Victor Raymond

“ Le diagnostic de l’occlusion s’impose en général. La constipation absolue, les vomissements fécaloïdes, le ballonnement du ventre, l’absence d’émission de gaz par l’anus, ne laissent, en général, aucun doute. La confusion ne pourrait avoir lieu qu’avec une péritonite par perforation : mais dans cette dernière, la constipation est inconstante, il est rare que quelques gaz ne s’éliminent pas par l’anus. ”

“ Kôrte, dans un cas, a trouvé deux sacs herniaires cruraux vides, qu’il a opérés avant de se décider à pratiquer la laparotomie.
La palpation de l’abdomen et les antécédents du sujet permettront le plus souvent d’éliminer les tumeurs abdominales comprimant l’intestin, la tuberculose et le cancer. Néanmoins il est des cas où l’âge avancé du sujet, et un empâtement localisé pourront en imposer pour un cancer : le diagnostic sera établi surtout par l’absence de cachexie, d’épanchement péritonéal, et de généralisation ganglionnaire, et la rapidité relative des accidents, dans l’obstruction. ”

“ Rares sont, en effet, les formes d’obstruction où les symptômes cessent pour reparaître au bout de 48 heures ou 3 jours (Brinton, Murchison) , où les vomissements, après avoir été fécaloïdes, peuvent cesser de l’être quelque temps pour le redevenir ensuite.
Ces divers symptômes permettront parfois de différencier l’affection des autres formes d’occlusion intestinale chronique : invagination chronique (surtout fréquente chez les enfants et siégeant sur le gros intestin) , rétrécissements de l’intestin par tumeurs,
brides ou cicatrices. ”

“ Si à travers la paroi on a senti une tumeur, ou si des douleurs localisées permettaient de présumer la place du calcul, on recherche en cet endroit. Sinon, à l’aide de la main introduite dans le ventre, on recherche l'obstacle, en remontant l’intestin grêle, à partir du caecum. Cette manoeuvre doit être faite avec beaucoup de prudence, surtout à droite, à cause des adhérences péritonéales avec la vésicule qu’il faut éviter de rompre et de la friabilité des parois intestinales. ”

“ Si cette recherche, comme dans le cas de Berkeley Hill, restait infructueuse, parce que les adhérences empêchent d’explorer tout l’intestin, on serait autorisé à attirer une anse distendue par les gaz et à pratiquer un anus contre nature.
Lorsque l’obstacle est découvert, on cherche s’il est ou non mobilisable. Dans ce dernier cas, Clutton a pu avec succès le faire glisser le long du conduit intestinal et lui faire franchir la valvule de Bauhin. Mais cette manoeuvre n’est possible que si le calcul est placé très bas dans l’intestin. ”

“ On a souvent noté, ce qui n’a rien d’extraordinaire chez des vieillards, la présence de hernies crurales (Kôrte) , inguinales (Cruveilher, Michon) , ombilicales.
Les antécédents hépatiques des malades sont, en général, peu nets. On trouve, assez souvent notés, des douleurs du côté de l’estomac et du foie; des tiraillements dans l’hyponchondre droit (Maclagan) , des douleurs localisées au-dessous du foie et regardées parfois comme appartenant à une pleurésie (Walters) . Ces symptômes correspondent à la phase d’ulcération de la vésicule, et de formation des adhérences péritonéales. ”

“ Pas de selles dès le début, quelques gaz sont rejetés par l’anus au moment de l’admission. A ce moment : abdomen distendu, donnant du tympanisme à la percussion. Pouls à 110 ; température augmentée.
La malade est entièrement sous l’influence de l’opium. On ne sent rien d’anormal par le vagin, ni par le rectum. Après 12 heures, deux nouveaux vomissements fécaloïdes; pouls à 130. La température est inférieure de 1/2 degré à celle de la veille. On peut sentir, vers l’ombilic, une anse d’intestin distendue, et, en ce point, on peut voir les anses se mouvoir. ”

“ Ces formes, où l’élément nerveux est prédominant, se terminent rarement par la guérison : 3 guérisons pour 11 de la forme chronique (Rochard) . Dans le cas même d’expulsion du calcul, on doit craindre la paralysie intestinale succédant au spasme.
La mort survient, en général, par épuisement nerveux, parfois par péritonite suraiguë, par septicémie (Pope) . Malgré l’intensité des accidents, on ne l’a jamais vu arriver avant 4-8 heures, sauf les cas très exceptionnels de mort subite; mais on la constate toujours du deuxième au cinquième jour. ”

