Octave Terrillon

“ Mais lorsqu'on est en présence d'une péritonite moins rapide, moins extensive, dans laquelle le ballonnement du ventre est dû autant à l'inflammation du péritoine qu'à l'obstacle apporté au cours des gaz, en un mot quand la marche n'est pas menaçante à bref délai, il est bon de s'abstenir momentanément.
En effet si la malade n'est pas en danger immédiat il conviendra de se rappeler que, en dépit des considérations précédentes, l'opération radicale, c'est-à-dire l'ablation des parties malades, sera rendue plus difficile et plus dangereuse par la dilatation des anses intestinales par les gaz. ”

“ Enfin la rupture de la trompe remplie de sang peut être la cause d'une hématocèle péritonéale ordinairement rétro-utérine, affection qui, par les accidents souvent sérieux qui lui succèdent, mérite d'être considérée comme une complication des plus graves.
Mais l'accident le plus fréquent et le plus redoutable, celui qui entraîne le plus souvent la mort, lentement il est vrai, et par septicémie chronique, c'est l'ouverture de l'abcès au dehors ou dans un organe creux du voisinage, tel que le rectum ou la vessie. ”

“ Je n'ai jamais fait d'ablation des annexes pour les cas où les lésions avaient le volume d'un oeuf ou même davantage, sans rencontrer soit du pus, soit du sang dans la trompe ou dans l'ovaire, quelquefois dans les deux ensemble.
Les collections purulentes étant de beaucoup les plus fréquentes, c'est à elles qu'il faut penser tout d'abord lorsque les organes malades sont volumineux. Cette présomption est encore rendue plus nette lorsque la malade est sujette à des accès fébriles nocturnes, quoique ce symptôme manque quelquefois, même dans les salpingites suppurées. ”

“ Déjà, j'ai fait remarquer que les poches purulentes de la trompe ou de l'ovaire, dans le cas de tuberculose, sont plus facilement rompues au moment de la décortication, surtout quand on atteint la partie qui est soudée à l'utérus. Les tissus périphériques, indurés par inflammation, sont ici plus épais et plus résistants que dans les autres variétés de salpingite : la séparation des organes devient ainsi plus pénible ; il faut sculpter en plein tissu fibreux, ce qui expose à pénétrer dans la poche elle-même. ”

“ Je crois donc qu'il est nécessaire, quand on est en présence d'un abcès de ces organes, surtout si les parois sont minces, d'agir avec prudence, de faire lentement la séparation et de ne pas exercer de pressions sur cette poche, en la décortiquant. Le temps de l'opération le plus critique est celui qui consiste à l'extraire au dehors de l'abdomen. Pour arriver heureusement à ce résultat, l'opérateur ne devra pas craindre d'augmenter l'ouverture de la paroi abdominale, il évitera ainsi la rupture par compression de la poche au moment de sa sortie par une plaie abdominale souvent trop étroite. ”

“ Lorsque la rapide extension de l'inflammation péritonéale ne laisse aucun doute sur la rupture intra-péritonéale d'un abcès, aucune hésitation n'est possible, car on se trouve, comme dans les cas que je viens de citer, en présence d'un épanchement purulent assez abondant qui tend à fuser dans le péritoine, à s'étaler, à infecter toute la séreuse et à tuer la malade dans un bref délai. ”

“ Il n'existe alors qu'une altération superficielle de la muqueuse utérine, sans déchirure véritable. Cette muqueuse est bien le siège des phénomènes septiques primitifs, mais les lésions n'en dépassent pas l'épaisseur. On peut dire seulement qu'elles en occupent rapidement les moindres replis et toute la surface. En même temps ces désordres ont une tendance à gagner la muqueuse de la trompe qui a à peu près la même texture et le même épithélium; par suite elle est bientôt atteinte, quelle que soit la nature de l'infection. ”

“ GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — D'accord avec beaucoup d'auteurs je crois ce diagnostic très difficile au début. Trois fois j'ai opéré des grossesses extra-utérines datant de plusieurs mois, trois fois j'ai cru à une salpingite volumineuse purulente ou hémorrhagique. Lorsque la grossesse est avancée, les battements du coeur, les souffles et autres symptômes peuvent permettre d'établir la nature de la maladie, en tenant compte de l'absence des règles. ”

