Théophile Gallard

“ Ce qui le prouve, c'est que l'ovarite est la maladie des jeunes filles nubiles. Elle se développe le plus souvent au moment de l'instauration cataméniale, quand les ovules arrivent à maturité et que l'ovaire est le siège de cette congestion active qui constitue le molimen menstruel.
L'hematocèle se produit à une époque plus avancée de la vie; elle est la maladie des femmes qui, après avoir traversé cette phase de la nubilité, sont arrivées à la période de la fécondation. ”

“ Le phénomène de la déhiscence de l'ovule, qui se passe dans l'ovaire, est accompagné d'une congestion active, générale, de tous les organes génitaux, et notamment de l'utérus, à travers la muqueuse duquel exsude, comme nous l'avons établi, le sang des règles. Les trompes, de leur côté, deviennent turgides, et s'érigent pour venir embrasser l'ovaire; mais il n'est dit nulle part qu'elles aient été vues fournissant un contingent, si petit qu'il soit, à l'hémorrhagie cataméniale. ”

“ Les symptômes de voisinage déterminés par l'inflammation de l'ovaire sont de peu d'importance, parce que la tumeur résultant de cette inflammation est elle-même peu volumineuse. Il en résulte qu'elle exerce peu de compression, tant sur le rectum ou la vessie que sur les branches du plexus sacré, et que la dysurie, la constipation ou la diarrhée, le ténesme anal ou vésical, la gêne de la marche, tout en se produisant à un certain degré dans le cours de l'ovarite, sont loin d'être aussi accentués que dans les autres phlegmasies péri-utérines. ”

“ Ce n'est pas que l'hémorrhagie se produise toujours juste au moment où l'ovule se détache; bien souvent, au contraire, au lieu d'avoir son point de départ dans l'ovaire même, elle peut provenir, soit de la rupture du kyste foetal, soit des fausses membranes qui se sont organisées autour de ce kyste foetal. L'extravasation sanguine se fait alors par suite d'un travail morbide analogue à celui qui donne lieu aux hémorrhagies intra-arachnoïdiennes, à la suite de la pachyméningite, d'après le mécanisme indiqué par Virchow (1) . ”

“ De toutes ces terminaisons la plus heureuse, et peut-être aussi la plus fréquente, si les malades sont convenablement soignées, c'est-à-dire abandonnées en quelque sorte à elles-mêmes, c'est la résolution. Comme tous les épanchements sanguins colligés au sein de nos tissus, celui qui constitue l'hématocèle est apte à se résorber de lui-même. La sérosité disparaît d'abord ; la tumeur, qui était fluctuante, ou tout au moins rénitente, devient de plus en plus dure, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'un noyau d'induration, qui finit par disparaître à son tour. ”

“ Comme toutes les inflammations, la phlegmasie péri-utérine se termine par résolution, par induration ou par suppuration, et elle a une marche qui peut être aiguë, sub-aiguë ou chronique. La terminaison par résolution et la marche franchement aiguë appartiennent plus particulièrement au phlegmon. La chronicité, avec ou sans redoublements inflammatoires, est plutôt le propre de l'ovarite, surtout quand elle est compliquée de salpyngite et de péritonite. La suppuration survient dans toutes les variétés, et c'est surtout dans l'ovarite qu'elle présente le plus de gravité. ”

“ L'inflammation de l'ovaire, surtout lorsqu'il s'agit d'une ovarite franchement aiguë, donne parfois lieu, à son début, à un ensemble de symptômes généraux assez intenses pour éloigner l'idée d'une maladie aussi localisée et faire croire même à l'imminence d'une fièvre essentielle. C'est ce qui nous est arrivé pour une malade que j'ai eu à traiter à l'Hôtel-Dieu et qui était couchée au n° 3 de ma salle Sainte-Marie. ”

“ De ces quatre degrés de l'inflammation de l'ovaire, nous retrancherons forcément le dernier, parce qu'il se rapporte à une maladie différente de celle que nous étudions : — à l'ovarite puerpérale, et non pas à l'ovarite simple. La preuve, c'est qu'il existe toujours chez les femmes atteintes d'inflammation de l'ovaire, peu de temps après l'accouchement, tandis qu'il ne se rencontre jamais chez celles dont la phlegmasie ovarienne se produit dans d'autres circonstances. ”

“ Ce qui se rapporte à cette matière gélatiniforme, au plissement de la membrane vésiculaire, etc., a été dit, lorsque nous nous sommes Occupé de la formation des corps jaunes; l'essentiel pour nous est qu'il y ait du sang extravasé, à l'état normal, au moment de chaque ponte — qu'elle soit spontanée ou provoquée, que l'ovule soit fécondé ou non —, et qu'il se forme alors une hémorrhagie dans l'ovaire. Cette hémorrhagie peut être aussi petite, aussi insignifiante qu'on voudra le supposer, à l'état normal; il suffit que son existence soit constatée d'une façon irréfragable. ”

