Maurice Péronnet

“ AUTOPSIE :
Poumon gauche : présente une volumineuse caverne occupant la totalité du lobe supérieur. Cette caverne est pteine d’un liquide sanguinolent, mêlé à une bouillie puriforme ; ses parois sont déchiquetées, anfractueuses et on y voit de très nombreuses travées. Les lésions s’arrêtent juste à la scissure.
Le lobe inférieur a un aspect rouge carminé, en rapport avec une aspiration hémorragique par la respi-ration. La plèvre est partout extrêmement adhérente.
Poumon droit : pas de trace, ni ancienne, ni récente de tuberculose, même à Vextrême sommet. ”

“ C’est pour cette raison que c’est au sommet droit que l’on rencontre fréquemment des vastes cavernes tuber-culeuses. II n’est pas très rare d’en trouver de pareilles au sommet de l’un des deux poumons, alors que tout le reste des poumons est complètement sain et ne pré-sente pas de trace de tuberculose. Mais, dans de tels cas aussi, le patient n’a fort souvent prèsenté aucun signe de phtisie chronique, ou, s’il en présente, n’en a offert que de très douteux et a succombé à une affection autre que la phtisie. ”

“ Quelquefois, le poumon alteint le premier pré-sente seul la répartition habituelle des lésions, le second montre des granulations assez confluentes, mais limitées à sa partie moyenne, à la moitié inférieure du lobe supé-rieur ou au. voisinage du hile et respeclant le sommet lui-même. »
Dans la phtisie chronique « l’un des poumons est géné-ralement beaucoup moins altéré que rautre ; les cavernes dont il est creusé à son sommet sont moins étendues et moins anciennes, les lésions descendent moins bas et, presque toujours, Je lobe inférieur est utilisable pour rhémalose. » ”

“ Le plus souvent, on trouve dans une partie du poumon envahi par la pneumonie tubereuleusè, ou dans le pou-mon upposë, des signes de tuberculose ancienne. II est excessivement rare que le poumon opposé au côté de la pneumonie tuberculeuse lobaire, ne renferme pas trace de tuberculose antérieure. ”

“ LÉPINE. — Thèse d’agrégation, 1872, p. 109.
LEURET. — Archives générales de médecine, p. 219. (Mars 1913.) Louis P. C. A. " — Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la Phtisie, 2e édition, p. 6-7. (Parïs, Baillière, 1843.) .
PALLASSE et'GIGNOUX. — Société médicale des Hôpitaux de Lyon (séance du 25 octobre 1921) . — Lyon Médical, 1922. — Presse Médicale, 5 novembre 1921, p. 887.
PETER. — Leçons de Clinique médicala Toime II, p. 362. (Paris, Asselin, 1879.)
PIÉRY. — La Tuberculose pulmonaire, p. ”

“ Ces lésions apparaissent comme symétriques et parfois de même extension dans chaque poumon ; le plus sou-vent elles présentent un aspect différent des deux côtés. On constate alors de grosses cavernes occupant la tota-lité ou la plus grande partie du parenchyme de l’un des poumons, tandis que l’autre présente seulement une ou deux géodes plus petites, au sommet ou dans une autre région. Parfois aussi, avec un poumon dont les lésions sont importantes, anciennes, on ne trouve dans l’autre què quelques tubercules caséifiés, quelques petites ca-vernes entourées de granulations miliaires. ”

“ II arrive encore assez souvent que la tuber-culose continue à évoluer sur un seul poumon, en ga-gnant peu à peu les parties inférieures du lobe supérieur en arrière, puis en atteignant la partie supérieure du lobe inférieur. Tandis que du côté opposé, non Seule-ment les signes de la tuberculose font défaut, mais on constate des phénomènes indiquant rexistence d’un emphysème compensateur très prononcé. ”

“ En parcourant les auteurs, nous avons été frappés de leur indigence sur ce point précis deH’anatomie patholo-gique de la tuberculose pulmonaire : si l’inégalité dé raltération des deux poumons a frappé tous les observa-teurs, il en est peu qui aient vu, ou su voir, des lésions purement unilatérales. Notamment, malgré l’emploi, au-jourd’hui fréquent, de la méthode de Forlanini, il est curieux de voir que les auteurs ne se sont pas préoccupés de savoir si cette unilatéralité était bien réelle ; ils la supposent, car elle est clinique plus qu’anatomique. ”

“ Ces lésions se présen-tent dans le poumon emphysémateux consécutivement atteint, d’une manière plus du moins discrète. II peut arriver qu’au premier abord le lobe supérieur de ce poumon paraisse tout à fait emphysémateux, seulement avec une ou plusieurs petites 'cicalrices superficielles vers le sommet .Ce n’est qu’en incisant le lobe qu’on découvre plus ou moins de modules caséeux avec de la sclérose et souvent unè oti plusieurs- cavernes de dimensions moindres que dans le poumon primitivement aüeint. ”

