Louis Tixier

“ Un intestin qui a été préalablement vidé de son contenu par un purgatif et des lavements est affaissé, revenu sur lui-même. Il est l'esclave de la main qui le guide et ne lui échappe plus comme l'intestin ballonné, distendu de l'occlusion intestinale ou de la péritonite. On fait l'éviscération alors comme on veut, dans les limites que l'on veut — on ne la subit pas. La réintégration est un jeu ; à aucun moment on ne manipule fortement l'intestin — le danger d'infection étant supprimé par les qualités d'asepsie du chirurgien, on ne crée aucune mauvaise condition de réussite. ”

“ Mais il n'en est pas toujours ainsi : il y a d'abord tous les cas où, guidé par une plaie plus ou moins large de l'abdomen, le chirurgien entre dans la cavité abdominale par la voie que lui trace la lésion primitive. Devra-t-il, s'il veut éviscérer, abandonner ce chemin souvent détourné pour revenir aux routes classiques de l'incision médiane? Et de même, dans les cas si nombreux où le diagnostic hésitant entre une péritonite, une occlusion intestinale ou une appendicite, etc.,
l'opérateur se décide à aller explorer d'abord la région du cœcum, si souvent coupable. ”

“ Nous appellerons ainsi l'issue immédiate, hors du ventre, de la plus grande partie, sinon de la totalité des viscères abdominaux, à travers une plaie considérable des parois.
Il est bien entendu que cette plaie est traumatique et n'a pas été faite pour une action chirurgicale. Sans doute, ce n'est là qu'un chapitre des plaies pénétrantes, dont on vient de s'occuper; il suffit de porter les choses au pire, de donner à l'orifice cutanée une étendue très considérable, par laquelle s'échappent les intestins, pour créer de toutes pièces une éviscération traumatique. ”

“ L'éviscération trop prolongée de l'intestin, pendant l'opération, produit des changements dans la circulation des parois intestinales, qui se manifestent par une stase veineuse et une infiltration séreuse et enfin par l'apparition d'ecchymoses. En même temps, paralysie de la musculature intestinale, qui peut durer longtemps et qui, si elle ne disparaît pas, provoque les symptômes de l'iléus. Elle amène la mort par la résorption du contenu intestinal décomposé. ”

“ Des chirurgiens, et des plus expérimentés, sont arrivés en effet à cette conclusion que la laparotomie est alors très dangereuse.
Nous n'en sommes plus aux temps où à la Société de Chirurgie (1885-86-87) le camp des-laparotomistes à outrance était formidable par les noms de Terrier, Jeannel, Quenu, Le Fort, Monod, etc..., tandis que presque seul Verneuil restait le défenseur de l'entérostomie. Les chirurgiens certes n'ont pas perdu leur audace ingénieuse, mais ils ont appris par l'expérience à être moins absolus.
L'anus contre nature sauve des malades qui seraient
morts par la laparotomie. ”

“ Nous croyons, comme le disait M. Bard à la Société des Sciences médicales (1896) , que ce mot de tumeur doit alors être entendu dans le sens de grosseur et non pas de néoplasme vrai. Jamais un cancer ne sera guéri, pas plus par l'éviscération prolongée que par la simple laparotomie. Si on a une guérison complète c'est qu'il s'agit de production
inflammatoire : dans tous les cas, l'éviscération agira beaucoup mieux que la simple laparotomie. ”

“ Par l'histoire antérieure de la maladie, par le diagnostic ordinairement posé précédemment par un médecin, de l'existence d'une affection à siège déterminé, capable d'amener à un moment donné la perforation de l'intestin, le chirurgien sait où il doit rechercher les lésions.
Un ulcère rond siège à l'estomac ou au duodenum, les ulcérations typhiques se rencontrent sur le circuit intestinal péri-cœcal ; c'est donc là que le chirurgien portera ses investigations, et ce sont seulement les anses intestinales de la région avoisinante qu'il sortira au besoin hors du ventre. ”

“ Les organes qui sont les plus directement frappés sont le cœur et le poumon ; il est donc indispensable qu'aucun trouble sérieux n'existe du côté de ces deux appareils, pour qu'on soit autorisé à avoir recours à l'éviscération. Or, dans le collapsus, dans l'état décrit sous le nom de shock, on sait que le pouls est fuyant, petit, misérable, que la respiration est haletante, saccadée, signes qui traduisent un affaiblissement du cœur, une gêne dans l'hématose. ”

“ Le mot dévidement traduit une manœuvre bien connue en chirurgie abdominale, c'est le déroulement entre les doigts d'une quantité considérable, parfois de la totalité, du circuit intestinal.
Les expressions pincement, torsion, n'ont pas besoin d'explication. Le pincement portait le plus souvent sur deux points peu distants d'une anse intestinale, afin de se mettre dans des conditions analogues à celles qui président à la mise en place d'un bouton de Murphy, par exemple.
Sous le nom de manipulations, nous désignons tout un ensemble de traumatismes plus ou moins brutaux portés sur l'intestin. ”