“ En résumé, arrêt mécanique par excès de volume du calcul ou-par enclavement; arrêt par spasme ou par paralysie intestinale, expliquant l’occlusion produite par des pierres de volume relativement minime.
Lésions intestinales. — Les lésions intestinales sont d’abord celles de toutes les obstructions : au-dessous de l’obstacle il y a diminution du calibre ; les parois sont souples ou, plus souvent, dures et comme contracturées. Au-dessus, le conduit est distendu par des liquides et des gaz. On retrouve les adhérences avec la vésicule et le trajet fistuleux cystico-intestinal. ”

“ Lorsque l’état des parois nécessite une résection à la place de la suture des deux bouts du conduit, on peut, ainsi que M. Gangolphe l’a fait le premier, placer un bouton de Murphy-Villars, dont l’application sur des parois altérées est beaucoup plus facile et permet une réunion plus rapide de la plaie.
Enfin, dans ces circonstances, on peut employer le procédé préconisé par MM. Briau et Jaboulay, pour la gastro-entéroanastomose qui ne demande pour tout matériel qu’une simple aiguille. Ce procédé consiste à faire une suture en surjet de l’intestin, muqueuse contre muqueuse. ”

“ On débarrasse le gros intestin à l’aide de lavements ; Dagron propose même le lavage de l’estomac pour faire l’asepsie de la portion supérieure de l’intestin. Antisepsie soigneuse de la paroi abdominale. On prépare tous les instruments nécessaires à une intervention sur l’intestin. On pratique Yanesthésie au chloroforme ou à l’éther ; les chirurgiens anglais se servent même d’un mélange d’éther et de chloroforme. Ne pas négliger d’explorer une dernière fois la cavité abdominale, à travers les parois ainsi relâchées, et de rechercher s’il existe une tumeur. ”

“ Nouvelle résection de quelques centimètres d’intestin et nouvelle application du bouton. Grâce à une section soigneuse de toute portion saillante de la muqueuse, on peut se passer de points de perfectionnement. L’opération n’est pas terminée; il s’agit de faire rentrer par la plaie qui, relativement^ est petite, rénorme masse de l’intestin grêle distendu. C’est le temps le plus pénible et le plus long de l’opération.
On reporte la malade dans son lit, on cherche par des injections de caféine, par des applications de glace, à combattre le collapsus croissant et les menaces de péritonite. ”

“ On se rappellera que Y absence d'épanchement séro-hématique dans le péritoine, constatée à l’ouverture du ventre est la preuve que la cause de l’obstruction siège très vraisemblablement dans l’intestin et qu’il ne s’agit pas alors d’une obstruction par étranglement (hernies rétro-péritonéales, diverticule de Meckel) ou d’une torsion. On est donc conduit à rechercher dans l’intestin la cause des accidents. ”

“ On fait, d’un seul coup de bistouri, une incision sur la ligne médiane au-dessus et au-dessous de 1 ombilic, et l’on ouvre la cavité abdominale dans une grande étendue. A ce moment (Gangolphe) , les anses intestinales distendues par les gaz font souvent hernie à l’extérieur, gênant beaucoup l’exploration de l’abdomen. Korte conseille de chercher alors comme
repère le caecum et de faire l’exploration de la région iléo-coecale, des orifices herniaires et du petit bassin chez la femme. ”

“ On ne devra guère y compter pour établir le diagnostic de cholélithe. 11 en est de même de l’expulsion antérieure
de calculs qui le rend infiniment probable, mais est fort rare.
On devra par contre tenir grand compte des troubles digestifs que les malades accusent presque toujours dans leurs antécédents : indigestions, coliques, vomissements ainsi que des symptômes de péritonite localisée à la région hépatique : douleurs, tiraillements, parfois véritables crises avec fièvre et vomissements et qui sont des signes de la migration de la pierre de la vésicule dans l’intestin. ”

“ Rarement il a lieu dans le gros intestin. Nous citons dans nos observations un cas de Kôrte où l’on trouva un volumineux calcul dans l’S iliaque. Babinski et Ord ont trouvé un calcul arrêté dans le rectum. Ces pierres, de gros volume, parviennent, dans l’intestin, par des fistules cystico-coliques. L’arrêt peut aussi avoir lieu au niveau de la valvule iléo-coecale, que le cholélithe n’a pu parvenir à détruire. Enfin, dans la grande majorité des cas, on trouve l’obstacle dans l’intestin grêle à 30 centim. ”

“ La durée est beaucoup plus longue, lorsque Tobstruction est incomplète et permet aux gaz et à quelques matières de s’écouler.
Rémission. — De plus, il y a à tenir compte des rémissions. Lorsque le calcul est maintenu en place par un spasme, celui-ci peut cesser momentanément ; la douleur et les vomissements s’apaisent, le malade jouit d’un bien-être relatif. ”