“ Voici donc plusieurs observations d’unilatéralité ana-tomique : ces cas sont certainement des pius rares puis-que leur existence même, nous l’avons vu, est contestée par bien des auteurs.
On pourrait nous objecter qu’il s’agit là de formes extrêmemenf rapides, à marche foudroyante ; que la tuberculose a ènvahi un seul poumon et évolué trop vite pour laisser à l’autre le temps d’être atteint. ”

“ Soulignant le fait, il atlire l’attention de ses auditeurs : « Notez bien qu’en pareü cas l’intégrité n’est qu’apparente : la lésion tuberculeuse est toujours bila-térale, seulement renvahissement tuberculeux n’a pas été symétrique ni rëvaluation des tubercules parallèle, et c’est ce qui peut causer l’erreur. » ”

“ II semble donc admis aujourd’hui que la tuberculose au début frappe en même temps les deux poumons, au Sommet le plus souvent, què les lésions'évoluent seule-ment d’un côté pendant un certain temps, tandis qu’il se constitue de 1 autre côté un emphysème compensateur, masquant les lésions initiales, et afin que, au cours de 1 évolution, quand le premier poumon èst déjà sérieuse-mënt atteint, les lésions reprennent leur marche pro-gressive'dans l’autre. ”

“ Le lobe supérieur est très adhérent.
A la coup.e du poumon, caverne volumineuse de tout . le lobe supérieur, cloisonnée par de nombreuses travées. Le lobe inférieur contient de nombreux tubercules ré-cents.
Poumon droit : pas d’adhérences, ni de liquide. OEdème considérable de tout ce poumon ; nulle part on ne voit de lésions tuberculeuses ; le sommet est absolu-ment normal (intégrité complète) . ”

“ Avant d’aborder les cas, que noüs visons spéciale-ment, de tubercolose unilatérale dans, les formes graves, à évolution fatale, nous tenons à indiquer au préalable ce que pensent des auteurs qualifiés, sur ia répartition des lésions dans deux éventualités cliniques bien pré-cises : la tuberculose au début et la pneumonie caséeuse.
Tuberculose au début
C’est un fait, admis depuis longtemps, que la tuber-culose peut débuter par un sèul poumon, oü elle se développe pendant un certain temps, avant d’envahir le poumon opposé'. ”

“ Quest-ce donc que l’unilatéralité rèlative des lésions ? On peut la définir ainsi : lésions minimes, localisées au sommet et qui ne paraissent pas s’étendre. C’est là une appréciation déliçate en clinique et qui peut nécessiter plusieurs examens à intervalles rapprochés. II faut tenir compte aussi, dans l’.apprécia-tion des lésions du côté opposé, de la propagation des bruits du côté malade ; quelquefois.il est difficile de dire si le côté opposé est réellement sain. On ne peut souvent y parvenir qu’en utilisant le stéthoscope, la radioscopie et la radiographie. ”

“ Xes cinq premiers jours sont pleins d’espoir : l’expec-toration afflue, la fièvre baisse ; quand un frisson surgit, la dyspnée apparaît, en même temps que la fièvre re-monte, que l’état général empire, et la malade meurt en douze jours d’une pneumonie opposée au côté opéré, dont les signes sont nets le soir de son 3e jour. ”

“ Dans la Luberculbse chronique, les granulations ne sont pas répandues dans la totalité du poumon ; elles en occupent les lobes supérieurs, souvent même.sont limitées à la pointe, mais en revanche elles siègent presque toujours des deux côtés ; lorsque, par exception, un seul poumon est atteint, le gauche l’est plus souvent que le droit. ”

“ Je crois, dil Leuret, que l’unTlatéralité des lésions est une première condition indispensable. au pneumo-thorax artificiel ; bien plus, môme lorsque le poumon opposé est normal, ce qui peut exister cliniquement, mais qui doit être anatomiquement tout â fait excep-tionnel, ce poumon doit être, dans le cours du traite-ment, l’objet d’une surveillance minutieuse. ”

“ Lorsqu’il arrive, ce qui est très fréquent, que les premières manifestations tubercu-loMises,- localisées vers le sommet d’un poumon, se termi-uent par la cicatrisafion, il en résulte ordinairement une sclérose plus ou moins circonscrite formant une cica-trice plutôt un peu dépriméé. ”

