Photinos Panas

“ Pour agir efficacement, toutes ces forces ont besoin que la filière étroite, traversée par les larmes, soit dans un état de parfaite intégrité. C'est pourquoi un léger boursouflement de la muqueuse, ou une sécrétion exagérée de mucus, suffit pour entraver l'écoulement physiologique du liquide lacrymal, et déterminer du larmoiement. Ce sont là, du reste, des considérations importantes sur lesquelles nous aurons à revenir ultérieurement, à propos de l'étude de la tumeur et de la fistule lacrymales. ”

“ Il existe des cas dans lesquels la pression ne parvient ni à faire refluer le contenu du sac par les points lacrymaux, ni à le faire écouler à travers le canal nasal : on dirait une cavité close remplie de liquide. Celte variété de tumeur lacrymale a reçu le nom de mucocèle, d'hydropisie du sac (Beer) , et même de varice du sac (Schmidt) . Les parois, fortement distendues, offrent parfois un aspect demi-transparent à reflets bleuâtres; il n'est pas rare, en ouvrant la poche, d'y rencontrer un liquide brunâtre contenant du sang altéré et même des paillettes de cholestérine. ”

“ C'est ainsi qu'on suppose que le séjour prolongé des larmes dans le sac lacrymal peut être cause d'inflammation. Tout ce qui peut exagérer la sécrétion lacrymale (pleurs, action du froid sur l'oeil) ou obstruer plus ou moins l'orifice inférieur du canal nasal (coryza) , deviendrait par cela même cause de dacryocystite.
Scarpa, ayant reconnu que la blépharo-conjonctivite et la tumeur lacrymale coexistaient souvent, fut conduit à admettre que l'inflammation du sac était sous la dépendance de la pénétration du pus conjonctival dans les voies lacrymales. ”

“ Il va sans dire qu'un résultat aussi favorable n'est à attendre que chez les individus qui normalement n'offrent qu'une sécrétion lacrymale peu abondante.
Businelli (1) , dans une lettre adressée au professeur Magni, se déclare partisan de l'extirpation du sac, qu'il dit avoir pratiquée dès 1862. D'après Businelli, l'extirpation du sac, de même que la cautérisation destructive, n'empêche pas l'écoulement ultérieur des larmes dans le canal nasal ; il se forme alors, dit-il, dans la cicatrice, un pertuis fistuleux suffisant pour entretenir une lente filtration du liquide lacrymal. ”

“ Nous ne parlerons point ici de la suppuration ni de la production de fistule dont il a été suffisamment question à propos de la dacryocystite phlegmoneuse, qui succède la plupart du temps à la dacryocystite chronique. Disons toutefois que lorsqu'on laisse la maladie à elle-même, il peut s'établir une petite fistule capillaire permanente, que Mackenzie regarde comme un mode de guérison spontanée de l'inflammation chronique du sac. Desmarres y voit une terminaison heureuse dans les cas seulement où l'on ne peut arriver à rétablir la perméabilité du canal nasal. ”

“ Dans les cas les plus graves, lorsque le mal a déjà récidivé plusieurs fois, on voit le trajet fistuleux persister et des fongosités s'élever du fond de la plaie. Si l'orifice de communication du sac avec l'extérieur est direct et suffisamment large, on peut y introduire un slylet et sentir parfois que l'unguis, ou toute autre partie de la gouttière osseuse lacrymo-nasale se trouve mise à nu par la suppuration. C'est sans doute des cas de ce genre qui ont conduit les anciens à admettre l'origine ostéitique de la tumeur avec fistule lacrymale. ”

“ On conçoit donc sans peine que des excitations, même éloignées, des nerfs sensitifs de la face, ainsi que l'irritation ou la paralysie du nerf grand sympathique cervical, puissent exercer une action directe sur la sécrétion lacrymale, soit en l'accélérant, soit en la ralentissant.
Magendie (1) , ayant piqué sur l'homme la branche ophthalmique à l'aide d'une aiguille galvanique, vit constamment l'action du courant augmenter la sécrétion des larmes. On sait, d'autre part, que toute irritation portée sur la conjonctive ou la muqueuse nasale, produit le même effet. ”

“ Si l'unguis ou quelque autre partie voisine du squelette se trouve dénudée, cariée ou nécrosée, on doit s'attacher à modifier l'os malade par des caustiques énergiques, ou à l'extirper, si cela est nécessaire ; s'il existe des séquestres, on les enlèvera avec soin. En général, lorsque les complications ont disparu et que le canal nasal est désobstrué, la fistule lacrymale s'oblitère d'elle-même, et il est à peine nécessaire d'en toucher parfois les bords devenus calleux, à l'aide d'un caustique ou du fer rouge. ”