“ Dès qu'on a trouvé l'obstacle, la lésion, la cause quelconque de l'occlusion, il faut, avant d'agir sur elle, terminer le temps dit de l'éviscération, par la réintégration de la plus grande partie de l'intestin, à l'exception du point malade. A aucun prix, on ne laissera l'intestin dehors pendant qu'on pratiquera une suture, une anastomose, une entérectomie, etc.
La réintégration sera faite le plus tôt possible et nous ajouterons avec le plus de délicatesse possible. Dans la
manœuvre qui nous occupe, le temps le plus dangereux est, en effet, la réintégration. ”

“ Quel but poursuit au contraire le chirurgien en intervenant chez un malade atteint de péritonite : ouvrir le libre cours au pus contenu dans le ventre, porter un topique sur une séreuse dont l'infection est le point de départ de symptômes généraux graves aboutissant au collapsus cardiaque. C'est l'état du cœur qui prédomine tout, qui au point de vue pronostic est le premier facteur, au point de vue thérapeutique la grande indication. ”

“ La masse intestinale, prise comme à brassée, est d'un coup jetée hors le ventre. On voit le siège de l'obstacle, on voit les lésions. On voit l'état du tube digestif, sorti du ventre, et l'état de la cavité abdominale comme vidée de son contenu. Avec un peu d'attention, il est impossible de rien laisser échapper, non seulement quant au siège même de l'étranglement, mais encore quant aux perforations intestinales, aux adhérences anormales, aux brides plus ou moins compliquées. ”

“ Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point: dans l'occlusion intestinale, plus est longue l'intervention, moins nombreuses sont les chances de réussite. Pour nous, nous insisterons surtout sur la répétition des manipulations : de nos recherches personnelles, on tire la conclusion que les réflexes producteurs du shock sont d'autant plus intenses qu'on multiplie les offenses à l'intestin. Et on ne parle pas des chances d'infection qui, par ce fait, sont, elles aussi, très augmentées. ”

“ Mais la rapidité du pouls n'est pas seule en jeu : il faut tenir compte aussi de sa tension. On verra à notre étude du shock d'origine abdominale combien les manœuvres de l'éviscération agissent sur la tension artérielle ; par suite, un pouls filant, un pouls qu'on écrase facilement sous le doigt est un pouls qui ne supporte pas l'exentération : il suffira d'un réflexe, à point de départ péritonéal, pour amener la déroute de ce cœur qui est en équilibre instable. Nous ne parlerons pas de ces pulsations artérielles qui ne se comptent plus ”

“ Seul, le genre d'étranglement pourrait vous éclairer, et c'est là un diagnostic presque impossible. Le plus souvent, la gangrène se révèle par des signes de perforation, c'est-à-dire de péritonite. Si dans de telles circonstances le chirurgien opère, il se trouve non plus en présence d'une occlusion, mais bien d'une péritonite, et l'on verra plus loin ce qu'il doit faire alors.
En résumé, langue humide, vomissements non continus,
météorisme médiocre, voilà ajoutées aux autres indications de l'éviscération, les bonnes conditions qu'il faut s'efforcer de trouver dans l'état du tube digestif. ”

“ Il est enfin un point qu'il serait très intéressant de déterminer : l'état local de l'intestin, là où siège l'occlusion. Toutes les fois qu'on peut soupçonner la gangrène du tube digestif, l'éviscération s'impose envers et contre tous. Faire de l'expectation, c'est vouloir la mort de son malade; établir un simple anus contre nature, c'est faire de la thérapeutique d'illusion. Le malheur est qu'il est pour ainsi dire impossible de déterminer les cas où le sphacèle est imminent. ”

“ La serviette protège la séreuse et permet d'agir avec force sur l'intestin. Une fois la réintégration de l'intestin ainsi obtenue, pour empêcher la fuite des anses hors du ventre pendant qu'on fait la suture de l'incision, on laisse la serviette largement étalée sur la masse intestinale. On la glisse dans quatre directions, dit Kiimmell, les deux bords latéraux au-dessous des deux bords de l'incision, le bord supérieur sous l'appendice xiphoïde et le rebord costal, le bord inférieur dans le bassin. ”

“ Mais en pratique, dans un cas d'occlusion, c'est-à-dire avec le météorisme abdominal, les difficultés vraies, cliniques surgissent. Le premier temps, la découverte du cœcum devient longue et pénible : la main s'égare au milieu des anses distendues qui s'opposent à sa progression ; leur dilatation trompe ; une anse de l'intestin grêle a le volume du cœcum. On hésite, et bien souvent, de guerre lasse, on éviscère partiellement pour contrôler par la vue ce que le toucher ne fait qu'indiquer. La manœuvre devient mixte; elle emprunte à l'éviscération ses dangers sans en donner les avantages. ”

“ Pour certains, l'agent le plus actif pour ne pas dire l'unique, est l'infection. Keltenborn, reflétant les idées de son maître, Küstner, était arrivé à formuler cette maxime : « La formation d'adhérences dans la cavité abdominale après la laparotomie se ramène à l'infection et celle-ci en est la principale cause. » Il ne serait plus besoin alors de discuter des détails de tactique opératoire, il faudrait s'en
tenir à une asepsie ultra-rigoureuse. ”

