Sac (anatomie)

“ Déductions pathologiques et opératoires. — On a prétendu que dans la plupart des hernies ombilicales le sac manquait ; c'est là une erreur dont les recherches modernes ont fait justice. Ce qui a pu faire croire à cette absence du sac, c'est la minceur du péritoine et sa prompte et complète adhérence aux autres enveloppes de la hernie qu'expliquent à merveille les dispositions anatomiques. ”

“ Ces culs-de-sac sont plongés à l'intérieur d'une masse compacte de tissu conjonctif formé de grosses cellules juxtaposées les unes aux autres, et faisant de l'ensemble un organe massif. Ces cellules peuvent être considérées comme contenues à l'intérieur d'une lacune, où plongeraient aussi les culsde-sac glandulaires. Cette lacune (fig. 399, L) est en large communication avec l'oreillette, dont elle semble un diverticule ; les cellules conjonctives sont ainsi constamment baignées de sang. ”

“ La structure des culs-de-sac est la même pour toutes. On y voit (fig. 345) : 1° Une vitrée extrêmement mince qui fait suite à celle du follicule pileux ou à celle de l'épiderme superficiel, membrane doublée d'une couche conjonctivo-élastique où se distribuent les vaisseaux; 2° Un épithélium stratifié, qui remplit le cul-de-sac et dont les cellules sont d'autant plus chargées de graisse qu'elles sont plus centrales; celles qui sont appliquées contre la membrane vitrée sont petites et proliférantes comme une couche génératrice ”

“ Les culs-de-sac latéraux droit et gauche ont une profondeur intermédiaire à celle des culs-de-sac antérieur et postérieur, ils sont croisés par les uretères, et longés par le plexus vaginal et par des lymphatiques; l'artère utérine est à 10 ou 15 millimètres. Le doigt en les déprimant peut explorer les faces latérales du bassin et même sentir l'ovaire et les trompes, lorsqu'on a soin de les empêcher de remonter en déprimant la paroi abdominale avec la main restée libre. ”

“ En avant, le sac lacrymal est recouvert par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la commissure et le tendon direct de l'orbiculaire. Ce tendon croise transversalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales : la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le tiers de la hauteur totale. Sur le sujet représenté figure 88, le sac, dont j'ai rigoureusement pris les dimensions, ne déborde en haut le tendon que de 2 millimètres sur une hauteur totale de 12 millimètres. ”

“ Tout le fond du cul-de-sac est au contraire occupé par d'énormes cellules granuleuses, soit disposées en une masse unique affectant la forme de calotte ou de croissant, soit disposées dans des diverticules particuliers qu'elles remplissent exactement, disposition qui donne, quand elle existe, une apparence multifide au fond de la glande. ”

“ Les organes de la digestion se forment en dehors de ce sac, entre lui et les parois du corps ; en se développant, ils refoulent devant eux le sac péritonéal qui les entoure bientôt plus ou moins complètement; en même temps diminuent le liquide du sac et la cavité abdominale primitive. Quand les organes sont définitivement développés, on observe, dans le péritoine : 1° un feuillet viscéral, accolé aux organes qu'il protège; 2° un feuillet pariétal, accolé aux parois de la cavité abdominale; 3° entre les deux feuillets, un espace très petit occupé par le liquide péritonéal. ”

“ En l'étudiant avec soin dans toute sa continuité, on a remarqué que dans son ensemble elle forme, du moins dans le sexe masculin, un sac fermé de toutes parts, dont les parois extérieures adhèrent à celles de la cavité abdominale, et les tapissent ; se replient de différents points de ces parois sur les viscères contenus dans cette cavité, les suspend à ses replis, et les nxe ; dirige vers ces organes les branches et les rameaux vasculaires, ou les protége à leur retour de ces mêmes organes vers leurs troncs ; en fait de même à l'égard des nerfs qui vont des centres nerveux aux viscères. ”

“ La couche conjonctive, dite encore sac fibreux du follicule, paroi folliculaire, est toujours très nettement différenciée du derme ambiant; c'est un tissu conjonctif modelé, du type lamelleux, très semblable à celui qui forme les gaines des faisceaux nerveux. Du fond de ce sac fibreux, s'élève la papille, plus ou moins longue et de forme variable, généralement lancéolée ou en massue, papille très vasculaire, constituée par un tissu conjonctif délicat, à faisceaux connectifs entre-croisés extrêmement grêles.
La couche vitrée est une membrane hyaline qui fait suite à la
basale de l'épiderme ”

“ A la surface externe des culs-de-sac se trouve un riche réseau provenant de l'artère hépatique, et nullement des autres vaisseaux. Les capillaires, qui font suite à l'artère hépatique, vont se jeter dans les veines sus-hépatiques. Des acini partent les canaux sécréteurs qui s'anastomosent plusieurs fois entre eux; ils sont en contact avec les canaux sécréteurs voisins, formés d'une paroi analogue à celle des
culs-de-sac ”