“ On rencontre quelquefois des tubercules développés dans l'ovaire ou sur le péritoine environnant; mais ce fait est fort rare, et ce n'est pas la présence de cette lésion anatomique qui constitue, à proprement parler, la variété d'ovarite désignée sous le nom de tuberculeuse. Celte dernière est l'inflammation de l'ovaire, modifiée dans sa marche par la présence de la diathese tuberculeuse, alors même qu'il n'y a pas de tubercules dans d'autres organes que dans les poumons. Aussi serait-il plus exact de décrire une ovarite des tuberculeuses, qu'une ovarite tuberculeuse proprement dite. ”

“ Par le toucher vaginal, on retrouve cette même tumeur faisant saillie dans le vagin, le refoulant en bas, et embrassant le col de l'utérus, surtout en arrière, de façon à le dépasser et à l'enchatonner, en formant autour de lui un bourrelet saillant, sur lequel on perçoit la fluctuation plus facilement que par la palpation abdominale. C'est sur ce point que nous avons constaté, non pas une véritable fluctuation, mais le ramollissement très caractéristique que je vous ai signalé. La fluctuation n'est pas un phénomène constant, ni indispensable pour caractériser l'hématocèle. ”

“ Dans tous les cas, une seule chose domine la physiologie de l'ovaire, c'est l'évolution de l'oeuf; évolution qui se produit toujours de la même manière et avec le même cortège de symptômes extérieurs, soit qu'il se détache spontanément, soit que sa chute résulte d'une maturation hâtée par des circonstances extérieures, soit enfin que ce même ovule ait ou non subi l'influence du principe fécondant. ”

“ Les phlegmasies uterines et péri-utérines, en y comprenant le phlegmon et la péritonite pelvienne, surtout le phlegmon, — qu'il siège dans l'épaisseur des ligaments larges ou dans le tissu cellulaire rétroutérin, - et la péritonite pelvienne, sont les maladies des femmes qui ont été mères. Elles comptent au nombre de leurs causes les plus efficientes; non pas seulement l'acte de la gestation, mais aussi celui de la parturition, — qu'elle soit survenue à terme ou qu'elle ait été prématurée, comme dans les avortements spontanés ou provoqués. ”

“ La douleur est un des premiers qui apparaissent; elle peut, pendant quelque temps, rester sourde, gravative, statiomiaire, et bornée à un des côtés de l'abdomen, dans la région de l'ovaire qui va devenir le point de départ de l'hémorrhagie ; mais c'est là un prodrome, un signe se rattachant plutôt à la congestion de l'ovaire, qu'un symptôme révélant l'existence actuelle de l'hématocèle. ”

“ L'ovariotomie se fait dans deux conditions fort différentes. Elle peut avoir simplement pour but d'enlever les ovaires supposés sains, mais considérés — à la suite d'un trouble de leur fonctionnement physiologique — comme étant le point de départ de certains désordres morbides, tels que la dysménorrhée, l'ovarialgie ou la métrorrhagie, c'est alors une simple castration que l'on appelle ovariotomie normale et à laquelle il convient de conserver le nom d'opération de Battey. ”

“ J'en ai trouvé d'enflammés autour de l'abcès que j'ai présenté à l'Académie de médecine (2) . Mais veut-on savoir ce que donne leur inflammation? Il faut se rapporter aux observations dé Vermeil (3) , on y verra que ces petits ganglions, gros à peine comme un grain de blé ou de maïs, ne constituent qu'un des éléments de la phlogose du tissu cellulaire. Ils s'enflamment au même titre, de la même façon que tous les ganglions compris dans la sphère d'action d'un véritable phlegmon. Leur inflammation n'est jamais primitive; c'est, comme la péritonite, une lésion essentiellement secondaire. ”

“ Suivant moi la congestion des organes intra-pelviens, quand elle a la forme passive, dépend de troubles circulatoires dus à l'existence d'autres lésions morbides, auxquelles le système génital peut être absolument étranger ; tandis que la congestion active est ou un phénomène accessoire de la menstruation, — qui disparaît lorsque se fait l'irruption de l'écoulement sanguin, — ou, comme dans le cas auquel je fais allusion, le premier degré d'une véritable inflammation. A ce premier degré l'inflammation paraît menacer tous les organes de la cavité pelvienne. ”

“ Si l'hématocèle qui a son point de départ dans une grossesse extra-utérine est plus grave que celle qui procède d'une simple ponte d'un oeuf non fécondé, il n'en est pas moins vrai que, dans les deux cas, la physionomie de la maladie est absolument la même. ”

