Invagination intestinale

“ Chez les enfants au-dessous de dix ans, et plus particulièrement encore chez les nourrissons, l'invagination intestinale est de beaucoup la cause la plus habituelle d'occlusion. De dix à quarante ans, l'invagination et l'étranglement interne se rencontrent avec une fréquence à peu près égale. Au-dessus de quarante ans prédominent le volvulus de l'S iliaque et l'obstruction fécale. ”

“ « Lorsque, sous l'influence d'une cause quelconque, le mouvement intestinal devient précipité, partiel, irrégulier, désordonné, l'invagination peut se produire parce que les contractions vives et partielles, tendent à insinuer la portion d'intestin qui se contracte dans la cavité de celle qui reste immobile ». Pour Dance, c'est donc la contractilité exagérée, irrégulière, qui préside à l'invagination ; mais il y a quelque chose de plus qu'une simple contraction exagérée de la tunique intestinale : il y a un véritable spasrne de toute une portion de l'intestin. ”

“ L'invagination, qui est constituée par la pénétration de l'intestin dans lui-même, peut à la région qui nous occupe avoir lieu à l'union du petit et du gros intestin ou à l'union du coecum et du côlon ascendant, il en résulte une tumeur locale avec symptômes d'occlusion intestinale qui dominent la scène. ”

“ Dans La Province Médicale du mois de juin 1901, M. Cavaillon fait une communication au sujet d'un cas d'invagination complexe ileo-cœco-colique, survenue au cours d'une tuberculose intestinale. M. Jaboulay, qui avait opéré ce malade, signale le même fait à la Société de chirurgie (juin 1901) , et à la même séance, M. le médecin major Batut rapporte une invagination intestinale, survenue brusquement, chez un homme qui présentait d'autre part des granulations tuberculeuses de la muqueuse intestinale. ”

“ Si l'on admet en effet, comme nous avons essayé de le démontrer, que, quelle que soit la cause, de l'invagination intestinale, une fois le déplacement opéré, le boudin d'invagination constitue un véritable corps étranger qui tendra toujours à cheminer dans" le sens du cours des matières, on considérera comme dangereux tous les excitants de la contractilité musculaire intestinale. Si la constipation est le phénomène dominant, on essaiera de la combattre en ayant recours aux émulsions huileuses simples, administrées en assez grande abondance. ”

“ L'invagination intestinale est impossible à diagnostiquer sûrement chez nos animaux domestiques. Elle est généralement caractérisée par des coliques trèsviolentes, des douleurs abdominales aiguës et continues, pendant lesquelles les malades se laissent cheoir sur le sol comme une masse inerte. Il y a des sueurs chaudes, puis glaciales ; les liquides et les gaz qui se meuvent dans les boyaux font entendre un bruit trèsfort, qu'on perçoit même à distance. Les sujets croient souvent se soulager instinctivement, en prenant des positions insolites ”

“ L'isolement du boudin d'invagination sur des compresses aseptiques permettra, dans le cas de rupture, d'éviter l'infection de la cavité abdominale.
Quand l'intestin est réduit, il faut encore l'examiner dans toute sa portion intéressée, voir l'état de ses parois et, s'il n'y a aucun point suspect, on rentre l'intestin et on referme l'abdomen.
Souvent (obs. 3 et 4) on arrive à une période plus avancée et les adhérences se sont établies, ou bien le sphacèle est déjà manifeste : la réduction est impossible et il faut songer à des opérations plus périlleuses. ”

“ En un mot, c'est surtout une affection des nourrissons. Au point de vue des symptômes, que l'on n'oublie pas la présence presque constante des évacuations sanguinolentes, que l'on recherche par une palpation soigneuse de l'abdomen le boudin d'invagination, enfin que l'on ne néglige pas le toucher rectal, et l'on est à peu près certain de ne pas laisser inaperçu un cas d'invagination intestinale. ”

“ Or, la tuberculose intestinale ne peut-elle provoquer ces spasmes de l'intestin? Elle apparaît, au contraire, comme merveilleusement apte à les produire, soit par les poussées inflammatoires de péritonite qui l'accompagnent le plus souvent, soit par les ulcérations que déterminent la fonte de ses tubercules. Il est très probable que les lésions tuberculeuses agissent comme cause provocatrice pour exciter la contractilité musculaire et, une fois l'invagination amorcée, la portion invaginée se comporte comme un bol fécal pour provoquer des mouvements d'expulsion et faire progresser le boudin. ”

“ Dans l'invagination intestinale aiguë, le mélaena est presque constant, il ne manque que dans 20 pour 100 des cas. On le rencontre à peu près quel que soit le siège du segment invaginé, il est plus constant toutefois dans l'invagination iléocolique : on n'observe parfois qu'une hémorragie insignifiante qui se perd au milieu des autres symptômes bruyants de l'affection; parfois, au contraire, les hémorragies sont abondantes et peuvent entraîner la mort très rapidement. ”