“ Le fond des culs-de-sac pulmonaires est entouré d'un cercle artériel s'anastomosant de tous les côtés avec les cercles artériels voisins, d'où résul te dans chaque lobe le réseau interlobulaire; de cette ceinture partent d'autres capillaires plus déliés qui forment sur les parois des vésicules un réseau très serré dont les mailles ont généralement un diamètre plus petit que celui des capillaires eux-mêmes
et se réduisent quelquefois à de petites fentes très étroites ”

“ FIG. 6. — Disposition des séreuses du thorax sur une coupe verticale allant de gauche à droite; P, poumon; C, cœur; D, diaphragme.
que l'autre le recouvre à distance, tapissant la paroi interne du corps ou la face extérieure des sacs voisins (feuillet paTiétal) .
Le point où les deux feuillets se rejoignent est le hile de l'organe.
Le compartiment thoracique renferme des deux côtés les sacs pleuraux qui contiennent les poumons, et entre eux le sac péricardique qui contient le cœur (fig. 6) .
Au contraire la cavité de l'ab-
domen ne contient qu'un seul sac séreux : le péritoine (fig. 7) . ”

“ Au-dessus du tendon, on voit le tiers supé, rieur du sac lacrymal en rapport avec la peau et les fibres muscu" laires, et au-dessous les deux tiers inférieurs du sac f. En arrière du sac lacrymal, on trouve la portion réfléchie du tendon de l'orbiculaire.
Le sac lacrymal est formé d'une tunique fibreuse et d'une muqueuse. La muqueuse se continue avec celle des conduits lacrymaux et du canal nasal. ”

“ Chaque cul-de-sac a une paroi propre, transparente, très mince, Plus mince que la couche d'épithélium qui le double. Cette paroi Se continue directement avec celle des conduits biliaires sécréteurs.
Le cul-de-sac est tapissé par un épithélium pavimenteux à petites CeUules polyédriques, transparentes, contenant chacune un noyau ovoïde remplissant presque complètement la cellule. ”

“ Les digitations du grand oblique et du grand dentelé s'enchevêtrent en s'insérant sur la face externe du squelette comme celles du diaphragme et du transverse de l'abdomen sur sa faceinterne.
Entre la face supérieure du diaphragme et la face interne du gril costal, le cul-de-sac inférieur de la plèvre s'insinue, tout prêt à recevoir le bord inférieur du poumon pendant l'inspiration.
Plan musculaire externe. — Directement au-dessous de la peau et de sa doublure graisseuse, on trouve le plan musculaire,
formé par les insertions inférieures du grand dentelé et supérieures du grand oblique. ”

“ L'entonnoir s'épanouit laternent dans le large sac stomacal (g, fig. 287) qui remplit e entièrement le disque et est séparé, sur les deux tiers de son -r, Par les cloisons mentionnées. Le sac dans son entier pré—es aspects les plus variés suivant son remplissage. Lorsqu'il ln de coquillages, l'estomac soulève même le tégument dorsal °sselant; ses membranes sont alors distendues au point de e translucides et les poches entrent même dans les cavités S- Dans l'état vide, au contraire, les parois sont contractées en IS sinueux et paraissent très épaisses, comme floconneuses e r face interne. ”

“ Le sac, tel que le portent nos soldats, est placé en arrière de la verticale passant par le centre de gravité, lequel, chez l'homme debout, est situé à peu près au milieu du corps, entre le pubis et l'ombilic, de telle sorte que le sac tendrait à renverser la colonne vertébrale en arrière si la contraction des muscles thoraciques ne s'y opposait pas. L'homme a de la tendance, dans ces conditions, à porter le haut du corps en avant. ”

“ Quelquefois il y a un sac, comme à l'ordinaire, dans le trajet herniaire, puis un autre sac, plus profondément, derrière l'ouverture abdominale, sous le péritoine pariétal, dans la fosse iliaque par exemple ”

“ Qu'elle soit pratiquée tout d'abord ou après incision préalable de l'aponévrose du grand oblique et du collet fibreux, l'ouverture du sac exige des précautions minutieuses : l'anse étranglée est souvent « à plein » dans la cavité sacculaire et en contact intime avec la paroi séreuse ; ailleurs elle est adhérente et très exposée à être blessée, éraillée tout au moins, par le bistouri ou la pointe des ciseaux; de plus, le sac est parfois très épais, doublé de graisse, noirâtre et lardacé dans ses couches profondes. ”

“ Ce sac fibreux, dont les limites sont très précises, forme, au milieu du thorax de l'homme, une cage de forme pyramidale à trois pans, d'une fixité aussi absolue que possible. Le sac péricardique est, après le bassin, la région la moins mobile du corps humain. ”

