Péritonite tuberculeuse

“ Et en effet si un enfant tuberculeux a le ventre contusionné d'une manière quelconque au niveau de la région ombilicale ne sera-t-il pas exposé par ce fait même à voir se développer chez lui une péritonite tuberculeuse en ce point ? Cela résulte évidemment des expériences de Max Schuller, expériences dans lesquelles cet habile expérimentateur produisit constamment à l'aide du traumatisme le développement d'une arthrite tuberculeuse chez les animaux en puissance de tuberculose, tandis que chez ceux qui ne l'étaient point il ne pût que déterminer seulement la production d'une arthrite simple. ”

“ C’est aussi cette lésion que nous trouvons le plus souvent associée à la péritonite : sur dix cas où une lésion génitale est signalée, il s’agit neuf fois de salpingite tuberculeuse et une seule fois d’une tuberculose utérine (obs. II) .
Il n’y a pas là une simple coïncidence, mais bien souvent une relation de cause à effet. La tuberculose tubaire peut être secondaire à une péritonite tuberculeuse, c’est la voie descendante décrite par Hégar et admise par un grand nombre d’auteurs. Mais la proposition peut être renversée, et bien souvent la péritonite est consécutive à une lésion génitale. ”

“ La péritonite tuberculeuse coexiste d'ordinaire avec les lésions de l'intestin sous forme d'une péritonite limitée au niveau des ulcérations; quelquefois l'inflammation se généralise à toute la séreuse, donnant lieu à tout l'ensemble clinique de la péritonite tuberculeuse que nous n'avons pas à détailler ici. Lorsque la péritonite chronique tuberculeuse coexiste avec la phtisie pulmonaire elle aggrave encore le désordre des fonctions digestives et précipite la terminaison fatale. ”

“ Ainsi donc, pour nous résumer, la péritonite tuberculeuse éclatera plus fréquemment au niveau de l'ombilic que partout ailleurs, non-seulement parce que le grand épiploon, si souvent atteint de tuberculose, est situé dans son voisinage, mais encore parce que la région ombilicale, par sa proéminence, est plus exposée que le reste de l'abdomen aux traumatismes de toutes sortes tels que ceux qui sont dus aux nécessités professionnelles (pression de la plaque du ceinturon chez les militaires, par exemple) , tels encore que ceux qui résultent des chutes et contusions diverses. ”

“ Elle ne pourra être confondue qu'au début avec la péritonite tubeiv culeuse; l'absence fréquente de douleurs abdominales, la marche régulière du développement et de la diminution du volume du ventre sans que jamais on sente les bosselures de la péritonite tuberculeuse, l'absence de symptômes de tuberculisation d'autres organes, la bénignité de la maladie la feront habituellement distinguer de la tuberculose du péritoine. ”

“ VOIE INTESTINALE. — La contagion tuberculeuse par ingestion est beaucoup moins fréquente que la contagion par inhalation. Un certain nombre de cas de tuberculose abdominale (péritoine, ganglions mésentériques, intestin) chez l'enfant, peuvent être secondaires, comme chez l'adulte, à la déglutition de crachats bacillifères. Néanmoins, dans le jeune âge, la tuberculose abdominale est souvent primitive; la péritonite tuberculeuse en est alors la seule ou la principale localisation. ”

“ Ce sera par exemple une coxo-tuberculose antérieure qui a donné des ganglions iliaques externes, comme dans un cas de Lejars ; c’est une carie du bassin (Kummell) ; de la tuberculose pulmonaire guérie ou en évolution torpide (Carré et Le Bec) ; une ascite antérieure qui a disparu (Keetley) . On pensera alors à la péritonite tuberculeuse sans oser l’affirmer.
c) Enfin quelquefois la filiation des accidents sera plus évidente si l’occlusion se produit chez un individu en cours de traitement pour bacillose pulmonaire, ou si l’on a reconnu une péritonite aiguë tuberculeuse. ”

“ La plus importante est la péritonite tuberculeuse, les autres se rencontrent au cours de l'alcoolisme, du mal de Bright, des affections chroniques du coeur,, du cancer des organes abdominaux, etc.
Péritonite tuberculeuse. — Dans la tuberculose péritonéale le bacille de Koch est apporté dans le péritoine soit par la voie sanguine, soit par la voie lymphatique ; soit plus rarement par l'intestin. Elle est plus fréquente dans le jeune âge et à l'âge adulte (sept à vingt ans) , elle atteint surtout les sujets cachectiques et élevés dans de mauvaises conditions hygiéniques. ”

“ Outre la forme miliaire aiguë qui emporte si rapidement les malades, on n'observe guère chez l'enfant que la forme décrite par l'auteur précédent sous le nom de péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse, caractérisée précisément par le ramollissement des tubercules.
La présence du grand épiploon a aussi une influence plus considérable chez l'enfant que chez l'adulte. ”

