Ulcération intestinale

“ La paralysie de l’anse de l’intestin qui reçoit l’invagination est considérée comme un des éléments nécessaires par Black. Il n’y a rien que de fort rationnel à supposer que l’irritation déterminée par une ulcération ou une inflammation limitéé peut jouer un rôle direct ou indirect dans la genèse du déplacement. ”

“ Dans la troisième courbure, à une assez petite distance de la première ulcération, on trouve une autre ulcération analogue à la première, évasée du côté de la cavité intestinale, mais dans laquelle le péritoine est resté intact. Elle repose aussi sur la matrice à laquelle l'unissent des fausses membranes. La muqueuse de cette partie de l'iléon offre une injection excessive, elle est comme fongueuse.
Le gros intestin n'offre à considérer qu'une coloration grisâtre, mais ne présente pas d'ulcérations. Mes notes ne contiennent aucun détail sur l'état des organes génitaux. ”

“ Dans l'ulcère chronique à extension lente mais continue qui, après avoir perforé les parois de l'estomac, attaque de la même façon le parenchyme des autres organes, le foie, le pancréas, la rate, il semble que le travail ulcératif se fasse en deux temps. Les tissus subissent tout d'abord l'infiltration embryonnaire sur toute la surface ulcérée et l'action digestive achève le travail de désagrégation commencé par elle. Celle-ci sert d'avant-garde à celle-là; rien d'impossible à ce qu'il y ait là intervention d'une infection microbienne par les parois de l'ulcération. ”

“ L'ulcère simple est une ulcération bien limitée, en général plus ou moins nettement arrondie, qui, partie de la muqueuse, a tendance à entamer successivement les diverses tuniques de l'estomac. Cette ulcération ne se fait pas aux dépens de tissus anormaux comme les ulcérations cancéreuses; elle ne repose pas sur une base néoplasique. La perforation de l'estomac, l'ouverture d'un vaisseau et la production d'une hémorragie quelquefois considérable, telles sont les complications les plus habituelles de cette ulcération progressive. ”

“ Parmi les complications qui peuvent avoir leur siège dans les organes digestifs, les plus importantes sont les entérorrhagies et la perforation de l'intestin.
Les hémorrhagies intestinales précoces, comme nous l'avons vu, sont généralement liées à une congestion de la muqueuse intestinale, et ce sont les moins graves. Il n'en est pas de même de celles qui surviennent à une période avancée, chez des sujets épuisés dont le sang a perdu sa plasticité; elles sont souvent mortelles et peuvent, dans beaucoup de cas, être imputées au travail ulcératif. ”

“ Rares sont, en effet, les formes d’obstruction où les symptômes cessent pour reparaître au bout de 48 heures ou 3 jours (Brinton, Murchison) , où les vomissements, après avoir été fécaloïdes, peuvent cesser de l’être quelque temps pour le redevenir ensuite.
Ces divers symptômes permettront parfois de différencier l’affection des autres formes d’occlusion intestinale chronique : invagination chronique (surtout fréquente chez les enfants et siégeant sur le gros intestin) , rétrécissements de l’intestin par tumeurs,
brides ou cicatrices. ”

“ Ils peuvent être rapidement évacués par les voies naturelles, par les vomissements ou par les selles. Les objets de petit volume, arrondis, sans aspérité, sont, naturellement le plus facilement expulsés de celte façon. Assez souvent aussi des pièces d'or ont été rendues sans accident. On comprend que la présence de corps étrangers plus ou moins volumineux, surfout s'ils présentent des irrégularités ou des aspérités, peut devenir, dans l'intestin, la cause de complications sérieuses : ulcérations, abcès, péritonite, occlusion intestinale, etc. ”

“ Lorsque j'ai à traiter un malade qui a des vomissements de liquide sanguinolent, je ne me préoccupe pas de cette complication.
Les liquides chargés de pigments sanguins peuvent se produire même sans qu'il y ait ulcération de l'estomac.
L'ulcération n'a d'intérêt, au point de vue clinique, que quand un vaisseau de gros calibre est ulcéré et quand il se fait une hémorrhagie abondante. Dans ce cas l'ulcération est une complication sérieuse, inquiétante. Il n'est pas nécessaire d'insister plus longtemps sur le diagnostic différentiel de la dyspepsie et de l'ulcère de l'estomac. ”