“ Cette partie, qu’à cause de sa couleur brune tous appeliez le dos, répondra à la moitié antérieure du ventre ; le fond du sac répondra à la région ombilicale ; ce que vous appelez le devant du sac sera la moitié postérieure ou inférieure du dos. Cette mâchoire plus saillante, que vous preniez pour l’inférieure, sera la supérieure ; tout rentrera dans l’ordre : unité de plan, unité de composition, tout sera démontré. ”

“ Epithélium à cellules très-petites ; — noyaux ovoïdes.
TRENTE-HUITIÈME LEÇON b. Glandes en grappe composée.
Acini, — forme, — volume, — trame ambiante.
Culs-de-sac. — Leur paroi propre, — leurs dimensions. —
Leur épithélium. — Ses modifications selon les conditions de vascularité dans lesquelles se trouve l'organe. — Génération de culs-de-sac sous les muqueuses chez le fœtus ; celles-ci existent longtemps avant la glande, — puis canal excréteur allongé, grêle, — puis multiplication des culs-de-sac à chaque extrémité. — Leur apparition tardive par rapport aux autres espèces de tissus. ”

“ C'est là le point capital ; et, s'il arrive parfois qu'on puisse érailler ou sectionner sans peine le collet d'un sac pro péritonéal ou d'un sac refoulé, situé très bas et tout près de l'anneau inguinal interne, ici encore, l'étranglement doit être toujours levé à ciel ouvert, et l'on comprend trop bien à quels dangers l'on s'exposerait, en. allant chercher et rompre, à l'aveugle, en plein ventre, au milieu d'anses intestinales distendues, ce que l'on croit une bride ou un collet. ”

“ On yoit alors distinctement tout ce qui se glisse dans l'orifice, et, quand il a été méthodiquement ouvert, il est possible de suivre la face externe du prolongement du sac vers le ventre et de continuer à attirer au dehors tout ce qui forme la partie supérieure de ce sac.
On n'a pas seulement à faire tantôt à un sac mince, tantôt à un sac épais. Le sac de cette hernie est essentiellement irrégulier. En certains points, on peut le trouver d'une grande épaisseur; en d'autres points, il est si mince qu'il ne supporte aucune traction. ”

“ Si elle est de moyen volume. — Il faut en pratiquer la cure radicale. Incision de la peau; on tombe sur le sac méningé qu'on dénude comme un sac de hernie, jusqu'à l'orifice osseux ; on ouvre le sac, ou réduit la matière cérébrale, s'il en contient, puis on jette une ligature au catgut sur le pédicule du sac que l'on excise ; suture de la peau.
1. FONGUS DE LA DURE-MÈRE Symptômes. — Affection de l'âge adulte, à développement lent et graduel, réductible, de consistance assez dure, jamais fluctuante, à surface irrégulière. ”

“ OPÉRATION. 205
vriez le sac et que vous divisiez l'étranglement de dedans en dehors.
Ici, comme dans la hernie fémorale, ayez bien soin de ne pas employer plus de force et de temps qu'il ne faut dans le but de réduire sans ouvrir le sac. C'est une bonne chose de réussir; mais c'en est une très-mauvaise d'échouer. Il faut que vous supputiez combien de risques d'accident il est permis d'encourir clans l'espérance d'un succès.
Si la réduction s'accomplit sans ouverture du sac, vous avez atteint le but immédiat le plus heureux de l'opération ”

“ Incision couche par couche de ce sac fort épais ; il renferme de la sérosité rougeâtre, nullement fétide, mais en petite quantité, et une anse d’intestin sans épiploon. La surface de cette anse n’est nullement dépolie, et des fausses membranes, molles encore mais déjà vaïculaires, l’unissent à la face interne du sac. Le doigt, introduit dans la cavité du sac, trouve très haut, à l’anneau interne une bride Circulaire, tranchante, qui est l’agent de l’étranglement. ”

“ II existe une petits fistule de 3 % de l’angle interne de l’oeil et à 2 ^ au-dessous. La pression sur le sac fait sourdre une goutelette de pus et un peu de sang. Ganglion préauriculaire. Adénopathie cervicale. et sous-maxil-laire. 18 novembre : Extraction du sac. On incise en-dedans de la fistule. Toute la région sacculaire est transforméé en un tissu lardacé qui englobe Torbiculaire et ses tendons. Forte adhérence au plan osseux. On sculpte difficilement le sac au milieu de ce tissu et on l’enlève en deux parties, une demi interne et une externe. ”

“ L'on admet assez généralement une vascularité plus grande de la portion gauche de la muqueuse, de l'estomac, de celle qui, plus mince et moins résistante, tapisse le grand cul de sac. C'est à la plus grande quantité de capillaires qui la pénètrent que l'on attribue sa coloration plus marquée. ”