Sac herniaire

“ La vie d'un hernieux en puissance d'un sac herniaire béant est constamment douloureuse.
Je ne parle qu'en dernier lieu des complications graves que comporte toute hernie dont le collet péritonéal est constitué, accidents dont le plus grand nombre est conjuré par les réductions heureuses, mais qui laissent toujours suspendu au-dessus de votre tête un danger plus ou moins formidable, selon les circonstances et le lieu où sera survenu l'étranglement. ”

“ Ensuite, les ouvertures de la paroi abdominale et celles du sac herniaire, quand elles sont remplies d'une manière permanente par des viscères irréductibles, conservent le plus souvent trop de souplesse et d'extensibilité pour devenir des agents d'étranglement. Il y a donc lieu de penser, quand une hernie est irréductible depuis longtemps et surtout quand elle est notablement volumineuse, que les accidents dont elle est le siège, ne sont pas dus à un étranglement. ”

“ La hernie a double sac se compose : d’un premier sac qu’on peut prendre, si l’on n’est pas averti, pour le sac herniaire et qui n’est que la cavité vaginale considérablement agrandie et pouvant remonter jusqu’au niveau de l’anneau inguinal interne. Les parois de ce sac sont lisses et il renferme, presque toujours, de la sérosité en plus ou moins grandequantité. On y trouve une tumeur qui, le plus souvent, est comme appendue à l’anneau inguinal et ressemble, pour nous servir de l’expression de Bourguet, à un gros pis de vache. ”

“ « est-ce que je me suis perfectionné dans la pratique de « l'opération? Je crois plutôt que je dois la régularité de « la chute du sac à ma nouvelle pince à deux vis, laquelle « exerce une pression plus uniforme, favorise une suture « plus égale, plus régulière. Enfin, voilà des faits! je et laisse à d'autres plus éclairés le soin de les interpréter, « Je ne puis qu'apporter mon humble filon. » Eh bien, c'est peut-être aussi un peu à tout cela, mais c'est surtout à la largeur moindre de la fente de ma plaque que je dois cette hâtiveté et cette uniformité dans la chute du sac herniaire. ”

“ Le sac herniaire peut être oblitéré dans une certaine étendue et ne plus communiquer avec la cavité abdominale. Chez quelques sujets le collet du sac s'oblitère tout à fait. Cela peut arriver si, la hernie restant constamment réduite, il survient un travail d'inflammation et de rétraction consécutive. Une légère péritonite partielle intervient alors au niveau des points où le collet est en rapport avec les parties environnantes, il se forme des fausses membranes et des adhérences définitives. ”

“ Le traitement du sac et de l'anneau herniaire comporte le point qui nous intéresse le plus. J'ai beaucoup insisté sur la nécessité de disséquer le sac jusque dans le ventre. Or, le premier acte du chirurgien qui opère une hernie étranglée consiste à fendre en un ou en plusieurs points la partie rétrécie du sac. Il en compromet donc la solidité, et on conçoit que la dissection de la partie supérieure du sac en sera rendue fort difficile. ”

“ DES HERNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES. 327
péritonite qui existe dans le sac herniaire se généralise et emporte le malade.
Une hernie moyenne est plus grave qu'une grosse hernie, parce que ces hernies contiennent généralement de l'intestin avec ou sans épiploon.
Une petite hernie est plus grave qu'une moyenne, parce que ces hernies ne renferment que de l'intestin avec ou sans sac (car les hernies du caecum n'ont pas toujours de sac) , ou qu'un diverticule de l'intestin. ”

“ Imbu des idées admises jusqu'alors, j'ai cru aussi aux adhérences, mais l'examen attentif des faits que j'aurai l'honneur de rapporter plus loin et les réflexions qu'ils m'ont suggérées m'ont amené à croire que les adhérences entre les parties herniées et le sac herniaire n'existent pas. Si on les a admises, ce n'est, je le répète, que par analogie avec les adhérences susceptibles de se produire
dans la hernie inguinale, principalement dans celle de l'homme. ”

“ Tantôt épaisseur remarquable, tantôt minceur extrême. Parfois l'épiploon entre dans la composition du sac et peut être très abondant (Stanley) .
Le sac peut être perforé par sphacèle (Gedermann, Fiaux) .
Contenu de la hernie. — Le plus souvent c'est l'intestin grêle que l'on rencontre dans le sac herniaire; dans 166 cas relevés par Englisch, l'intestin est noté 140 fois. Rarement il s'agit de l'appendice iléo-csecal (cas de Nicaise) , un simple appendice diverticulaire (Lallemand) , ou un long appendice épiploïque (Trélat) , un paquet d'épiploon aggloméré (Cloquet) . ”

