Perforation

“ Dans le cas de perforation de la partie spongieuse des os par une balle, les phénomènes sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons décrits pour la perforation simple des chairs ; quelques débris osseux, quelques esquilles en petit nombre, et d'un très-faible volume, sortent par les ouvertures, entraînées qu'elles sont par la suppuration ; l'engorgement, l'inflammation, l'ébranlement local ou général sont ordinairement beaucoup plus forts ”

“ Quand un point de la cornée est ulcéré et que la couche profonde, repoussée en avant par la pression intraoculaire, menace d'être perforée, il faut recourir à la perforation artificielle que l'on fait directement, soit au fond de l'ulcère, soit sur les bords de la cornée, au moyen d'une aiguille à paracentèse ou d'un couteau à cataracte. ”

“ Le danger d'une perforation augmente en raison de la force employée, parce que l'élargissement de la sonde, de plus en plus serrée, empêche d'apprécier la direction de sa pointe, que le chirurgien ne peut plus diriger dans un aussi long trajet. ”

“ Si vous apprenez en outre que le sujet, jusquelà bien portant, a pris un refroidissement, ou a reçu sur l'oreille un courant d'air, et que la douleur et l'écoulement ont suivi de près l'impression du froid, il n'y a pas de doute, vous avez sous les yeux une perforation de nature catarrhale : la forme, la direction et le siége de la perforation viendront encore corroborer votre diagnostic ; ainsi, la perforation est linéaire, verticale, sans perte de substance, elle est située un peu au-dessous et en avant du manche du marteau. ”

“ Nous avons constaté, disent les médecins et les chirurgiens dans le procès-verbal rédigé à cette occasion, une perforation de l'os temporal gauche, avec perforation de l'os pariétal gauche, sur une longueur de trois doigts, en direction transversale de l'os frontal vers l'os occipital ; la perforation a deux doigts dans sa plus grande largeur ; le crâne y est d'une teinte cendrée. ”

“ Celui-ci, après avoir nettoyé le tympan et s'être rendu compte de la position exacte de la perforation, fixe le speculum avec la main gauche, saisit la canule entre le pouce, l'index et le médius de la main droite au niveau de la grosse extrémité et introduit l'autre extrémité dans la lumière de la perforation, de façon que le liquide soit dirigé vers l'attique (fig. 47) .
Quand l'instrument est bien en place, l'opérateur commande à l'aide d'appuyer sur le piston de la seringue. La pression doit être lente et bien réglée pour que les premiers jets soient très faibles. ”

“ On s' assurera donc s'il n'existe dans le conduit ou au niveau de la perforation tympanique aucun obstacle à cet écoulement.
Si la perforation est insuffisante, on l'agrandira : si elle est mal située, on lui en adjoindra une seconde, placée au point le plus déclive de la membrane.
On pratiquera en outre, plusieurs fois par jour, des douches d'air, au moyen du ballon de Politzer, ou par le cathéter, l'air ainsi chassé à travers la caisse et la perforation ayant pour effet d'opérer un balayage du pus, sur son trajet, et pouvant même momentanément dégager l'aditus. ”

“ Si la perforation s'opère dans ces conditions, elle peut être violente et entraîner des conséquences très funestes. Après la perforation, l'humeur •aqueuse s'échappe et, par conséquent, la chambre antérieure devient moins profonde, l'iris et, sur toute l'étendue de la pupille, le cristallin s'appliquent contre la paroi postérieure de la cornée. Dans l'ouverture de la perforation, suivant la situation et l'étendue de celle-ci, on voit l'iris entraîné plus ou moins dans la plaie par le flot de l'humeur aqueuse. L'oeil est très- mou. ”

“ Les chirurgiens d' Amérique pratiquent , pendant l' enfance , à la lèvre inférieure , une perforation qu' on élargit graduellement , jusqu' à ce qu' elle mesure trois centimètres de diamètre ; puis , comme les aliments , les boissons et la salive s' écouleraient par cette perforation , on la bouche avec un obturateur d' émail ou de cuivre . C' est un signe de la virilité : un homme rougirait de se montrer sans son obturateur ; il ne l' enlève , et encore rapidement , d' un coup de langue , pour le replacer de même , que pour siffler et se faire entendre de loin ( 1 ) . ”

“ Comme la gomme a eu le temps de se ramollir avant que la peau n'ait cédé, la perforation cutanée, dès qu'elle a lieu, donne accès dans un foyer tout formé, déjà profond, anfractueux, contenant et sécrétant une matière visqueuse, mélangée aux détritus résultant de la destruction des tissus aux dépens desquels le travail ulcératif s'étend. ”