“ II, III) où l’on n’a trouvé aucune autre lésion que celles du poumon : il semble bien que l’on puisse leur, imputer la cause de la mort : l’étendue et la gravité du processus pulmonaire suffisent à l’expliquer.
Mais dans la plupart des autres obsei*vations, nous avons à côté de la lésion pulmonairé, d’autres lésions : ulcérations intestinâles (Obs. VII et VIII) , cirr'hose (Obs. IV) ; la malade de l’Obs. IV est morte dans le coma diabétique.
Cette remarque paraît intéressante pour montrer que,. si dans la tuberculose pulmonaire le plus ordinairement
la mort survien! ”

“ L’envahisse-ment des lésions tuberculeuses se fait dti sommet à la base. Les lésions, dans certains cas, reslent limitées longtemps à un seul poumon ; quand les deux poumons sont lésés, les lésions sont généralement plus avancées, plus développées dans un poumon que dans l’autre. ”

“ Nos remerçiements vont d’abord à nos Maîtres dans les Hôpitaux de Grenoble, qui nous ont initié aux difficultès de la clinique', puis aux Maîtres des Hôpitaux de Lyon dont nous avons été Vèlève au courp de ces dernières années.
Monsieur le Prqfesseur Paul Courmont nous a fait le grand honneur d’accepter la présidence de notre jury ; il a bien voulu, ègalement, nous donner de prècieuses indicàtions pour notre travail : quil veuille bien agréer Vexpression de notre respectueuse gratitude. ”

“ Dans le cas de notre inalade. (Obs. IV) , nous en tenant
seulement à la lésion pulmonaire, nous étions en droit
de discuter l’opportunité d’un pneumothorax artificiel :
la radioscopie montrait uft sinus clair, pouvant per--
mettre l’introduction de l’azole ; l’aulopsie nous fit voir
dës adhérences solides localisées au sommet seulement ”

“ Yexamen radioscopique a montré à gau-che un pneumothorax partiel inférieur, avec ligne de niveau très nette, et de nombreuses cavernes à la partie supérieure du poumon. JYhémithorax droit est clair.
10 novembre : l’état de la malade s’est aggravé s,ubi-tement : collapsus, cyahose, mort.
—■ AÙTOPSIE le 11 novembre, 24 heures après la mort. - On vérifie l’existence^ d’un pneumothorax gauche (épreuve positive) .
Hémithorqx gauche : pyopneumothorax partiel infé-rieür : il exise environ un demi-litre de pus ; la poche fait tout le tour du poumon ; ses parois sont tapissées
de fausses membranes. ”

“ L’abdomen a encore augmenté Mort le 17 octobre 1921.
— AUTOPSIE : Ascite séreuse, un peu Jouche, abon-dante (4 à 5 litres) £: pas de pérüonite ni d’adhérences péritonéales.
Poumon droit : 150 gr. de liquide citrin dans la plèvre; le. poumon est ratatiné ; adhérences trës solides au som-met ; exsudats fibrineux récents, de pleurésie sur le reste du poumon.
A là coupe, nombreuses cavernes des deux lobes supé-rieur et moyen, entourées de zones sclérosées ; le lobe inférieur est infiltré de tubercules. En somme, lésions ûbro-caséeuses typiques. ”

“ Aucun antécédent héréditaire ni collatéral.
Personnellemenh a vécu à la campagne jusqu’à l’âge de 12 ans ; aucune maladie dans l’enfance. En 1919, elle vint à Lyon o.u elle a la grippe ; sà santé se rétablit, mais elle se mei à tousser. ”

“ B. — Etat 'du parenchyme pulmonaire : Outre les adhérences pleurales Fétat du poumon lui-mêmè consti-tue souvent un obstacle au Forlanini.
Les lésions unilatérales vieilles et sclérosées sont en effet difficiles à comprimer. et Bertier a pu dire que « rindication du pneumothorax artificiel devient discu-table en présence de l’extension considérable des lé-sions ». ”

“ RÉNON. — Joumal des Praticiens, p. 277, 3 mai 1913.
RÉNON et GÉRAUDEL. — Société médicale des Hôpitaux de Paris, p. 203, 220 sqq. (Séance du 18 jüillet 1913.) .
RIEL. — De la pneumonie tuberculeuse lobaire. Thèse de Lyon, 1888, p. 33. ”

“ Mais jaroais ü n’existe de lésions unilatérâles absolues. C’est une ' chose excessivement rare qu’une tuberculose purement et vrai-ment unilatérale. Presque toujours il y a quelque cKose du côté opposé et il faut se contenter de l'unilatéralité relaldve des lésiqns. ”

“ Appa-ralt ensuite une expectoration muco-purulente.
-—- A L’ENTRÉE, la malade tousse beaucoup, avec une expectoration abondante, où l’on. trouve de très nom-breux bacilles de Koch.
Poumon droit : en arrière : matité dans toute la hauteur et surtout au sommet. Murmure vésiculaire
diminué, râles sous-crépitants ayee légers gargouille-ments, plus nettement entendus ati soinmet ”