“ Pour réparer les pertes que cette inanition prolongée a fait subir à tout l'organisme, le malade est pris d'une de ces faims insatiables qui le font se jeter avec avidité sur tous les aliments qu'on lui présente ; il avale sans mâcher, réclamant toujours de nouveaux aliments. Ceux-ci, mal digérés, encombrent bientôt le tube digestif, et bien souvent cet encombrement produit une rupture intestinale accompagnée d'une péritonite mortelle, rupture d'ailleurs bien facile à comprendre quand on songe aux lésions
dont l'intestin était le siège. ”

“ La présence de sang clans les matières peut avoir aussi une grande importance lorsque d'autres signes font songer à la possibilité d'ulcérations intestinales. Le sang, dans les matières fécales, revêt différents aspects : lorsque l'hémorragie est très abondante, il peut être rendu en nature, même avec une ulcération située très haut dans l'intestin, même avec un ulcère du duodénum. Mais, le plus souvent, il se modifie, l'hémoglobine est réduite en hématine ; les selles demi liquides, ont une coloration noirâtre ou brune et une odeur fétide : c'est le mélaena typique. ”

“ Des accidents très nets et très graves d'occlusion intestinale peuvent se produire sans qu'il existe d'obstacle mécanique au cours des matières dans l'intestin. Suppression des évacuations fécales et des émissions gazeuses par l'anus, tuméfaction tympanique, vomissements, l'ensemble symptomatique de l'occlusion se trouve au complet et cependant l'intervention chirurgicale et l'autopsie elle-même — car la mort peut terminer la scène morbide — démontrent de la façon la plus nette qu'il n'y avait aucun des obstacles mécaniques que nous avons précédemment étudiés. ”

“ Ce ne sont point là des rechutes, encore moins des récidives : c'est toujours la même maladie, dont les accidents, momentanément interrompus, se répètent sous l'influence de la même cause morbifique. qui les a d'abord occasionnés. Quoique l'appareil symptomatique soit très complet, quoique l'éruption cutanée se reproduise, la lésion caractéristique de l'intestin ne se renouvelle pas. Chez le malade dont il vient d'être question, nous ne trouvâmes que des ulcérations cicatrisées, sans aucune trace d'éruption intestinale nouvelle. ”

“ Une condition relativement favorable s'est présontée chez les malades des observations VII et IX; nous voulons parler de la situation de la perforation intestinale sur le gros intestin et non point sur l'intestin grêle. Cette disposition permet en effet,
toutes choses égales d'ailleurs, une survie plus longue puisque, dans ces cas, lorsque les produits de la digestion s'échappent de l'intestin pour s'écouler au dehors au moyen de la fistule, ils ont déjà abandonné toute leur matière nutritive. ”

“ La certitude de l'hémorrhagie et de l'ulcération ; la probabilité de la diffusion dans des organes éloignés de la matière cancéreuse, au moyen des courants de lymphe et de sang ; les chances de plus en plus grandes d'obstruction, de dilatation et d'hypertrophie de l'estomac ; l'ouverture possible d'une fistule dans d'autres parties du tube digestif, dans la poitrine ou à la surface de l'intestin : tous ces dangers viennent se joindre à ceux qui résultent de la cachexie cancéreuse. ”

“ L'abandon de l'intestin dans le sac, après la levée de l'étranglement, offre peu d'inconvénients, tandis que la réduction d'un intestin présentant une ulcération, même superficielle, peut être suivie d'accidents mortels. ”

“ Les substances toxiques peuvent atteindre l'intestin par deux voies différentes, ou bien elles sont directement ingérées par la bouche, et, après avoir altéré l'estomac, elles viennent atteindre la muqueuse intestinale, ou bien elles circulent dans le sang et viennent s'éliminer par les glandes de l'intestin qu'elles altèrent plus ou moins profondément.
Il est difficile d'énumérer toutes les substances toxiques qui peuvent aller atteindre l'intestin après avoir été ingérées par la bouche ”

“ La muqueuse, d'une teinte rouge, est tapissée par un enduit grisâtre et comme pseudo-membraneux. Quelques ulcérations se rencontrent sur la membrane interne du gros intestin et de l'estomac : les premières sont rondes et comme taillées à l'emporte- pièce ; les secondes, beaucoup plus grandes, sont irrégulières et à bords déchiquetés.
Je puis résumer en deux mots les symptômes qui annoncent la perforation intestinale : les coliques cessent brusquement ; le pouls devient d'une faiblesse extrême ; il y a stupeur, inflexibilité et raideur des reins. La marche est difficile, traînante. ”

