Eugène Bailly

“ Parmi les maladies que l'on peut confondre avec l'invagination, nous ne mentionnerons que celles qui peuvent véritablement devenir un sujet d'erreur. Il nous a paru inutile, en effet, de mettre en parallèle un certain nombre d'affections comme les coliques de plomb, les coliques hépatiques, certaines maladies d'estomac qui peuvent plus ou moins simuler le tableau de l'invagination et qu'un simple éveil d'attention empêchera de confondre avec elle. ”

“ M. Patel ne le pense pas, et dans beaucoup de cas d'occlusion dite paralytique, au cours de tuberculose péritonéale, il faut irivoquer une contracture spasmodique d'un segment intestinal. C'est cette contracture qui produit les fausses sténoses rencontrées sur le cadavre : il y a un mélange de points contractés et de segments paralysés. Or, de ce spasme à l'invagination il n'y a qu'un pas. Nous avons là tous les éléments nécessaires pour la produire : l'anse se contracte et devient la tige rigide que le péristaltisme intestinal pousse dans l'anse sous-jacente. ”

“ Il en est de même du cancer de l'intestin : les accidents qu'il occasionne présentent des différences assez notables avec ceux de l'invagination. La douleur est peu intense et ne revêt pas cette forme de véritables coliques ; la tumeur est dure, inégale, irrégulière; on trouve du sang dans les évacuations, mais ce sont ou de simples stries sanguinolentes ou des caillots noirâtres, d'aspect marc de café, mélangés à des matières et caractéristiques. Un point qui pourrait faire errer le diagnostic, c'est l'aspect cancéreux, - la teinte terreuse du malade atteint
d'invagination. ”

“ Qu'il s'agisse d'une invagination aiguë: et que des phénomènes congestifs et inflammatoires provoquent une certaine adhésion des cylindres entre eux et l'invagination s'arrêtera là dans son évolution : nous aurons un type iléo-cœcal, de longueur peu étendue et à siège iliaque. Mais que ces phénomènes aigus fassent défaut et l'invagination continuera sa marche. Progressivement, l'iléon et le cœcum s'invagineront à léur tour dans le colon, la tumeur deviendra sous hépatique, puis épigastrique, et nul doute que, sans l'intervention, tout le gros intestin puisse venir faire saillie à l'anus. ”

“ L'isolement du boudin d'invagination sur des compresses aseptiques permettra, dans le cas de rupture, d'éviter l'infection de la cavité abdominale.
Quand l'intestin est réduit, il faut encore l'examiner dans toute sa portion intéressée, voir l'état de ses parois et, s'il n'y a aucun point suspect, on rentre l'intestin et on referme l'abdomen.
Souvent (obs. 3 et 4) on arrive à une période plus avancée et les adhérences se sont établies, ou bien le sphacèle est déjà manifeste : la réduction est impossible et il faut songer à des opérations plus périlleuses. ”

“ Il nous reste à parler des symptômes généraux qui ne sont ni moins frappants, ni moins rapides dans leur apparition et qui se montrent d'autant plus rapidement que l'invagination est plus serrée.
L'intensité de la douleur, l'insomnie, les troubles de la nutrition produisent des altérations constitutionnelles graves qui se traduisent par de l'anémie et de la cachexie. Les malades sont pâles, amaigris, très affaiblis et dans un état de prostration complète. Le facies est anxieux, les traits sont tirés, les yeux excavés et cerclés de noir : l'état général est déplorable. ”

“ Nous envisagerons d'abord les symptômes locaux de l'invagination et nous terminerons ce chapitre par les signes généraux qui représentent son retentissement sur tout l'organisme.
Parmi les symptômes locaux, deux sont surtout importants : la douleur et la tumeur.
La douleur est presque toujours le premier signe qui appelle l'attention. C'est le symptôme le plus constant, le plus persistant et le plus cruel. Son début est toujours brusque. ”

“ Semblable à tout autre organe l'intestin peut avoir des lésions tuberculeuses localisées et au même titre que les tuberculoses osseuses, génitales, urinaires, la tuberculose intestinale peut être considérée comme une localisation primitive de l'infection. ”

“ Est-ce une plaque de sphacèle sans continuité avec le sphacèle terminal, le début d'un sillon d'élimination, est-ce une ulcération tuberculeuse analogue à celles que nous avons signalées plus haut ? Nous penchons à priori en faveur de la seconde hypothèse.
D'ailleurs, l'incision de la portion étranglée va nous montrer s'il existe en ce point d'autres lésions tuberculeuses.
Les poumons présentent aux deux sommets des semis tuberculeux récents et même à gauche une petite caverne ; le cœur est hypertrophié, les plèvres nettes, la prostate indemne, la vessie et les testicules intacts. ”