“ Il faut se souvenir que, si large qu'elle soit, la plaie abdominale est toujours trop étroite pour les manœuvres de l'opérateur, que l'éruption violente de l'intestin au dehors est un danger et son déploiement méthodique une difficulté, — que le temps presse et qu 'on a hâte de terminer une opération qui dure une ou deux heures et que cependant tout espoir est perdu, tout bénéfice ruiné d'avance si l'on oublie un seul orifice intestinal. ”

“ Lorsque l'intestin n'est pas distendu, l'incision est presque indifférente pour la pratique de l'éviscération, à condition qu'elle soit suffisamment longue. Par une ouverture de 15 à 18 centimètres, on peut assez facilement faire sortir du ventre la masse intestinale : il est bien clair que plus l'incision est rejetée sur les côtés de l'abdomen, plus sont difficiles l'issue des anses intestinales et l'exploration de la cavité abdominale. ”

“ Heureusement, pour la thérapeutique chirurgicale, peu importent quelques centimètres de plus à la blessure, quelques anses de plus issues de la cavité abdominale. La conduite à suivre est dans presque tous les cas la même, et tous les chirurgiens sont unanimes pour agir d'une façon analogue. On ne trouve pas en effet ici les divergences d'opinion que l'on a vues exister à propos des plaies pénétrantes de l'abdomen avec orifice externe étroit. Tous se laissent séduire par cette plaie large qui ne demande qu'à être inspectée et visitée ”

“ Il faut surtout qu'on soit assuré d'explorer toute la continuité du tube digestif le dévidement méthodique s'impose.
Trèves en a ainsi formulé le manuel opératoire : la main est introduite dans la direction du cœcum et cet organe est reconnu : s'il est vide, cela signifie que l'obstacle siège au-dessus de lui, sur l'intestin grêle; s'il est distendu, c'est le gros intestin qui est obstrué.
Le cœcum est vide : la main va à la recherche de l'abouchement de l'intestin grêle dans le cœcum et, à partir de ce
point remonte, en suivant les anses affaissées, jusqu'à ce qu'elle rencontre l'obstacle. ”

“ Il faut plus de temps pour dévider un intestin que pour le sortir en masse hors du ventre : le déroulement est plus difficile, on doit aller dans le ventre successivement saisir et lâcher chaque anse intestinale. Et ainsi on multiplie les manipulations, cause de shock et d'infection. De plus, on exprime, en quelque sorte, le contenu intestinal qui, au niveau des perforations, va s'échapper pour tomber dans le sac péritonéal, etc. Tous ces inconvénients doivent nous faire préférer l'éviscération. ”

“ Mais c'est là une étude qui nous entraînerait trop loin ; comme nous l'avons déjà fait remarquer au début de notre travail, nous entendons le terme d'éviscération dans le sens d'exentération : toutes nos considérations se rapportent uniquement à l'intestin.
Pour dire vrai, l'honneur de la découverte de la possibilité de l'éviscération prolongée revient à la Nature elle-même. ”

“ Dans ce dernier cas, il est bien certain que l'intervention n'est plus seulement à discuter. Mais avant d'en arriver à cet état d'extrême défaillance, le cœur a des moyens de révéler son angoisse par des manifestations, que le chirurgien doit s'attacher à découvrir.
Un cœur défaillant contre-indique absolument l'exentération.
Tandis qu'il explore ainsi l'état du système circulatoire,
le chirurgien observera avec soin le facies du malade. ”

“ Une fois l'abdomen ouvert, je préconise l'incision d'une anse intestinale distendue attirée hors du ventre, afin de pratiquer par là l'écoulement des matières. On laissera l'écoulement se faire pendant un quart d'heure, puis on fermera l'ouverture intestinale par quelques points de suture. Suivant que les recherches du siège de l'étranglement auront abouti ou non, on maintiendra la suture et on réintégrera le tout, ou bien on
la fera sauter de manière à avoir un anus contre nature tout établi. ”

“ On se décide alors à pratiquer l'éviscération : rapidement toutes les dernières anses de l'intestin grêle, au niveau de l'iléon, sont attirées au dehors, et alors on découvre dans l'hypocondre droit un énorme boudin qu'on amène sur la paroi abdominale : c'est le cœcum invaginé dans le colon. Tout autour des adhérences se sont établies entre l'appendice, le colon et le cul-de-sac cœcal ; mais elles sont molles, de structure lâche et ne s'opposent que très faiblement aux manoeuvres que l'on tente pour désinvaginer le cœcum qui, sur une longueur de 15 à 20 centimètres, a été avalé par le colon. ”

“ Un anus contre nature dissipera les dangers de l'occlusion elle-même, et plus tard, quand l'orage sera passé, quand le malade aura récupéré ses forces, il sera aisé d'appliquer, au cours d'une laparotomie largement exécutée, les principes d'une thérapeutique curative.
Nombreux sont les malades qui, atteints de phénomènes aigus d'occlusion consécutive à un néoplasme du gros intestin sont sidérés par une éviscération, alors que l'établissement pur et simple d'un anus contre nature leur aurait permis de vivre longtemps. ”