“ Exploration vaginale. — Après l'interrogatoire qui permet déjà d'avoir quelques notions exactes, sur les phénomènes douloureux éprouvés par la malade et sur leur localisation, sur les accidents qu'elle a éprouvés du côté de l'abdomen, enfin sur le début de la maladie, il reste à faire un examen méthodique qui permette d'établir la réalité de la lésion.
Nous n'avons, pour reconnaître les signes physiques, que deux moyens d'exploration, l'un, le toucher vaginal, qui va directement reconnaître le col utérin et l'état des culs-de-sac vaginaux ”

“ En effet, il n'est pas rare de trouver à la suite d'accidents puerpéraux généralisés, mais qui ont disparu, des lésions persistantes de la trompe et de l'ovaire. Celles-ci peuvent alors évoluer comme les lésions des annexes provenant d'une autre origine. De même à la suite de la délivrance, les accidents utérins peuvent se localiser à la muqueuse et gagner exclusivement la trompe et l'ovaire sans atteindre l'état général et sans envahir les parties voisines pour produire des désordres plus étendus. ”

“ J'ajouterai que, à côté de ces faits on trouve souvent la coïncidence de la salpingite et des stigmates de l'hystérie, mais, dans ces conditions, si les lésions sont nettes et grossières, il n'y a pas d'hésitation possible.
A propos de ces mêmes malades, je rappellerai que chez elles l'ablation des annexes malades produit un soulagement, mais que souvent la guérison n'est pas complète. Elles continuent à souffrir dans le bas-ventre, absolument comme les malades hystériques auxquelles on a enlevé des organes sains. ”

“ L'exploration directe réveille facilement ces douleurs qu'on exagère en pressant sur l'abdomen. Cet état présente, surtout après les fatigues ou au moment des règles, des exacerbations suivies de périodes de calme presque absolu.
Ces désordres et ces malaises vont se renouveler de mois en mois, d'année en année, et ce n'est qu'après quatre, cinq ou six ans, que la malade souffrant toujours, finit par appeler l'attention sur ces phénomènes et se confie à un médecin. Souvent elle est guidée dans cette démarche par le désir d'avoir un enfant et de savoir la cause de sa stérilité. ”

“ Les phénomènes qui succèdent à la fausse couche expliquent facilement cette lésion des trompes. Le principal est la rétention, pendant plusieurs jours, d'une coque membraneuse qui s'altère souvent avec rapidité; ces débris séjournant dans la cavité utérine et s'altérant plus ou moins vite, produisent un écoulement sanguin fétide et prolongé, et deviennent l'origine indiscutable d'un foyer d'infection dans la cavité utérine.
La propagation de cette affection intra-utérine aux trompes
par continuité de la muqueuse, n'a rien qui doive nous étonner. ”

“ Elle a l'avantage de ne pas occasionner un froissement trop étendu des intestins. Mais la raison principale qui m'a fait m'arrêter à cette pratique, est la facilité avec laquelle, dans de telles conditions, les viscères sont maintenus dans l'abdomen. Si la malade fait des efforts, les doigts introduits dans la plaie suffisent à empêcher toute issue de l'intestin. On évite ainsi d'introduire — comme on le fait d'ordinaire dans le même but — une éponge dans l'angle supérieur de la plaie. ”

“ Quand l'ovaire est atteint en même temps, il ne s'agit là que d'un phénomène secondaire, ordinairement de moindre importance et si le chirurgien s'attaque également à cet organe et l'enlève avec la trompe, c'est que les liens anatomiques et physiologiques très étroits qui unissent à l'état normal les annexes de l'utérus sont devenus encore plus intimes par le fait de la maladie. ”

“ L'inflammation de la muqueuse utérine, si fréquente dans les fibromes, peut de même gagner la trompe et produire une série d'altérations, qu'on pourrait prendre pour une lésion primitive. Mais ce qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'il peut exister aussi une coïncidence des deux lésions, la malade étant simultanément atteinte d'un fibrome utérin, et exposée à toutes les causes de salpingite d'origine vaginale ou autre. ”

“ Les lésions, manifestes des deux côtés de l'utérus, sont beaucoup plus volumineuses à droite. La tuméfaction a le volume du poing, et est accolée à l'utérus qu'elle repousse du côté gauche.
Aussi on discute le diagnostic entre un fibrome accompagné de pertes utérines presque incoercibles ou une inflammation des annexes du côté droit. Cette dernière opinion paraît la plus probable à cause de la marche de la maladie, des symptômes éprouvés par la malade et surtout parce que la cavité utérine n'est pas augmentée dans son diamètre vertical. ”

“ L'inflammation de la trompe et de l'ovaire donne lieu par elle-même à des phénomènes graves du côté du bassin ; elle trouble la santé par la persistance des douleurs; elle rend la période des règles pénible en même temps qu'elle augmente les hémorrhagies menstruelles par le fait des altérations dont l'utérus est le siège ”