“ Quand on examine la question sans parti pris, sans céder à l'emballement du public et de quelques médecins, on ne peut oublier que d'une part la péritonite tuberculeuse a une tendance naturelle à la guérison, que d'autre part la cure marine accentue cette tendance au point d'amener, à elle seule, la guérison. Dès lors, il faut demander aux faits la preuve qu'en climat marin, l'intervention héliothérapique rend plus fréquente et plus rapide la guérison des bacilloses péritonéales. ”

“ La maladie décrite par M. le docteur Ganderon a eu parfois une telle marche, que dans plusieurs observations le diagnostic de péritonite tuberculeuse primitivement porté, n'a été réformé qu'après la guérison de la maladie. Mais nous venons de voir que la péritonite tuberculeuse enkys-
tée au niveau de l'ombilic peut guérir par l'évacuation du pus à travers la région ombilicale. ”

“ Dans certains cas, relativement rares, où les tubercules envahissent tout le péritoine, on peut voir se développer de l'ascite, et la péritonite évoluer avec les signes ordinaires de la péritonite tuberculeuse. ”

“ La propagation de la tuberculose peut se faire dans l'économie de proche en proche, par contiguïté. C'est ainsi que la péritonite tuberculeuse complique souvent la tuberculose entéro-mésentérique, que la tuberculose des ganglions du hile peut s'étendre aux lobes inférieurs du poumon, qui présentent souvent de vastes infiltrations, que la tuberculose des ganglions externes peut être le point de départ d'un abcès péri-adénique. Dans le poumon, l'extension peut se faire aussi directement par aspiration bronchique, quand un ganglion tuberculeux abcédé s'ouvre dans la trachée ou dans les bronches. ”

“ Si la tuméfaction du ventre succède à une péritonite dont le début est resté latent, on pourra croire à une péritonite tuberculeuse. L'enkystement de l'épanchement et sa localisation sous-ombilicale feront présumer la nature pneumococcique de la maladie, qui pourra être vérifiée bactériologiquement, lors de l'évacuation artificielle ou spontanée du liquide.
PRONOSTIC. — La péritonite généralisée par perforation est presque toujours mortelle. La maladie est au contraire d'un pronostic relativement plus favorable chez l'enfant que chez l'adulte, quand elle est essentielle et primitive ”

“ En ce qui concerne l'étiologie, l'étude d'une série d'observations avec autopsies nous a permis de conclure que. chez l 'enfan t (garçon ou fille non réglée) , la tuberculose péritonéale est le plus souvent primitive, presque aussi fréquemment d'origine intestinale, plus rarement consécutive à une tuberculose pulmonaire; que, chez l'homme adulte, la péritonite tuberculeuse est le plus souvent primitive ou secondaire à une vieille lésion tuberculeuse des sommets ”

“ Toutefois, il semble, comme le dit Lejars, que dans un péritoine déjà infecté par la 'péritonite tuberculeuse, le terrain ne soit pas très favorable à la péritonite septique. Malgré la longue durée de l’étranglement chez un malade de Lejars (cinq jours) , il n’y avait pas trace de péritonite.
La perforation est la terminaison la plus à redouter dans l’occlusion. Que l’intestin soit comprimé par une tumeur ou étranglé par une bride ou un anneau, le résultat de cette constriction est facile à prévoir. ”

“ Lorsque, au lit d’un bacillaire cachectique,le clinicien aura, après bien des hésitations, bien des éliminations diffîcultueuses, porté le diagnostic de péritonite généralisée, consécutive à la perforation d'une ulcération tuberculeuse de l’intestin grêle, il pourra avoir pour lui la satisfaction d’une grande difficulté vaincue, mais tout espoir de sauver son malade lui sera formellement interdit, et le traitement qu'il devra instituer, n'aura d'autre but que d'adoucir les dernier* moments d'un malade irrémédiablement condamné. ”

“ Les hépatites tuberculeuses et alcooliques peuvent compliquer et masquer la péritonite tuberculeuse ; leur diagnostic repose sur l'atrophie ou l'hypertrophie du foie, sur le syndrome clinique et urologique de l'insuffisance hépatique.
La syphilis du foie et du péritoine, qui pourrait en imposer pour une péritonite tuberculeuse, sera dépistée grâce aux commémoratifs, aux stigmates cutanés ou autres, à l'apyrexie et à l'épreuve thérapeutique.
Les grands kystes abdominaux (hydatiques ou ovariques) simulent parfois, à s'y méprendre, une ascite cloisonnée. ”

“ Cette dernière variété se rapporte à la péritonite tuberculeuse, qu'ils confondaient avec la phtisie mésentérique. Dans le carreau proprement dit, le ventre reste mou, indolent; il est rarement ballonné, il est en général facile à déprimer ; la palpation fait parfois sentir au niveau de l'ombilic et en avant de la colonne vertébrale une tumeur dure, bosselée, peu mobile, douloureuse au toucher, formée par l'agglomération des ganglions engorgés. ”

