sortir de l'hôpital complètement rétabli : son pneumothorax était guéri, son. thorax n'avait subi aucune déformation, le périmètre n'en était pas diminué ; le poumon, du côté malade,respirait dans toute son étendue. ”

“ Dans une troisième catégorie de faits, nous
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trouvons le poumon envahi, dans sa totalité,par des lésions tuberculeuses, infiltration massive, pneu-monie. L’organe est dur, compact, résistant, irré-ductible par la compression et l’on comprend facile-ment que, dans cet état de choses, rhydro-pneumo-thorax n'exerce aucune influence salutaire sur la marche de la maladie et qu’il ne peut qu’aggraver une situation déjà fort périlleuse. C’est en pareil cas que les auteurs ont pu écrire que l’hydro-pneumo-thorax survenant dans le cours de la phtisie, est toujours mortel. ”

“ Elles ont montré qu’après des mois de collapsus, la plèvre pariétale restait nor-male ; la plèvre viscërale présentait une légère hypérhémie généralisée, due indubitablement à la contraction du tissu pulmonaire atélectasié et à la condensation relative de la séreuse à sa surface.
Les faits cliniques sont plus concluants encore et, dans des cas où le pneumothorax avait été main-tenu plusieurs années (jusqu’à quatre ans pour run d’eux) on laissa, après complète guérison l’azote se résorber.
Gette résorption, trèslente à se produire, permit au poumon une réexpansion progressive ”

“ Un pneumothorax survient, pnçu-mothorax pur, sans épanchement.
Lc malade dont un seul poumon est atteint vraisemblable-ment re'siste fort bien et se rétablit tout à fait.
De plus, sa tuberculose est si bien enrayée que plus de deux années après son pneumothorax, il monte à cheval, va à ia chasse et se porte on ne peut mieux, ne conservant aucun signe, non seulement de son pneumothorax mais de sa tuberculose commençante. ”

“ Lorsqu’on intervient chez des malades qui ne présentent pas toutes ces conditions, ce n’est plus alors sur la guérison parfaite quon doit compter, mais, cependant, sur une amélioration qui, souvent, dépasse les résultats espérés.
De cet exposé même, découlent des contrindi-cations.
On devra eviter 1 emploi du pneumothorax artificiel dans les cas d adherences pleurales étendues etanciennes paraissant irréductibles et dans les cas de symphyse totale.
Dans les cas de tuberculose avancée des deux poumons, a marche tres rapide ou a forme pneumo-nique. ”

“ D ailleurs, personne ne songera jamais à contester la gravité du pneumothorax, en tant que complica-tion, dans la majorité des cas. Ce ne seront jamais que des exceptions, ces cas heureux ! La raison en est simple, Le pneumothorax, chez les tuberculeux, apparaît d’abord à une époque avancée,où les lésions sont anatomiquement si étendues qu’elles sont irré-parab.es. La cachexie, la dépression profonde des malades ne leur permettent pas non plus desupporter toujours le traumatisme brusque du pneumothorax. ”

“ Si,par le fait même clu pneumothorax artificiel, on veut supprimer complètement la fonction du poumon malade, il n’est pas superflu d’ètre assuré que fiautre poumon puisseêtre à même de supporter la suracti-vité temporaire qu'on va exiger de lui. ”

“ Je suis tout à fait guéri; j’administre mes biens moi-même ; je me lève chaque jour à quatre.heures du matin, je yaisen voiture.et ne redoute ni le froid ni rhumidité; pas de tohx,nl d’expectoration.
& -
Résumë : Pneumothorax tuberculeux guéri depuîs i3 ans, tuberculose pulmonaire guérie depuis 10 ans. Le poumon resta comprimé pendant un an et reprit ensuite son expansion totale.
OBSERVATION X
H. S., 18 ans, tuberculose pulmonaire datant de 3 ans, vient à Davos au mois d’août 1892. Tuberculose de tout le poumon gauche et du sommet droit. ”