“ On a aussi objecté à la pratique qui consiste à enlever les annexes malades, que la mort arrive rarement par rupture de la poche purulente qui existe dans l'ovaire ou dans la trompe. Il y a là une erreur manifeste, car ces cas de mort sont loin d'être rares.
J'en ai vu six exemples bien nets et qui méritent d'être signalés avec quelques détails. Tous les médecins connaissent ces morts rapides par péritonite, survenant chez des femmes ayant depuis de longues années des lésions des organes génitaux internes. ”

“ Quant à la surface interne de l'organe lui-même, elle s'altère plus ou moins suivant la quantité et l'ancienneté de l'épanchement; les villosités et l'épithélium cylindrique peuvent être à peine modifiées ou au contraire ne plus laisser trace de leur existence. La paroi de la trompe est souvent d'une minceur telle que, après l'ouverture de ce pseudo-kyste, on peut à peine la saisir. J'ai rencontré cinq exemples de cette variété, ordinairement sans avoir pu établir un diagnostic certain. Presque toujours elle accompagnait des kystes de l'ovaire et des fibromes de l'utérus. ”

“ Il n'en est plus de même quand la lésion s'étend; les accidents et les complications surviennent alors.
B. PELVI-PÉRITONITE.— La plus importante de ces complications est la pelvi-péritonite. Toutes les fois que la maladie dépasse la trompe, elle rencontre aussitôt le péritoine qui subit des altérations. Souvent minimes, localisées, pour ainsi dire enkystées, ces lésions péritonéales peuvent siéger seulement autour de la trompe et de l'ovaire et ne pas s'étendre à la séreuse voisine. ”

“ Dans l'ovaire, les mêmes variétés d'altération se présentent. Les granulations recouvrent souvent une partie de sa surface, ainsi que les fausses membranes qui l'unissent à la trompe et aux parties voisines. L'organe est la plupart du temps augmenté de volume, rempli de masses caséeuses qui, en se ramollissant, formeront des abcès, de véritables cavernes remplies de pus caséeux et de débris jaunâtres. ”

“ Ce qui trompe dans les statistiques, c'est que tout en étant une maladie grave qui entretient un état de malaise et de dépérissement spécial, la salpingo-ovarite est rarement mortelle. Aussi ne peut-on la rencontrer que par hasard dans les autopsies, car les femmes atteintes de cette affection meurent souvent d'autres altérations intercurrentes. ”

“ Si au contraire les matériaux fournis par la trompe sont plus abondants ou plus septiques, l'inflammation est rapide, elle englobe tous les organes du petit bassinet gagne bientôt l'abdomen. Les symptômes sont alors plus graves et on assiste à l'évolution d'une péritonite qui tend à se généraliser. Malgré cette extension, elle peut guérir, mais elle laissera après elle des adhérences du côté de l'intestin et de l'épiploon épaissi ”

“ Ces collections purulentes plus ou moins étendues suivant les conditions de leur production, communiquent quelquefois avec la cavité de la trompe ou avec les abcès de l'ovaire qui leur servent d'origine.
Formés aux dépens des produits inflammatoires du péritoine, ces abcès ont une grande importance pour le chirurgien, car celui-ci éprouve une grande difficulté à les enlever ; ils ne peuvent être décortiqués comme la trompe ; les efforts de décollement les déchirent. ”

“ La maladie des annexes qui nous occupe acompagne quelquefois aussi les kystes de l'ovaire ; mais c'est surtout dans les kystes para-ovariens qu'elle est fréquente : j'en ai observé trois exemples très nets.
Presque toujours il s'agit d'une salpingite catarrhale ou hémorrhagique. La forme prurulente est très rare.
Chez une de mes opérées d'ovariotomie, j'ai rencontré une vaste hémato-salpingite unie à un kyste de l'ovaire et qui fut la cause d'accidents graves après l'opération. ”

“ Il s'agissait de savoir si on était en présence d'une rétroflexion très prononcée du fond de l'utérus ou d'une salpingite, en supposant la trompe et l'ovaire tombés derrière le corps de l'utérus.
Le problème, dans ce cas, est difficile à résoudre, car souvent le fond de l'utérus en rétroflexion est très douloureux et très sensible à la pression.
Lorsque la femme est maigre et que la paroi abdominale se laisse facilement refouler du côté de l'abdomen, il est souvent facile de constater l'absence du fond de l'utérus derrière la symphyse, ce qui assure le diagnostic ”