“ Une comparaison très juste de Cruveilhier fera mieux comprendre le mécanisme de ce déplacement : « Supposons que par une de ses extrémités, une ficelle soit attachée à la valvule ileo-cœcale et que l'autre bout sorte par l'anus. Si l'on exerce une traction sur l'extrémité libre, on entraîne, on invagine l'iléon dans la portion d'intestin qui lui fait suite et l'invagination est constituée ». « Remplaçons la ficelle par des corps étrangers, fait remarquer Gaillard, que ce soit des matières durcies, des polypes ou autres tumeurs, et, par le même mécanisme, nous arrivons à l'invagination ». ”

“ Le plus souvent ces faits passent inaperçus pour le médecin ; ils se manifestent chez le malade par des crises douloureuses qu'on est tenté de rapporter à un iléus spasmodique. C'est un mode de terminaison favorable de- l'invagination, mais sur lequel il ne faudra pas compter. Il ne sera pas permis au chirurgien de temporiser dans l'espoir de le voir se produire.
Un autre mode de guérison spontanée consiste dans l'élimination d'une portion de l'intestin par les selles. ”

“ Parmi les maladies que l'on peut confondre avec l'invagination, nous ne mentionnerons que celles qui peuvent véritablement devenir un sujet d'erreur. Il nous a paru inutile, en effet, de mettre en parallèle un certain nombre d'affections comme les coliques de plomb, les coliques hépatiques, certaines maladies d'estomac qui peuvent plus ou moins simuler le tableau de l'invagination et qu'un simple éveil d'attention empêchera de confondre avec elle. ”

“ Vomissements continus. Ventre non bal-lonné.
Deux jours avant la mort, il se montre tendu, présente des saillies ressemblant à des anses distendues, mais sans péristaltisme. Mort.
Autopsie. — A 60 centimètres du pylore, invagination intestinale, une seconde vers le milieu de l’iléon, une troi-sième un peu plus bas, une dernière s’avance jusqu’à 10 cen-timètres au-dessus de la valvule iléo-caecale. II suffit de rompre de faibles adhérences pour détruire ces invagina-
tions ”

“ L’invàgination intestinale, ou les phénomènes dou-loureux sont les mêiheS et l’évâcuation sanglante ana-logue, mais qui sufvient généralement chez de jeu-nes sujets. II est possible, en outre, de sentir assez souvent la tête de l’invagination par le toucher rectal. ”

“ Chez l'homme adulte, quoique plus rare et plus laborieux, il est encore très facile. Il est souvent l'expression de maladies graves de l'intestin, telles que le volvulus, l'invagination ou toute autre circonstance capable de produire l'obstruction intestinale. ”

“ On n'oubliera pas que l'invagination constitue la forme par excellence de l'obstruction intestinale chez les enfants, et qu'elle appartient surtout à la première enfance, voire même à la première année. ”

“ Il en est de même du cancer de l'intestin : les accidents qu'il occasionne présentent des différences assez notables avec ceux de l'invagination. La douleur est peu intense et ne revêt pas cette forme de véritables coliques ; la tumeur est dure, inégale, irrégulière; on trouve du sang dans les évacuations, mais ce sont ou de simples stries sanguinolentes ou des caillots noirâtres, d'aspect marc de café, mélangés à des matières et caractéristiques. Un point qui pourrait faire errer le diagnostic, c'est l'aspect cancéreux, - la teinte terreuse du malade atteint
d'invagination. ”

“ Qu'il s'agisse d'une invagination aiguë: et que des phénomènes congestifs et inflammatoires provoquent une certaine adhésion des cylindres entre eux et l'invagination s'arrêtera là dans son évolution : nous aurons un type iléo-cœcal, de longueur peu étendue et à siège iliaque. Mais que ces phénomènes aigus fassent défaut et l'invagination continuera sa marche. Progressivement, l'iléon et le cœcum s'invagineront à léur tour dans le colon, la tumeur deviendra sous hépatique, puis épigastrique, et nul doute que, sans l'intervention, tout le gros intestin puisse venir faire saillie à l'anus. ”

“ Mais ici une objection se pose : en pratiquant l'en-terectomie au niveau même du collet de l'invagination, la réunion des anses intestinales se fera dans un tissu malade puisque nous avons vu que presque toujours l'anse sus-jacente présentait des lésions assez étendues. C'est là un inconvénient suffisant pour faire rejeter ce procédé. Il faudra donc pratiquer l'enterectomie au niveau des portions saines-de l'intestin et quoique cette intervention soit plus meurtrière dans ses résultats immédiats, c'est à elle
qu'on devra avoir recours toutes les fois qu'il sera possible de le faire. ”