“ Le péritoine peut subir une infection accidentelle (ponction septique) se traduisant par une péritonite aiguë. La péritonite tuberculeuse subaiguë, à évolution fibreuse, est commune, révélée par des douleurs, des coliques intestinales, des vomissements, de la fièvre hectique et des sueurs, des crépitations et des empâtements après les ponctions. Enfin le malade succombe souvent à une infection : broncho-pneumonie, pneumonie, tuberculose pulmonaire, érysipèle, endocardite infectieuse. ”

“ La péritonite, capable de conduire à l'ascite, est subaiguë ou mieux chronique, tantôt simple, tantôt tuberculeuse, tantôt cancéreuse, presque toujours tuberculeuse ou cancéreuse, la première variété étant exceptionnelle. Dans l'ascite d'origine tuberculeuse, la marche est lente, insidieuse, l'abdomen indolore, le liquide se déplace difficilement, il est peu abondant ; souvent il existe une tumeur périombilicale constituée par la dégénérescence tuberculeuse de l'épiploon ; la palpation fait parfois percevoir des frottements péritonéaux. ”

“ Lorsque, au contraire, on a soin de diviser très finement la culture morte, de façon à obtenir une émulsion aussi parfaite que possible, les lésions sont différentes. On trouve alors tout le péritoine viscéral et pariétal ainsi que l'épiploon recouverts de granulations saillantes, dures, la plupart très petites, quelques-unes plus volumineuses, ayant tout à fait l'aspect de granulations grises, miliaires. La surface du foie, de la rate, celle des intestins sont recouvertes de ce même semis. L'aspect rappelle d'une façon frappante celui de la péritonite tuberculeuse chez l'homme. ”

“ Nous ne prendrons pas à lâche dans ce chapitre, de rechercher quelles sont les causes de l’entérite tuberculeuse, quelle part revient à l’alimentation, à la déglutition des crachats, quelle autre à l'état antérieur du sujet ; nous devons seulement nous demander pourquoi au cours de l’entérite tuberculeuse, une ulcération peut évoluer jusqu'à la perforation, et pourquoi surtout, lorsque survient cette perforation, le péritoine n'a pas réagi, en créant des adhérences préalables, de façon à limiter, à enkyster la péritonite qui en résulte. ”

“ On constate dans l’abdomen des lésions indiscutables de péritonite tuberculeuse, avec masses caséeuses typiques, ganglions mésentériques volumineux ; un peu d’ascite. En plusieurs points, brides fibreuses comprimant l’intestin dont lu circulation avait certainement dû être gênée pendant la vie par cet aplatissement ; en aucun de ces points on ne constate, en amont, d’embarras stercoral véritable avec dilatation et hypertrophie de l’iléon. ”

“ Sur les muscles le bacille tuberculeux donne les gommes tuberculeuses; sur les articulations, ce sont les tumeurs blanches, les arthrites tuberculeuses, la coxalgie; sur les os ce sont la tuberculose osseuse, la carie des os (mal de Pott) .
Les séreuses constituent un des organes de prédilection pour la localisation de ce microbe; l'envahissement du
péritoine donne lieu à la péritonite tuberculeuse, fréquente chez les enfants et caractérisée par une augmentation de volume du ventre par épanchement de liquide séreux (ascite) et par formation de masses plus ou moins volumineuses (carreau) . ”

“ Le flanc droit se trouve lui aussi soulevé, et la déformation générale de l'abdomen caractérise ce que l'on appelle le péritonisme, qui est un signe constant de la péritonite tuberculeuse.
Comme pour le thorax, les lésions tuberculeuses ne provoquent d'habitude qu'un épanchement liquide insignifiant, il n'y a pas d'ascite : mais, si on palpe la paroi abdominale, on constate sans trop de difficulté que cette paroi a perdu toute souplesse, qu'elle se laisse déprimer difficilement, qu'elle a acquis une épaisseur qui paraît d'autant plus singulière que les animaux sont plus maigres. ”

“ La péritonite tuberculeuse présente le caractère chronique ; C'est la plus fréquente des péritonites chroniques. Elle se développe le plus souvent chez des phthisiques, quelquefois d'emblée. Cette ma' ladie est caractérisée par la présence de granulations tuberell' leuses sur toute la surface du péritoine et par le développement d'une certaine quantité de liquide dans la cavité séreuse. ”

“ Au milieu des adhérences qui unissent le foie au diaphragme, il y a aussi des tubercules miliaires gris ou caséeux, d'une consistance très dure. Dans le foie même, rien de particulier.
La rate présente de nombreux tubercules proéminents durs et caséeux, les uns gros comme des grains de mil, les autres plus volumineux.
Les reins sont sains. Légère hydronéphrose bilatérale. C'est là un cas de péritonite tuberculeuse avec ulcérations multiples du colon transverse et de l'intestin grêle, ulcérations qui ont eu lieu en partie de dehors en dedans. ”