“ Arnaud et Ledran, etc. Ces auteurs, et, depuis eux, Scarpa, Dupuytren, ont parfaitement établi que le péritoine ne se déchire pas, mais descend, s'allonge pour constituer l'enveloppe immédiate de la hernie.
Nous nous occuperons d'abord des caractères habituels que présente le sac herniaire, ensuite nous ferons l'histoire des sacs insolites.
A. Caractères anatomiques habituels du sac herniaire. — Quand la hernie est à l'état de pointe, la portion de péritoine (sac) qui l'entoure, offre simplement un fond et une large base communiquant avec le péritoine. ”

“ Ledran a observé sur le vivant que le sac herniaire proprement dit avait contracté une adhérence si parfaite par son col, que le reste du sac servait de kyste à un pydrocèle. Le même auteur à remarqué que toutes les descentes des enfants se guérissent par le collement de l'embouchure intérieure du sac. Cette même disposition a été signalée depuis par tous les chirurgiens qui ont traité de ce sujet. Cette oblitération du collet, de toutes les ter. minaisons la plus heureuse, n'arrive pas toujours. Un resserrement successif peut avoir lieu sans que l'oblitération se complète. ”

“ Haller fait mieux connaître la hernie congéniale. J-L. Petit manifeste une idée nouvelle, en démontrant qu'il n'est pas toujours nécessaire d'ouvrir le sac herniaire pour remédier à l'étranglement. A Monro, Wagner, La Faye, Sharp, Platner, Verdier, Rousil, Morand, Pott, Richter ,Guinbernat, Desault confirment les heureuses découvertes, la bonté des préceptes de leurs contemporains, ou
nous transmettent eux-mêmes des perfectionnemens fort importans sur la connaissance, le traitement et l'opération des hernies étranglées. ”

“ Les moyens par lesquels on a pu guérir la hernie ventrale et l'éventration, et que je vais discuter, sont :
10 Par le bandage. — Nous en avons déjà parlé.
2° Par le casseau. — M. Jeannet (p. 374, Dictionnaire) a guéri en quinze jours une hernie ventrale du volume de la tête d'un enfant. Mais ici rien ne soutient le casseau; les intestins par leur masse plus considérable, l'ouverture herniaire étant plus grande, peuvent exercer une pression telle sur le pli de la peau maintenu par le casseau, qu'un sac herniaire nouveau peut se former par suite de l'allongement de la peau. ”

“ Le péritoine s'invagine dans cet espace et forme, sous les vaisseaux qui constituent sa limite externe, un cul-de-sac, futur sac herniaire.
Landzert (loc. cit., 1870) trouva, sur un cadavre, un sac situé à gauche de la colonne lombaire, et pouvant contenir un citron, mais complètement inhabité (fig. 22) . ”

“ Mais conservant ce sac, nous devrons nous conformer à la conduite qu’a suivie le Dr Montaz dans le cas qu’il eut à opérer et dont ûous ^donnons l’observation. Ce chirurgien conseille, dans le cas qui nous occupe, défaire le capitonnage du sac interne, de le faire avec des fils de soie, en ayant soin de remonter aussi haut que possible. Grâce à cette façon de procéder, tout en sauvegardant le testicule et le
canal déférent, on peut espérer obtenir la cure radicale, car le sac herniaire transformé par le capitonnage, fera l’office d’un véritable bouchon obstruant l’orifice du canal inguinal. ”

“ Les contractions péristaltiques et anti-péristaltiques, qui font éprouver à l'intestin un mouvement comme vermiculaire, démontrent que nécessairement il y a là des variations de contact incessantes.
Dans la hernie inguinale ancienne de l'homme, les mêmes portions intestinales restent continuellement dans le sac herniaire qui, comme je l'ai déjà dit, est en quelque sorte un diverticulum de l'abdomen. Les adhérences alors se peuvent concevoir, mais toujours est-il qu'elles doivent être le résultat d'une inflammation préalable. ”

“ Leur surface lisse et glissante permet mal, en outre, de saisir solidement des tissus humides, et la recherche d’un sac herniaire, par exemple, avec des mains recouvertes de gants, doit présenter de sérieuses difficultés. ”

“ Les chirurgiens modernes sont beaucoup plus craintifs et plus prudents ; ainsi ils regardent l'ouverture du sac herniaire comme un des temps les plus difficiles, les plus minutieux de l'opération , par conséquent celui qui exige de la part de l'opérateur sinon une grande habileté, du moins beaucoup de précaution. ”

“ Lorsqu'on se propose, dans d'autres cas, de faire la cure radicale parce qu'il y a des adhérences dans le sac herniaire, on immobilise encore les malades en position dorsale, on ouvre aseptiquement le sac herniaire, on libère les parties, adhérentes, on réduit les anses herniées et on fait la suture aseptique de l'anneau herniaire avec de la soie forte après avoir avivé les bords de cicatrice, pour compléter ensuite par une suture cutanée et un pansement
d'ombilic après ablation du sac. ”