“ Les fractures par armes à feu s'observent dans les cas où une balle rencontre un os. Les préparations figurées planche IV montrent que, tirés de près, les coups de feu donnent une fracture avec esquilles nombreuses; que, tirés à longue distance, ils produisent une perforation typique de l'os. ”

“ Lorsque la paracentèse doit prévenir une perforation spontanée de la cornée, nous devons la pratiquer à l'endroit où cette perforation menace, c'està-dire à la partie la plus mince de l'ulcération qui, par sa proéminence, indique qu'elle est prête à céder à la pression venant de la chambre antérieure. ”

“ C février. — Même état.
13 février. — La perforation est en voie de cicatrisation. 16 février. — On cautérise la perforation avec un stylet chargé de nitrate d'argent. —Boire demain une bouteille d'eau de Sedlilz. sL18 février. — Amélioration.
10 mars. — La perforation du tympan s'étend : le fond de la caisse est fongueux.
9 avril. — Le méat est plein de suppuration venant de la caisse. — Injection au suif, de cuivre.
20 4 MALADIES DE LA MEMBRANE
16 avril. — A droite, à 0,60 ; cautérisation de la perforation du tympan droit.— A gauche, à 0,80 cent. ”

“ Les effets immédiats sont la perforation à une plus ou moins grande profondeur sans enlèvement de parties et sans éclats. Lorsque le projectile a atteint le corps ligneux perpendiculairement à sa surface, l'intérieur du canal creusé par le projectile est inégal et comme villeux, ce qui tient à la résistance inégale qu'offrent les fibres de ce tissu ; aussi, lorsque le projectile traverse de part en part le corps ligneux vivant, il y a toujours perte de substance et formation d'éclats et ouverture de sortie plus grande que l'ouverture d'entrée (1) . ”

“ Lorsque le calcul est trop dur pour être écrasé par la pression seule, on fait une ou deux perforations, et l'on agit ensuite comme nous venons de le dire. Cependant, avant de faire la perforation, il est utile d'attaquer le calcul par des mouvements de rotation et de pression que la main donne au lithotriteur, en prenant le cuivrot à pleine main. ”

“ Celles des os, des cartilages occasionnent des dénudations, des déplacements. Celles des parois des cavités splanchniques les affectent tantôt dans une partie de leur épaisseur seulement, tantôt dans toute leur épaisseur. Dans ce dernier cas, si les viscères pourvus d’une cavité intérieure, participent à la perforation, il survient un accident nouveau subordonné au premier, savoir : l’issue hors de son réservoir, du fluide renfermé dans la cavité ouverte. ”

“ Ordinairement c'est la base du filet qui se creuse tout d'abord, et le progrès du mal la perfore. Puis, une fois établie, cette perforation va s'agrandissant,. de manière à ce que la partie conservée forme comme un pont jeté entre le bout du gland et le prépuce : ce mince pont finit en général par se rompre, et l'ulcère, se découvrant alors dans toute son étendue réelle, ne manque jamais d'effrayer le malade qui, jusque-là, n'avait pas soupçonné ce que cachait la partie du filet restée intacte. ”

“ De tout ce qui précède rêssortent deux faits qui me paraissent parfaitement établis : 1° qu'avant d'enterrer un personnage, homme ou femme, qui avait porté pendant la vie une perforation cicatrisée, on enlevait quelquefois sur son crâne des rondelles tout autour de cette perforation, et avec une partie de ses bords ; 2° qu'en l'inhumant on lui restituait, on restituait à son crâne mutilé une rondelle prise sur un autre individu. ”

“ Il me paraît rationnel, en pareil cas, de procéder tout d'abord à la recherche de la perforation osseuse qui peut siéger au niveau du plancher du sinus frontal, ou au niveau de la paroi orbitaire ou externe des cellules ethmoïdales, et n'aura pu être déterminé à l'avance qu'en cas d'une fistule cutanée, permettant l'exploration du foyer avec un stylet. ”

“ Quelquefois, cette perforation se présente sous la forme d'un petit pertuis , d'un trajet étroit qui fait communiquer la cavité de l'intestin avec la cavité péritonéale ; ailleurs, c'est une perte de substance considérable. — Ces perforations donnent lieu nécessairement, pour peu qu'elles soient étendues, à un épanchement de matières fécales dans la cavité du péritoine, et, dans tous les cas, elles amènent rapidement la mort par péritonite suraiguë; car il est rare que des adhérences protectrices se soient préalablement formées. ”

