Conduit lacrymal

“ En cas d'insuccès, c'est-à-dire lorsque toutes les recherches pour découvrir l'ancien conduit restent infructueuses, Bowman ouvre la paroi antérieure du sac au-dessous du tendon de l'orbiculaire, et cherche à pratiquer le cathétérisme, rétrograde du conduit lacrymal ; il pousse la petite sonde jusqu'à l'oblitération, puis fend le conduit, sur le cathéter. Nous pensons que ce dernier procédé doit souvent échouer, vu qu'il n'est pas toujours aisé de trouver l'orifice du conduit dans le sac, et d'en pratiquer le cathétérisme rétrograde. ”

“ « Chez l'homme donc, il y a un orifice muni d'un sphincter qui se dilate pour recevoir les larmes.
Immédiatement après la dilatation, les paupières s'écartent et le point lacrymal se contracte, soit pour chasser les larmes dans le conduit lacrymal, soit pour les empêcher de refluer. » >..
M. Béraud admet de plus que les larmes traversent les conduits lacrymaux, d'abord par leur propre poids, ensuite par des contractions de ces conduits. Ce sont les muscles de Horner qui opèrent ces contractions , et qui font cheminer les larmes. Ils ne seraient point dilatateurs ”

“ Lorsqu'en effet on pratique, à l'aide du microtome, des sections verticales antéro-postérieures très-fines, passant par le point lacrymal et par la base de l'infundibulum, le prétendu anneau
musculaire ne se montre jamais complet. On le trouve interrompu particulièrement sur la paroi postérieure ou oculaire des conduits. Ses préparations lui ont démontré, en outre, qu'il s'agit là de fibres transversales, dont l'action, loin de resserrer les canalicules, aurait pour effet de les élargir.
FIG. 4.
a. Sac lacrymal. — b. Origine du conduit lacrymal. — c. Ligament palpébral interne.—d. ”

“ Après avoir incisé le conduit lacrymal supérieur, Weber glisse la pointe mousse de son couteau le long de la partie postérieure du sac, et dans la direction du canal nasal, de façon à engager la lame des deux tiers de sa longueur; puis, maintenant le tranchant tourné en avant, tandis que la commissure externe des paupières est attirée vers la tempe, il fait basculer le manche du couteau en l'abaissant vers la joue : au même moment l'on perçoit au doigt une sensation de craquement qui indique la section du cordon fibreux. ”

“ Les conduits lacrymaux au nombre de deux, l'un supérieur, l'autre inférieur, se réunissent toujours en un seul canal avant leur terminaison. Ils représentent un V dont la pointe aboutit au sac lacrymal et dont les branches circonscrivent la commissure interne des paupières ou grand angle de l'œil. Chaque conduit, considéré isolément, pré-
sente deux faces presque planes dont l'une est antérieure, l'autre postérieure, et deux bords coudés dont la configuration singulière rappelle d'une manière frappante la forme d'une botte ou celle de l'Italie. ”

“ Les déviations occupant le bord marginal sont aisément reconnaissables, et l'orifice lacrymal se trouve rejeté en dehors du lac lacrymal. Y at-il rétrécissement ? On dilatera le point avec le stylet conique ou la sonde ; existe-t-il une déviation en dehors ? On sectionnera point et conduit jusqu'à ce que l'ouverture nouvelle puisse aboutir dans le lac lacrymal.
Lésions des conduits lacrymaux. — Les conduits lacrymaux sont, comme les points lacrymaux et pour des causes analogues, déviés, rétrécis ou obstrués. Celui d'en haut est plus souvent atteint que celui d'en bas. ”

“ Les choses étant ainsi disposées, on pousse lentement sur le piston au fur et à mesure qu'on retire la canule : de cette façon l'injection se trouve en contact avec toute la longueur des parois du canal nasal, puis avec celles du sac; lorsqu'on est arrivé au conduit lacrymal, on cesse de pousser sur le piston et on dégage la sonde. De Wecker fait usage d'une sonde en argent offrant le diamètre d'un stylet Bowman, n° 3 ou 4. A. Sichel se sert d'une sonde plus grosse ayant le volume du stylet de Weber. ”

“ Ces dacryolithes occupent le plus souvent le conduit lacrymal inférieur; leur volume offre souvent celui d'un grain de chènevis. Ils peuvent atteindre exceptionnellement une grosseur assez considérable. ”

“ Il est facile en effet de s'assurer directement et avec une loupe, sur une portion de conduit qui a séjourné quelque temps dans une liqueur conservatrice, telle que le perchlorure de fer, que cet étranglement demi-circulaire est une véritable valvule dont la base adhérente, large, répond au côté externe du conduit, et dont le sommet, libre, est dirigé vers le sac lacrymal, c'est-à-dire vers l'orifice de sortie. Au-delà est un cul-desac conique, dont le fond est tourné en dehors, l'ouverture en dedans, et qui constitue le coude unissant la première à la deuxième portion du conduit. ”