“ Lorsqu'il s'agit d'invagination intestinale, non seulement l'état général du sujet et les lésions pulmonaires dont il est porteur ne doivent plus arrêter le chirurgien, mais nécessitent au contraire une intervention plus rapide, si l'on veut qu'elle soit profitable. ”

“ Le doigt peut pénétrer facilement dans cette portion de l'intestin grêle ulcérée, ce qui permet d'éloigner l'idée d'un rétrécissement effectif. D'autre part, il n'existe pas d'hypertrophie des parois en amont du tunnel ulcéré. On est donc amené à expliquer par un autre mécanisme les phénomènes d'occlusion, constatés pendant la vie, chez cette malade. Et l'on arrive tout naturellement à faire entrer en jeu les fonctions de la musculature : qu'il s'agisse de spasme ou d'arrêt du péristaltisme par paralysie, les troubles fonctionnels des muscles suffisent à entraîner des phénomènes de sténose. ”

“ L'ulcération peut être en effet le point de départ d'excitations sensitives et, si minime que soit la lésion, elle devient la cause d'une impression très forte, capable de produire un spasme et quelquefois même une contracture presque totale du muscle intestinal, comme l'a déjà observé Gueytat dans certains cas de contusion abdominale. ”

“ Cela tient plus à la marche de l'intestin qu'au siège des lésions qui l'ont déterminée. Les lésions tuberculeuses intestinales ont, comme foyer de prédilection, la portion terminale de l'intestin grêle et c'est presque toujours à ce niveau que se produit le commencement de l'invagination : nous avons vu précédemment que l'ulcération tuberculeuse agissait comme épine irritatrice pour déterminer un spasme de l'intestin à ce niveau et produire l'invagination. ”

“ Mais, dans le cancer, la cachexie est plus profonde et plus vraie et le médecin sera mis sur la voie par les caractères de la tumeur et de la douleur.
Le diagnostic de l'invagination et de l'appendicite, surtout s'il s'agit de jeunes sujets, peut présenter de plus sérieuses difficultés et il est ici très important à faire, étant donné que l'intervention sera toute différente, suivant le cas qui l'aura nécessité. ”

“ Mais ici une objection se pose : en pratiquant l'en-terectomie au niveau même du collet de l'invagination, la réunion des anses intestinales se fera dans un tissu malade puisque nous avons vu que presque toujours l'anse sus-jacente présentait des lésions assez étendues. C'est là un inconvénient suffisant pour faire rejeter ce procédé. Il faudra donc pratiquer l'enterectomie au niveau des portions saines-de l'intestin et quoique cette intervention soit plus meurtrière dans ses résultats immédiats, c'est à elle
qu'on devra avoir recours toutes les fois qu'il sera possible de le faire. ”

“ Intervenir rapidement et par une laparotomie exploratrice, se porter directement sur la lésion, tel sera le premier soin du chirurgien.
Avant de pratiquer la laparotomie, il sera bon de relever l'état général du malade par des injections de sérum artificiel.
L'incision sera médiane, surtout lorsqu'on ne sera pas fixé exactement sur le siège de l'invagination. Suivant les données que fournira le palper
explorateur, on pourra être appelé à modifier la ligne d'incision. ”

“ A noter cependant que la moindre pression sur un point de l'intestin détermine très nettement un nœud de contraction.
Le lendemain et pendant les six jours qui suivent, l'état de l'enfant s'est considérablement amélioré. Mais au bout de ce temps les douleurs abdominales réapparaissent et deviennent presque constantes. Elles sont accompagnées de vomissements bilieux. On essaie d'atténuer les souffrances avec l'opium et les cataplasmes laudanisés. La douleur est tellement vive et réalise si parfaitement les caractères de la crise d'invagination que l'on songe à intervenir de nouveau. ”

“ Des faits analogues et donnés comme des cas d'iléus spasmodiques ou comme des cas d'étranglement par torsion, détruits au moment de la mort, se trouvent dans divers recueils (Abercrombie, Haberston) , et à l'autopsie on trouvait des anneaux livides ou gangrenés, traces certaines d'une invagination.
Il ne faut donc pas se hâter de conclure, en
présence du petit nombre de faits observés jusqu'à ce jour, que l'invagination est une complication très rare de la tuberculose intestinale. ”