“ L'ovarite ne s'est accompagnée, pendant tout le temps que cette femme est restée sous nos yeux, d'aucune complication autre que l'inflammation de l'utérus et peut-être aussi de la trompe. Mais si le péritoine n'a pas encore été intéressé, il est à craindre qu'il ne tarde pas à l'être et que la formation de néo-membranes ne vienne singulièrement aggraver l'état de la malade, en fixant l'ovaire dans la situation anormale que nous lui avons vu occuper, ce qui serait d'abord un obstacle à la fécondation, puis une cause de nouveaux retours de l'état inflammatoire. ”

“ La douleur, qui est le phénomène capital, est, comme dans toutes les autres névralgies, ou spontanée ou provoquée.. La douleur spontanée a son siège principal dans la région ovarienne, d'où elle s'étend à tout l'hypogastre ; elle existe aussi au niveau des apophyses transverses des vertèbres lombaires; tantôt profonde et contusive, tantôt lancinante et s'irradiant soit de l'ovaire jusqu'à la région lombaire, soit des lombes vers les régions pelvienne, inguinale et crurale, en suivant le trajet du nerf iléo-vulvaire. ”

“ Le ventre est souple, et la palpation, exercée doucement, n'exaspère en aucune façon la douleur ressentie spontanément par la malade. Pour que la palpation devienne douloureuse par elle-même, il faut l'exercer avec une certaine force, de façon à faire pénétrer les doigts profondément, jusque dans la fosse iliaque et même dans l'excavation pelvienne. Cette manoeuvre, qui ne permet de découvrir aucune tumeur, provoque une douleur assez vive dans un point qui se trouve à peu près sur le milieu d'une ligne oblique, dirigée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la symphyse des pubis. ”

“ Vous devez être maintenant assez habitués à interpréter ces signes, qui sont souvent de simples nuances, pour ne plus avoir à hésiter lorsqu'il s'agit de distinguer un phlegmon péri-utérin ou une ovarite d'une péritonite pelvienne, ou réciproquement. L'inflammation de la trompe est la seule de ces phlegmasies péri-utérines qu'il ne nous a pas encore été permis de savoir reconnaître à l'état isolé, ni de séparer de celle de l'ovaire, avec laquelle elle coexiste presque constamment. ”

“ L'attitude et la démarche sont celles de toutes les personnes qui ont le ventre gros et dont les membres se sont amaigris — quelle que soit la cause de la tuméfaction du ventre, qu'elle soit due à une ascite symptomatique d'une cirrhose, ou d'une péritonite chronique, à une tumeur solide ou liquide du foie, de la rate ou des reins, aussi bien que de l'utérus ou des ovaires. ”

“ Parfois, il est vrai, ni le toucher vaginal, ni le toucher rectal, ni même ces deux modes de toucher combinés, ne permettent d'atteindre l'ovaire enflammé. Il faut alors pratiquer concurremment le palper hypogastrique, et, en appuyant la main à plat sur la fosse iliaque, refouler les organes du petit bassin pour qu'ils arrivent au contact des doigts introduits dans le rectum et dans le vagin. On peut alors mieux apprécier la tumeur formée par l'ovaire, en suivre les contours, et se rendre compte du degré d'hypéralgésie dont il est le siège. ”

“ D'un autre côté, la douleur n'est réveillée que par une pression profonde, et si, comme il y a lieu de le penser, elle est due à une inflammation, ce n'est certainement pas à une inflammation péritonéale; car, dans la péritonite, la douleur est vive au plus léger contact, et ne permet pas d'explorations profondes, comme celles auxquelles nous avons pu nous livrer chez notre malade.
Éliminant la péritonite, nous pouvons nous demander si nous ne serions pas en présence d'une inflammation de l'utérus ou du tissu cellulaire péri-utérin. ”

“ Les maladies de l'ovaire ont un retentissement incontestable sur l'ensemble de l'organisme. —Elles donnent lieu à des troubles de la digestion et de la circulation. — Elles provoquent des névralgies diverses. — Ce ne sont pas elles qui causent l'hystérie.
OVARIALGIE. — L'ovaire peut être le siège d'une névralgie viscérale. — Ses irradiations sur les nerfs lombaires l'ont fait confondre avec la névralgie lombo-abdominale. ”

“ HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 33
qu'une nouvelle hémorrhagie ne vienne distendre et rompre le sac, ou qu'une inflammation trop vive ne le fasse suppurer. Cette rupture du sac, sous un nouvel effort hémorrhagique, est une des causes les plus fréquentes de la mort; aussi rencontre-t-on le plus habituellement des caillots récents épanchés dans l'intérieur du péritoine, et une poche sanguine, qui, indépendamment de ces caillots récents, en renferme de plus anciens, tout à fait fibrineux. ”