“ Fig. 2.
A l'angle de l'œil, du côté du nez (grand angle) , ou voit la caroncule lacrymale (3 et 4 fig. 2) . Près de la caroncule sur les bords des paupières, on voit deux orifices ou points lacrymaux qui sont l'ouverture des conduits lacrymaux (2 fig. 2) ; ces derniers viennent s'ouvrir dans le sac lacrymal, qui les mène à une ouverture dans le canal nasal, ou conduit percé dans le nez (fig. 3) .
— Lorsque les larmes coulent en abondance, les points et conduits lacrymaux ne peuvent les absorber toutes; comme on le sait, la plus grande partie est rejetée en
dehors. ”

“ Ces conduits peuvent encore devenir fistuleux, à la suite d'une lésion traumatique ou d'une inflammation accidentelle de leurs parois et des parties limitrophes. Un stylet d'Anel, engagé dans le point lacrymal, sort alors, après un trajet plus ou moins long, par l'orifice anormal situé sur la continuité du canal et parfois taillé en bec de flûte ; les injections poussées dans le conduit s'échappent de même par la perforation. Un jeune homme en traitement à mon dispensaire offre deux conduits lacrymaux parfaitement distincts à la paupière supérieure droite ”

“ Si la maladie fait des progrès, le sac se laisse distendre au point de constituer une véritable tumeur très-apparente, que la pression digitale vide, comme précédemment, par les points lacrymaux, et en particulier par le point lacrymal supérieur. Il arrive plus rarement que la pression chasse le liquide par le canal nasal ; dans ce dernier cas l'on est conduit naturellement à conclure que ce canal a conservé sa perméabilité. ”

“ La partie la plus rétrécie correspond à l'orifice supérieur, c'est-à-dire au point de jonction du canal nasal avec le sac lacrymal.
D'après Serres, le canal serait généralement plus étroit à gauche qu'à droite, et l'on a fait valoir cette particularité pour expliquer la plus grande fréquence de la fistule lacrymale à gauche. Certaines conformations de la tête influeraient; également sur les diamètres de ce conduit. On admet que,: chez les individus qui ont le nez aplati et les pommettes larges, le canal nasal offre une plus grande étroitesse. ”

“ C'est ainsi qu'on suppose que le séjour prolongé des larmes dans le sac lacrymal peut être cause d'inflammation. Tout ce qui peut exagérer la sécrétion lacrymale (pleurs, action du froid sur l'oeil) ou obstruer plus ou moins l'orifice inférieur du canal nasal (coryza) , deviendrait par cela même cause de dacryocystite.
Scarpa, ayant reconnu que la blépharo-conjonctivite et la tumeur lacrymale coexistaient souvent, fut conduit à admettre que l'inflammation du sac était sous la dépendance de la pénétration du pus conjonctival dans les voies lacrymales. ”

“ Le chirurgien anglais est loin, on le voit, de partager les idées admises jusqu'à lui sur la faculté absorbante des points lacrymaux, et l'observation journalière démontre les avantages de celte pratique. Le procédé de Bowman permet de dilater le conduit lacrymo-nasal sans ouvrir le sac, ce qui constitue un véritable progrès réalisé sur les procédés plus anciens de dilatation. ”

“ L'orifice inférieur du canal nasal s'ouvre, ainsi que nous l'avons dit,' dans le méat inférieur. Tantôt son embouchure occupe le sommet du méat ; d'autres fois, au contraire, elle
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se trouve à 3 ou 4 mill. plus bas. Sa largeur, variable suivant les cas, est d'autant plus grande que l'orifice est placé plus haut dans le méat. Par contre, lorsque l'ouverture se fait près du plancher des fosses nasales, l'orifice est tellement; étroit, qu'il est arrivé à Sappey de ne pouvoir le découvrir qu'en injectant du mercure de haut en bas dans le conduit lacrymo-nasal ”

“ D'abord, le point lacrymal est constamment béant, et sa forme en entonnoir est singulièrement propre à faciliter l'entrée des liquides ; en outre , il est comme porté au devant d'eux, par le clignement des paupières; enfin, la pression atmosphérique et la capillarité agissent de concert pour combler le vide qui résulte de la dilatation des conduits, en y précipitant les larmes, ou à leur défaut, de l'air. L'action simul-
tanée de ces deux causes, explique comment le passage des fluides est aussi instantané que le clignement lui-même. ”

“ Badal, sur ses lacrymaux, voit les deux côtés lésés dans 29 0/0 des cas, et Larebière 17 0/0.
Mais s’il faut tenir compte de ces causes inhérentes à l’individu, on est obligé d’accorder une plus large part à une série d’influences dites accidentelles.
Ce sont, en première ligne, les corps étrangers des voies lacrymales d’excrétion telsj que les cils, cas observés et relatés par Mackenzie, Monteath; ces der-niers sont rencontrés aussi bien dans le conduit supé-rieur que dans l’inférieur. On a vu la grosse extrémité
du cil s’avancer parfois jusque dans le sac. ”