“ Rares sont, en effet, les formes d’obstruction où les symptômes cessent pour reparaître au bout de 48 heures ou 3 jours (Brinton, Murchison) , où les vomissements, après avoir été fécaloïdes, peuvent cesser de l’être quelque temps pour le redevenir ensuite.
Ces divers symptômes permettront parfois de différencier l’affection des autres formes d’occlusion intestinale chronique : invagination chronique (surtout fréquente chez les enfants et siégeant sur le gros intestin) , rétrécissements de l’intestin par tumeurs,
brides ou cicatrices. ”

“ Un peu plus bas, à 80 centimètres du cœcum, sur l'iléon, on trouve une tumeur résistante, dure, formée par un boudin intestinal invaginé, intrapelvien comme siège. La partie invagi-née est dure, ecchymotique, noirâtre, en état de sphacèle assez avancé vers sa terminaison ; il existe sur le milieu de la portion intestinale invaginée, une ulcération de la grosseur d'une pièce de deux francs assez profonde, à bords indurés et sur la nature de laquelle nous faisons des réserves. ”

“ A la suite d'une indigestion (?) , douleurs de ventre très violentes, intermittentes, survenant par crises ; à la palpation, sensation d'un boyau allongé transversalement à la place de la moitié droite du colon transverse ; cette portion d'intestin apparaît très nettement contracturée et tendue comme un boudin. Quelques gaz, quelques selles glaireuses. On fait des. réserves au sujet de l'invagination. Il n'y a jamais eu d'obstruction complète, les selles jamais spontanées, sont provoquées avec du calomel. Dans l'intervalle des crises, l'enfant se sent bien. ”

“ A noter cependant que la moindre pression sur un point de l'intestin détermine très nettement un nœud de contraction.
Le lendemain et pendant les six jours qui suivent, l'état de l'enfant s'est considérablement amélioré. Mais au bout de ce temps les douleurs abdominales réapparaissent et deviennent presque constantes. Elles sont accompagnées de vomissements bilieux. On essaie d'atténuer les souffrances avec l'opium et les cataplasmes laudanisés. La douleur est tellement vive et réalise si parfaitement les caractères de la crise d'invagination que l'on songe à intervenir de nouveau. ”

“ Cette destruction circulaire, qui permet l'élimination du boudin d'invagination, ne se fait certainement pas au niveau même de la ligne d'adhérence ; mais, ainsi que le pense M. Cruveilhier, un peu plus loin ; de sorte qu'au moment de l'élimination la surface interne de l'intestin doit représenter, aussi exactement que possible, l'aspect qu'elle présente après la suture intestinale pratiquée d'après le procédé de M. Jobert de Lamballe. ”

“ Cela tient plus à la marche de l'intestin qu'au siège des lésions qui l'ont déterminée. Les lésions tuberculeuses intestinales ont, comme foyer de prédilection, la portion terminale de l'intestin grêle et c'est presque toujours à ce niveau que se produit le commencement de l'invagination : nous avons vu précédemment que l'ulcération tuberculeuse agissait comme épine irritatrice pour déterminer un spasme de l'intestin à ce niveau et produire l'invagination. ”

“ La mort peut résulter de l'épuisement et de la cachexie dus à l'inanition et à la souffrance, d'une poussée de péritonite par perforation, d'une crise d'occlusion aiguë.
La guérison est exceptionnelle, sur 59 observations relevées par Rafinesque, il y a eu 51 morts. Dans 3 des 8 cas terminés par la guérison il y a eu intervention chirurgicale. La guérison spontanée n'aurait lieu environ que 4 fois sur 100 cas d'invagination chronique. L'invagination chronique est donc une des variétés les plus graves de l'occlusion intestinale. ”

“ Des faits analogues et donnés comme des cas d'iléus spasmodiques ou comme des cas d'étranglement par torsion, détruits au moment de la mort, se trouvent dans divers recueils (Abercrombie, Haberston) , et à l'autopsie on trouvait des anneaux livides ou gangrenés, traces certaines d'une invagination.
Il ne faut donc pas se hâter de conclure, en
présence du petit nombre de faits observés jusqu'à ce jour, que l'invagination est une complication très rare de la tuberculose intestinale. ”

“ La destruction de toute la partie prolabée, par excision, ligature ou cautérisation, expose a de nombreux dangers : hémorrhagies, infection purulente, péritonite lorsque l'invagination contient un prolongement péritonéal, phénomènes d'obstruction intestinale, rétrécissement circulaire de l'intestin. — En présence de ces graves accidents, quelques auteurs, abandonnant le traitement direct du prolapsus, se sont appliqués à obtenir le rétrécissement de l'orifice anal. Dupuytren excisait dans ce but trois ou quatre plis rayonnés de l'anus ”