“ Quand la péritonite pelvienne domine, il y a, à la place du gonflement oedémateux du plegmon, une sorte d'induration de tout le fond du vagin, qui, au lieu d'être refoulé par la tumeur inflammatoire du tissu cellulaire, se trouve comme attirée en haut, du côté de la cavité abdominale, en formant cette espèce de voûte si parfaitement décrite par tous les auteurs qui se sont occupés de la question. ”

“ Si la réduction est plus difficile, s'il y a des phénomènes d'engouement, d'inflammation, d'étranglement, on procédera encore comme s'il s'agissait d'une hernie ordinaire, en ayant recours aux émissions sanguines locales, aux applications réfrigérantes, aux émollients, aux bains, au taxis prolongé et enfin au débridement. Là encore on opérera comme pour les cas ordinaires et on y sera d'autant plus autorisé que le plus souvent on n'aura pas encore reconnu la présence de l'ovaire dans le sac herniaire, où on ne le découvre, en général, que pendant l'opération. ”

“ Mais,, à défaut de la douleur, combien d'autres symptômes nous font éloigner l'idée du phlegmon péri-utérin! Dans le phlegmon, il y a plus de chaleur du côté du vagin; il y a plus d'empâtement des tissus, qui, tout en étant durs et résistants, présentent un certain état oedémateux; la tumeur est fixe; non seulement elle ne fuit pas sous le doigt et elle adhère aux tissus voisins, mais elle les fait adhérer entre eux; et, loin de conserver sa mobilité habituelle, l'utérus se trouve comme enclavé au milieu des tissus enflammés ; enfin la tumeur proémine dans le vagin ”

“ La marche de l'ovarite est tantôt aiguë, tantôt chronique; mais la chronicité est la règle. Il peut bien arriver parfois, principalement chez les jeunes filles, que l'inflammation de l'ovaire ne dépasse pas la période congestive, et alors, — surtout si elle est convenablement traitée, — elle peut disparaître après des manifestations qui ne se seront pas étendues au delà de deux ou trois, ou plus rarement d'une seule période menstruelle. ”

“ C'est ce que reconnaît de Sinéty quand il dit : « au point de vue clinique le sarcome de l'ovaire entre complètement dans le cadre du cancer (2) », après avoir déclaré au préalable qu'il lui « semble impossible de tracer une ligne de démarcation précise entre les kystes et le cancer de l'ovaire (3) ».
Du reste, l'analogie n'existe pas seulement au point de vue de l'anatomie pathologique.
Depuis les travaux de Waldeyer en Allemagne, de Malassez, de Sinéty et de Quénu en France, il est admis aujourd'hui que les kystes aréolaires non dermoïdes de l'ovaire sont des tumeurs de nature épithéliale ”

“ Lorsqu'on a assisté au début de la maladie, lorsqu'on a vu l'inflammation débuter, par exemple, à la base d'un ligament large, et qu'on a pu la voir remonter de ce point jusqu'à la fosse iliaque, il n'y a pas d'hésitation, et on la distingue facilement des abcès dus à l'inflammation des muscles psoas et iliaque, comme aussi de ceux qui sont la conséquence d'un phlegmon péri-coecal ou même péri-néphrétique, qui tous suivent une marche inverse. ”

“ Cette propagation se fait, du reste, directement à travers l'épaisseur des parois utérines, et non, comme l'a si gratuitement supposé Bernutz, à travers les trompes, où elle se limiterait au péritoine du petit bassin et à l'ovaire. C'est ainsi que suivant lui se propagerait l'inflammation depuis le vagin jusqu'à l'ovaire dans le cours de la blennorrhagie, comme elle se propage chez l'homme à travers les canaux déférents jusqu'au testicule et à la tunique vaginale, émanation du péritoine. Cette théorie est infiniment trop ingénieuse pour être vraie. ”

“ Il existe bien en réalité une contraction douloureuse de l'utérus, et c'est elle qui débarrasse l'organe des caillots sanguins qui sont expulsés par la vulve. Même lorsqu'il n'y a pas de douleur spontanée, on en développe par la pression exercée soit sur l'hypogastre. soit au pourtour de l'utérus, à l'aide du toucher Vaginal ou rectal. Il n'est pas rare de voir les douleurs prendre un caractère névralgique, remonter dans les lombes, dans la région rénale, le long des parois de l'abdomen, se propager vers le sacrum, les aines, les cuisses. ”

“ De tous ces faits et de bien d'autres semblables il résulte que la pathogénie ovarienne de l'hystérie ne peut s'expliquer par ces difficultés de l'ovulation que Négrier avait mises en cause; et, sur ce point du moins, il est en contradiction formelle avec un des partisans les plus autorisés de sa doctrine, Robert Barnes, qui dit :
« Sans doute il y a des maladies graves de l'ovaire « qui ne s'accompagnent pas d'hystérie; il est même » probable que puisque les maladies sérieuses. « de cet organe tendent à supprimer l'ovulation, « elles suppriment par la l'hystérie (2) . » ”