“ C’est alors, dit M. le professeur Agrégé Rollet, l’apparence de l’empyème chronique lacrymal à canal fermé avec un signe de haute valeur que nous retrouvons trois fois sur quatre, une adénopathie de voisinage. ”

“ Chez l'homme, le chien et le mouton, le canal lacrymal est formé par la réunion de trois os : le sus-maxillaire, le lacrymal et le cornet inférieur. Mais ces os ne concourent pas de la même manière à la formation du canal lacrymal. Ainsi, chez l'homme, ce canal est formé en avant, dans toute sa longueur, par la gouttière qui est creusée dans le bord postérieur de l'apophyse nasale du sus-maxillaire. Il est complété, en arrière et en haut, par le lacrymal ”

“ Le réservoir lacrymal est toujours trouvé empli de liquide suivant sa capacité; on n'y trouve jamais d'air à l'état sain, soit que l'on dissèque des cadavres frais, soit que, par la pression des paupières à l'angle interne de l'œil, on en cherche la trace au bruissement caractéristique d'air échappé connu de la pathologie des voies lacrymales. ”

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lacrymal chaque fois qu'ils viennent à expirer avec forcé, en ayant les narines et la bouche closes. Il ajoute que sous l'influence d'une pression exercée sur le sac, l'air parvient à sortir par les points lacrymaux sous la forme de bulles. Cette ampleur excessive du canal lacrymo-nasal n'apporte habituellement aucun obstacle à l'excrétion normale dès larmes et à leur écoulement dans le nez. ”

“ Rien de plus simple que l'appareil de sécrétion des larmes ; il n'en est pas de même pour l'appareil d'excrétion, qui est au contraire fort compliqué et se compose des points et des conduits lacrymaux, du sac lacrymal, du canal nasal, enfin de la caroncule lacrymale, déjà nommée, dont la fonction consiste à lubrifier les parties environnantes.
Les points lacrymaux existent au nombre de deux pour chaque œil ; ils sont situés à l'angle interne des paupières ; c'est par ces points que
les larmes pénètrent dans les conduits lacrymaux dont ils constituent les orifices. ”

“ Les parois des conduits se composent de la muqueuse revêtue d'un épithélium pavimenteux, et d'un stratum conjonctif contenant des fibres élastiques, principalement au voisinage des points lacrymaux. Nulle part on ne rencontre de glandes ; seul Cirincione 1 dit en avoir trouvé une acineuse, à la jonction du cinquième interne avec les quatre cinquièmes externes du canalicule inférieur.
SAC LACRYMAL. —Le sac est représenté par un évasement intermédiaire
intermédiaire conduits lacrymaux et au canal nasal. ”

“ Il existe des cas dans lesquels la pression ne parvient ni à faire refluer le contenu du sac par les points lacrymaux, ni à le faire écouler à travers le canal nasal : on dirait une cavité close remplie de liquide. Celte variété de tumeur lacrymale a reçu le nom de mucocèle, d'hydropisie du sac (Beer) , et même de varice du sac (Schmidt) . Les parois, fortement distendues, offrent parfois un aspect demi-transparent à reflets bleuâtres; il n'est pas rare, en ouvrant la poche, d'y rencontrer un liquide brunâtre contenant du sang altéré et même des paillettes de cholestérine. ”

“ Les partisans de l'obstruction primitive ont invoqué, comme argument.favorable à leur théorie, ce qui se passe dans l'urèthre devenu le siége de rétrécissement. De même, disent-ils, qu'une coarctation de ce canal entraîne la dilatation, l'inflammation, parfois même la destruction avec fistule de la portion d'urèthre située en arrière de l'endroit rétréci, de même la coarctation du canal nasal donne lieu à l'inflammation,; puis à la dilatation et finalement à la production d'une fistule du sac lacrymal. ”

“ Nous portons l'extrémité du crayon dans toutes les directions et surtout en haut, vers les conduits lacrymaux, et. en bas, dans le point correspondant au canal nasal. Nous nous attachons ainsi à cautériser toute la paroi interne du sac afin de détruire les fongosités, s'il y en a, et de modifier, en tout cas, franchement la vitalité de la muqueuse. Dans les cas d'inflammation très-vive des tissus voisins, nous attendons un jour ou deux en prescrivant des cataplasmes émollients, ainsi que des fomentations chaudes d'eau de guimauve ou d'eau de sureau ”

“ Tel est le mode d'évolution de l'affection qui nous occupe. Nous croyons interpréter rigoureusement les faits en disant qu'à part quelques cas exceptionnels, la pathogénie de la tumeur lacrymale se réduit à ce seul terme : l' inflammation et ses suites.
Physiologie pathologique. — Nous aurons à étudier le liquide contenu dans la cavité du sac, et les modifications successives éprouvées par les parois du canal lacrymo-nasal. A. Liquide contenu. — On sait qu'à l'état normal, la muqueuse du sac lacrymal sécrète une petite quantité de mucus filant et tout à fait transparent. ”