“ Les autres, par contre, sont évitables. Ce sont ceux qui sont dus aux péritonites septiques, auxquelles les adhérences, remontant au passage du calcul, prédis-posent le malade et dont nos moyens actuels d’antiseptie peuvent avoir raison dans nombre de cas. Ce sont aussi ceux où l’intervention a été trop tardive. La mort survient presque toujours dans les opérations faites après le 10e ou le 12e jour de l’occlusion. Sur les cinq succès cités par Rochard, l’opération avait eu lieu le 1er, le 5e et le 6e jour. ”

“ Dans ces cas, les parois du canal sont épaissies et scléreuses et l’ampoule de Vater détruite.
2° Mais le plus souvent les calculs parviennent dans l’intestin par une fistule. Ils ulcèrent la muqueuse, puis la musculeuse de la vésicule. La séreuse réagit à son tour, d’où formation d’adhérences, parfois molles, tantôt fibreuses. Si ces adhérences ne se produisent pas, il y a rupture et écoulement de bile dans le péritoine. Sinon, le calcul peut sortir de la vésicule ”

“ Pas d’ictère.
Etat actuel. — Vives douleurs abdominales suivies de nausées, puis de vomissements. L’abdomen est mou et rétracté, sauf à la partie inférieure droite où l’on sent une résistance profonde. Lavage de l’estomac et de l’intestin. Des vomissements fécaloïdes apparaissent. Douleurs spontanées au-dessous de la région iléo-coecale, qui est sensible à la pression.
Laparotomie. — Injection des anses intestinales sous un exsudât péritonitique. Une anse intestinale, placée au niveau de l’ovaire droit, renferme un corps allongé, mobile seulement vers le bout supérieur. ”

“ On se met ainsi dans les meilleures conditions de iéussite, en intervenant sur un sujet à état général encore bon, pouvant aisément supporter le choc opératoire, et chez lequel la paralysie intestinale n’a pas encore remplacé le spasme.
C est à la laparotomie médiane que l’on doit s’adresser. Il ne faut dans aucun cas pratiquer d’emblée Y anus contre nature.
L obstacle siégeant en général très haut dans l’intestin, aon seulement on ne fait pas disparaître l’obstruction, mais on ne modère aucunement les accidents : c’est pratiquer une opération purement gratuite. ”

“ Par cette ouverture, on fait pénétrer une pince et on va broyer le calcul qui est toujours très friable puisqu’il est composé de cholestérine. On extrait ensuite les fragments par l’orifice ainsi créé ou bien on les refoule vers le caecum. Enfin, lorsque les porois intestinales sont trop amincies ouspha-célées, et menacent de se perforer, il est indiqué de
pratiquer une résection intestinale. ”

“ La plaie intestinale est recousue par sept points de suture séparés au fil de soie. Après s’être assuré que la circulation intestinale est rétablie, l’anse est rentrée, l’épiploon remis en place et la paroi abdominale réunie par deux plans de sutures parallèles au fil de soie.
Suites. — Au réveil, la malade manifeste un très grand soulagement, les ^vomissements cessent ; elle rend des gaz au bout de 36 heures et des selles liquides très fétides le troisième jour. Les selles ne redeviennent normales qu’au douzième jour. ”

“ Sinon la vésicule se ratatine et se résorbe presque entièrement (cas d’Atkinson) , ou bien le canal cystique s’obstrue et la vésicule n’est plus qu’un diverticule de l’intestin.
Gomment se produit ce travail ulcératif des parois de la vésicule? Le calcul, par son volume, irrite les parois. Il y a réaction de la musculeuse, puis celle-ci s’épuisant, il y a dilatation de tout 1 arbre, asystolie biliaire (Dupré) . Rien de plus facile, dans ces conditions, aux microbes qui pullulent dans leduodé-
num de venir provoquer l’inflammation de ce milieu si bien préparé. ”

“ Elle a donné, associée à l’opium, un succès à Merklem. Audry, par contre, n’en a retiré aucun avantage. Le chloral a permis, dans un cas de Williams, l’expulsion d’un gros calcul de 10 centimètres de circonférence.
Antiphlogistiques. — Quelques auteurs (Sottas, Trastour) , se sont bien trouvés des antiphlogistiques locaux : glace, sangsues. « Rien n’est plus propre à diminuer la douleur, le spasme et la sténose de l’intestin. Ils sont indiqués quand l’état général ne paraît pas alarmant, quand une médication énergique, précoce et répétée, produit un amendement réel et durable. » ”

“ Glutton pense même que le calcul chemine jusqu’à la valvule de Bauhin, puis revient en arrière et ainsi de suite, jusqu’à ce que la production d’une ulcération amène le spasme. Mais cette opinion est exagérée. Kôrte admet que,pendant longtemps, le calcul laisse passer les matières, mais qu’à un moment donné, celles-ci s’accumulent au-dessus de lui, fermentent et donnent naissance à des substances irritantes, qui excitent la contraction de l’intestin.
4° Enfin, on a invoqué \a paralysie intestinale. ”