“ Les hémorrhagies abondantes sont bien certainement rares, mais le fluide rejeté de l'estomac contient généralement des stries sanguines, de couleur noire ou ressemblant à du marc de café; de petits écoulements de sang peuvent aussi se produire dans l'ulcère simple, mais ils ne sont pas alors aussi constants que dans le cancer; c'est pourquoi dès que nous trouvons les matières vomies continuellement mélangées de sang, nous avons déjà beaucoup de raisons pour suspecter le développement d'une ulcération maligne. ”

“ Tandis que les liquides semblent n’être pas arrêtés au niveau du rétrécissement, ou tout au moins ne pas réveiller les contractions douloureuses de l’intestin, il suffit que le malade prenne un aliment solide, même en petite quantité pour qu’un accès douloureux survienne. Il semble que l’aliment devienne une cause d’irritation et amène un spasme violent et douloureux de la paroi intestinale. ”

“ Que ce mécanisme puisse jouer un rôle dans la production des ulcérations stomacales et que ces ulcérations puissent être le stade premier d'un ulcus, il est difficile de le contester, bien que la toxémie soit d'une démonstration difficile dans beaucoup de cas d'ulcère simple de l'estomac; mais pour que l'ulcération vraie, progressive apparaisse, il faut sans doute qu'il intervienne d'autres facteurs : nous en discuterons plus loin la nature. ”

“ En dehors des cas où le pylore est rétréci par un anneau cancéreux, la cicatrisation vicieuse d'une ulcération gastrique, une compression de voisinage, la dilatation essentielle de l'estomac est bien rare. Le clapotement périombilical, qui se peut percevoir pendant la période digestive n'est pas un signe pathognomonique, puisqu'il peut se produire dans le gros intestin, comme l'a montré Debove en 1892. On peut donc conclure : après avoir été très en honneur, l'ectasie gastrique essentielle perd tous les jours de son importance nosographique. ”

“ Si les gros intestins sont lésés, le malade éprouve un violent ténesme et peu de difficulté à se débarrasser des matières fécales ; celles-ci sont rarement ou même jamais sanguinolentes, mais presque toujours leur expulsion est : suivie de quelques gouttes de sang ou de parcelles de graisse et de chair ; la douleur n'est presque ; jamais vive et aiguë, mais presque toujours sourde.
Les accidens contraires ont lieu si la maladie a son siège dans les intestins grêles. La véritable dysenterie est toujours accompagnée de l'ulcération des intestins. ”

“ Ce n’est que lorsque les phénomènes d’occlusion acquièrent une intensité sérieuse, que le ballonnement du ventre, les contractions vermiculaires de l’intestin, les vomissements fé-caloïdes, enfin l’arrêt complet des matières et des gaz ont fait leur apparition, que d’autre part le traitement médical a échoué, ce n’est qu’alors seulement que le diagnostic s’imposera. Les observations prouvent surabondamment que si l’on n’intervient pas, la malade succombe infailliblement. ”

“ Nous avons pu recueillir trois cas, de compression de l’intestin par des tumeurs foetales, vérifiés à l’autopsie.
Dans le premier cas, la mort est survenue avec les accidents très nets d’occlusion intestinale. Les divers traitements médicaux avaient échoué et la malade a succombé avec les signes du choléra herniaire. L’autopsie montre le gros intestin, et plus particulièrement le rectum, applati fortement contre le sacrum, par une poche kystique considérable, à paroi épaisse de 10 millimètres environ, contenant un foetus de 3 mois non macéré, du poids de 125 grammes. ”

“ Elle est alors chronique, et amène indirectement la mort, par exemple en produisant une obstruction à l'action intestinale, mais quelquefois le processus ulcératif ronge le péritoine et l'enflamme, ce qui peut causer une mort rapide. ”

“ En effet, dans les ulcères du pylore ou du duodénum, l’exclusion fait ce que ne peut pas faire la gastroentéros-tomie ; elle soustrait l’ulcération à l’action du suc gastri-que (car la muqueuse exclue, s’atrophie rapidement) et au passage des aliments, protège les caillots qui assurent l’hé-mostase et met l’ulcère dans les meilleures conditions de cicatrisation. ”

“ On a vu l'invagination intestinale se produire avec une fréquence relative dans la dysenterie chronique, dans des cas de diarrhée ou de constipation chroniques, à la suite de commotions et de contusions de l'abdomen, au moment du sevrage chez les enfants, conditions qui toutes amènent une certaine perversion dans la motilité de l'intestin.
Les néoplasmes et en particulier les polypes de l'intestin favorisent la production de l'invagination intestinale. La tumeur intestinale surtout lorsqu'elle est pédiculée est déglutie par l'intestin; elle entraîne à sa suite l'intestin sus-jacent. ”