“ La difficulté est plus grande encore qu'on ne le pense au premier abord. Ce n'est pas seulement l'extirpation du sac qu'il faut viser, c'est l'ablation de la . séreuse du sac et de toute la séreuse abdominale qui avoisine l'orifice herniaire. C' est à ce prix seulement que sera faite la destruction de tout le plan glissant qui constitue la hernie et qui y conduit. L'infundibulum susherniaire, laissé en place après l'ablation du sac proprement dite, prépare le retour de la hernie dans la môme région. ”

“ Scarpa, de son côté, n'admet pas que le sac herniaire puisse acquérir une épaisseur plus grande que celle du péritoine. Il pense que toutes les fois qu'on a cru à cet épaississement, l'on n'avait pas pu distinguer le sac des parties plus extérieures auxquelles il est intimement uni Il n'est pas possible cependant dé révoquer en doute que la chose puisse arriver. Arnaud rapporte que, dans un cas, il a vu toutes les parties environnant le collet et le collet lui-même former une masse presque aussi dure qu'un cartilage (page 503) . ”

“ Ce qui donne lieu de croire que cela n'est pas impossîble , c'est qu'on a trouvé très-souvent un sac herniaire formé par le péritoine, lorsque les parties ne sortent pas précisément par l'anneau ombilical, mais à côté. ”

“ « Il me parut
(!) Annales de chirurgie française et étrangère, publiées par Bégin. Marchai de Calvi, Velpeau et Vidal, Paris, 1845, t, XV, p. 369.
340 DE LA RÉUNION DANS LES HERNIES.
» dès lors permis de tenter avec réserve, avec prudence, lès » chances d'une injection iodée dans le sac des hernies ré» ductibles, afin d'obtenir la cure radicale de celte en» nuyeuse infirmité. Là, je fus arrêté un instant par le » manuel opératoire,: un sac herniaire vide n'est pas, en » effet, comme un kyste quelconque rempli de liquide, » facile à ouvrir au moyen d'un trocart. ”

“ Douleurs généralisées à tout l’abdomen, faciès grippé, vomissements fé-caloïdes, météorisme abdominal.
Signes physiques d’une hernie crurale du volume d’une petite mandarine, irréductible, dure, mate à la percussion. Il y a eu, dit-on, des tentatives de taxis. Opération faite par M. Nové-Josserand, chirurgien des Hôpitaux, le jour même de l’entrée de la malade.
Incision de la région herniaire. Le sac est adhérent aux organes qu’il renferme; il est épais, difficile à distinguer d’une épiplocèle ”

“ On yoit alors distinctement tout ce qui se glisse dans l'orifice, et, quand il a été méthodiquement ouvert, il est possible de suivre la face externe du prolongement du sac vers le ventre et de continuer à attirer au dehors tout ce qui forme la partie supérieure de ce sac.
On n'a pas seulement à faire tantôt à un sac mince, tantôt à un sac épais. Le sac de cette hernie est essentiellement irrégulier. En certains points, on peut le trouver d'une grande épaisseur; en d'autres points, il est si mince qu'il ne supporte aucune traction. ”

“ En résumé l'agent de l'étranglement n'est pas unique; s'il est vrai qu'il siège le plus souvent au collet du sac, il peut exister en dehors : anneaux naturels, accidentels, ou à l'intérieur même du sac, diaphragmes, brides péritonéales, épiploon, corps même du sac.
Lésions des parties herniées. — État des enveloppes : Lorsqu'on fait une opération de hernie étranglée, en incisant successivement les diverses couches superficielles qui recouvrent le sac, on n'observe le plus souvent rien d'anormal ”

“ Surtout lorsqu'elles sont très volumineuses, leur sac séreux est très irrégulier. A la périphérie, il n'est plus séparable des autres enveloppes de la hernie, il n'est plus guère représenté que par une couche épithéliale assez mince. A mesure que l'on se rapproche de la partie rétrécie, il double un sac fibreux souvent très résistant et qu'il y aura avantage à dis-séquer avec lui. ”

“ Incision couche par couche de ce sac fort épais ; il renferme de la sérosité rougeâtre, nullement fétide, mais en petite quantité, et une anse d’intestin sans épiploon. La surface de cette anse n’est nullement dépolie, et des fausses membranes, molles encore mais déjà vaïculaires, l’unissent à la face interne du sac. Le doigt, introduit dans la cavité du sac, trouve très haut, à l’anneau interne une bride Circulaire, tranchante, qui est l’agent de l’étranglement. ”

“ Fréquemment, la petite hernie crurale interstitielle méconnue existant depuis long-temps, le collet du sac a pu se rétrécir ; un jour arrive où un violent effort chasse à travers ce col rétréci une portion d'intestin un peu plus grande que de coutume, et l'étranglement a lieu. ”