“ Il est permis, en présence des constatations faites au cours, de l'opération, de songer à la possibilité d'un spasme passager produisant une sténose à ce niveau et amenant consécutivement des vomissements bilieux et fétides. Nous trouvons là, en
somme, le premier stade du spasme qui va nous servir à expliquer le mécanisme de l'invagination. ”

“ Le plus souvent ces faits passent inaperçus pour le médecin ; ils se manifestent chez le malade par des crises douloureuses qu'on est tenté de rapporter à un iléus spasmodique. C'est un mode de terminaison favorable de- l'invagination, mais sur lequel il ne faudra pas compter. Il ne sera pas permis au chirurgien de temporiser dans l'espoir de le voir se produire.
Un autre mode de guérison spontanée consiste dans l'élimination d'une portion de l'intestin par les selles. ”

“ Les muscles sont, en effet, tendus par une contracture de défense, ce qui donne au ventre, surtout au moment des crises douloureuses, une sensation de dureté anormale et un aspect rétracté. On trouve cependant (Obs. 2 et 4) un abdomen relativement flasque avec une palpation peu douloureuse, qui se rapporterait plutôt à la forme chronique.
La sensibilité à la pression est relativement faible, sauf dans les cas où l'invagination coïncide avec le développement d'une péritonite tuberculeuse. Elle est quelquefois beaucoup plus nette dans la zône qui correspond à la tumeur. ”

“ La malade est une tuberculeuse pulmonaire et se présente avec des syniptômes non douteux de sténose intestinale : coliques brèves, péristaltisme apparent, borborygmes. Le diagnostic de rétrécissement à la suite de tuberculose intestinale est posé et en présence de l'inefficacité du traitement médical, on propose une intervention chirurgicale. Après laparotomie, malgré une exploration attentive, anse par anse, de l'intestin grêle tout entier, on ne trouve pas le rétrécissement prévu. ”

“ Dans La Province Médicale du mois de juin 1901, M. Cavaillon fait une communication au sujet d'un cas d'invagination complexe ileo-cœco-colique, survenue au cours d'une tuberculose intestinale. M. Jaboulay, qui avait opéré ce malade, signale le même fait à la Société de chirurgie (juin 1901) , et à la même séance, M. le médecin major Batut rapporte une invagination intestinale, survenue brusquement, chez un homme qui présentait d'autre part des granulations tuberculeuses de la muqueuse intestinale. ”

“ Enfin, la gangrène peut apparaître, le plus souvent partielle ; la teinte ecchymotique, la couleur violacée ou noir verdâtre des. parties indiquent l'imminence du sphacèle.
Les segments de l'intestin sus et sous-jacents à l'invagination peuvent présenter "des altérations: le bout supérieur est ordinairement distendu et congestionné, parfois notablement hypertrophié ; le bout inférieur, plus ou moins affaissé par la diminution des matières, peut présenter une coloration
violacée, mais se montre le plus souvent indemne de toute lésion. ”

“ A la suite d'une indigestion (?) , douleurs de ventre très violentes, intermittentes, survenant par crises ; à la palpation, sensation d'un boyau allongé transversalement à la place de la moitié droite du colon transverse ; cette portion d'intestin apparaît très nettement contracturée et tendue comme un boudin. Quelques gaz, quelques selles glaireuses. On fait des. réserves au sujet de l'invagination. Il n'y a jamais eu d'obstruction complète, les selles jamais spontanées, sont provoquées avec du calomel. Dans l'intervalle des crises, l'enfant se sent bien. ”

“ L'abdomen n'est pas météorisé, plutôt déprimé. La palpation n'est pas très douloureuse; il n'existe pas encore de défense de la paroi. Dans la fosse iliaque droite, on perçoit une tumeur allongée dans le sens vertical, en forme de boudin, parfaitement mobile, sur laquelle glissent les plans superficiels.
Pas de clapotage cœcal. On peut voir les anses grêles se contracter vigoureusement dans toute la portion sous-ombilicale. Ce peristaltisme n'est pas constant, il paraît accompagner
les crises douloureuses ”

“ Un peu plus bas, à 80 centimètres du cœcum, sur l'iléon, on trouve une tumeur résistante, dure, formée par un boudin intestinal invaginé, intrapelvien comme siège. La partie invagi-née est dure, ecchymotique, noirâtre, en état de sphacèle assez avancé vers sa terminaison ; il existe sur le milieu de la portion intestinale invaginée, une ulcération de la grosseur d'une pièce de deux francs assez profonde, à bords indurés et sur la nature de laquelle nous faisons des réserves. ”