“ Inconvénients des insufflations de poudre quand la perforation est très petite
Comme nombre de mes collègues, je suis peu partisan de l'emploi de poudres antiseptiques en insufflation (acide borique, salol...) dans ces cas à petite perforation, les faibles dimension de cette dernière ne permettant pas au médicament pulvérisé de se répandre dans l'intérieur de la caisse et pouvant, en revanche, occasionner l'occlusion mécanique de la perforation par quelque agglomérat de la substance insufflée. ”

“ Si le corps que la balle vient frapper, sans être métallique, offre cependant une résistance assez puissante , comme une substance terreuse endurcie, par exemple, alors non-seulement il y a perforation , mais fêlures et éclats, c'est à peu près le cas des os. ”

“ PERFORATION LATÉRALE DE L'INTÉRIEUR D'UNE RACINE OU DU FOND DE LA CHAMBRE PULPAIRE. — Une perforation au-dessous des procès alvéolaires produite par la carie ou par une cause accidentelle sur les côtés d'une racine ou entre celles des premières prémolaires supérieures ou des molaires rend le succès très incertain.
Cependant, lorsque l'ouverture faite du côté du périoste est minime, il peut se former du tissu cicatriciel qui comblera l'ouverture.
Dans le cas d'une perforation latérale, il faut opérer de la façon suivante : stériliser la dentine et boucher l'apex, laver ”

“ Pour compléter le pansement, il restera à l'aire pénétrer dans le foyer, à travers la perforation, soit un petit tampon allongé d'ouate hydrophile, derrière lequel on en accumulera d'autres, au fond du conduit, soit l'extrémité légèrement tordue, pour la rendre effilée, d'une mince mèche de gaze. ”

“ Elles sont profondément enfouies dans la cavité abdominale et d'un accès difficile. Si pourtant on accepte cette manière d'opérer on sera obligé d'aller avec lenteur et délicatesse : il ne faut pas, en effet, que la main, qui explore, brutalise ces anses intestinales malades et perforées. La perforation peut pendant quelques instants passer inaperçue et les mouvements que le chirurgien imprime à l'anse perforée en font sourdre des matières fécales qui ensemencent tout autour le péritoine. ”

“ Dans les ulcères de la cornée qui menacent de devenir perforants, on prévient la perforation trop brusque et un prolapsus irien. Lorsque le fond de l'ulcère est fortement bombé en avant, on choisit ce point pour pratiquer la ponction ”

“ Quand la perforation est petite, il suffit de tailler un lambeau un peu plus grand que l'ouverture et de le hisser du côté opposé que l'on a préalablement ravivé en dédolant, ou bien encore après avoir ravivé et rendu saignants les bords de l'ouverture et taillé un lambeau de chaque côté, limité par deux incisions parallèles, lequel est détaché ensuite par décollement avec le bistouri, une spatule et la rugine; il suffit d'attirer les tissus décollés pour les fixer avec des points de suture entrecoupée ou la suture serpentine. ”

“ Une perforation de dimension moyenne se reconnaît en général facilement parle simple examen otoscopique ; le fond de la caisse se montre plus sombre que la membrane tympanique et les bords de la perforation se détachent nettement sur le fond; l'auscultation permet d'ailleurs de lever tous les doutes.
PERFORATION TOTALE. — Ce type peut être difficile à reconnaître si, les osselets disparus, la paroi labyrinthique modifiée et d'aspect uniforme, rappelle celui d'un tympan enflammé ”

“ Le danger serait d'autant plus grand, que l'on emploie le nouvel instrument pour opérer une cautérisation de longue durée, et l'on sait que l'action prolongée de la pâte clorurée, même sur une surface recouverte de son épithélium, peut produire une perforation. ”

“ Lorsqu'ils sont atteints dans une direction moins oblique, ils subissent des fentes, des fissures dirigées dans des sens très-variés et souvent en étoile; des fractures avec éclats, les esquilles restant en place; des perforations d'où partent des fêlures disposées en rayons, enfin, des perforations très-nettes et comme pratiquées avec un emporte-pièce. Les deux tables des os plats peuvent se comporter différemment sous le choc des projectiles : la table externe est quelquefois fracturée seule, la table interne restant intacte ”

“ Durant les longues sécheresses, la chaleur tend à faire monter l'humidité le long des perforations. C'est un fait bien constaté qu'elle humecte et vivifie une superficie de 2 décimètres autour de chaque perforation. ”

“ Les perforations, lorsqu'elles sont peu étendues, siègent de coutume au niveau du point qui a supporté la constriction, aussi nous avons recommandé d'examiner attentivement cette région. Elles ont souvent la forme d'une fissure transversale, perpendiculaire à l'axe de l'intestin; comprenant quelquefois le quart ou même la moitié de sa circonférence, elles ne présentent souvent que la grandeur d'une tête d'épingle. ”