“ L'extraction des esquilles, lorsqu'on peut la pratiquer sans danger, et le cathétérisme temporaire, combiné avec les injections faites par les voies supérieures, constituent, croyons-nous, le meilleur mode de traitement.
Les lésions de la muqueuse du canal nasal sont infiniment plus communes que les fractures de ce conduit, et dépendent fort souvent de l'introduction maladroite d'instruments divers dans un but thérapeutique.
Les conséquences d'un pareil traumatisme sont : un saignement parfois abondant, du côté du nez, symptomatique du décollement et de la déchirure de la muqueuse ”

“ Lorsque la maladie, au lieu de rétrograder, suit son cours ascendant, la suppuration, d'abord limitée à la région du sac, envahit le tissu cellulaire sous-musculaire et sous-cutané, décolle et amincit de plus en plus les téguments, jusqu'à ce que le pus s'écoule au dehors par un ou plusieurs trajets fistuleux. Ces derniers sont tantôt directs, tantôt plus ou moins sinueux. Arrivée à ce degré, la maladie peut rétrograder encore, et il n'est pas rare de voir le trajet fistuleux se cicatriser spontanément, après un écoulement de pus qui n'a duré que quelques jours. ”

“ Pour rendre cette manière de voir acceptable, il serait nécessaire, tout d'abord, de démontrer anatomiquement la réalité de l'ostéo-périostite, qu'on suppose exister dans le canal nasal. En second lieu, personne n'ignore que rien n'est commun comme la carie dentaire chez les individus à tempérament scrofuleux; or, comme nous le dirons plus loin, en parlant de l'étiologie, la scrofule est la cause par excellence de la dacryocystite spontanée. ”

“ C'est seulement lorsque la phlegmasie a atteint un certain degré d'acuité, lorsque la muqueuse a été le siége d'exfoliation épithéliale ou d'ulcération, que le contenu du sac devient véritablement purulent. Ajoutons qu'à ce mucus s'adjoint habituellement une quantité plus ou moins considérable de larmes qui, en raison de leur moindre densité, surnagent et sont les premières à refluera travers les points lacrymaux, lorsque l'on presse sur le sac. Le mucus, étant plus lourd, gagne les parties déclives de la cavité, et remplit le canal nasal si ce conduit est resté perméable. ”

“ En cas d'insuccès, c'est-à-dire lorsque toutes les recherches pour découvrir l'ancien conduit restent infructueuses, Bowman ouvre la paroi antérieure du sac au-dessous du tendon de l'orbiculaire, et cherche à pratiquer le cathétérisme, rétrograde du conduit lacrymal ; il pousse la petite sonde jusqu'à l'oblitération, puis fend le conduit, sur le cathéter. Nous pensons que ce dernier procédé doit souvent échouer, vu qu'il n'est pas toujours aisé de trouver l'orifice du conduit dans le sac, et d'en pratiquer le cathétérisme rétrograde. ”

“ Traitement.
Rien que l'inflammation aiguë du sac soit rarement primitive, et qu'elle succède le plus souvent à un état chronique habituel, l'usage a prévalu de la décrire à part. Cette affection a reçu également les noms de dacryocyslite phlegmoneuse, phlegmon du sac lacrymal, tumeur lacrymale enflammée, dénominations qui, toutes, ont pour but de faire ressortir le caractère d'acuité de la maladie. ”

“ A l'incision de la tumeur, il trouva plusieurs polypes pédiculés, appendus à la muqueuse, et il constata une oblitération du canal nasal qu'il traita par la dilatation à l'aide de mèches graissées. De Graefe, à son tour, rapporte deux exemples de polypes du sac : le premier, chez une jeune fille de dix ans, affectée d'une blennorrhée du sac avec tumeur que la pression ne pouvait affaisser complètement. L'incision de cette tumeur fit découvrir et permit d'extraire un polype muqueux du volume d'une noisette. ”

“ Généralement facile, le diagnostic de la dacryocystite chronique sera complété et rendu exact si l'on tient compte de tout ce qui a été dit précédemment au sujet des symptômes propres à la maladie. Cependant, nous devons dire qu'il n'existe pas toujours une tuméfaction apparente dans la région du sac, et que le larmoiement, qui parfois attire seul l'attention du malade et du chirurgien, pourrait en imposer à première vue pour un larmoiement simple par hypercrinie réflexe de la glande lacrymale, ou, ce qui est plus fréquent, par déviation du point lacrymal inférieur. ”

“ Le sac, vivement enflammé, offrait des parois épaisses, rouges, fongueuses et lardacées. La muqueuse renfermait, dans son épaisseur, des glandes remplies d'un liquide visqueux, jaunâtre; le canal nasal se montra absolument sain, sans trace de rétrécissement. La muqueuse des fosses nasales était également saine.
Dans un autre cas, Béraud eut à examiner un catarrhe du sac, sans tuméfaction extérieure, siégeant à droite. Par la pression, on faisait refluer du mucus à travers les conduits lacrymaux. ”

“ Les rapports du canal nasal sont les suivants : en avant, ce canal correspond à l'apophyse montante du maxillaire supérieur ; en dehors, au sinus maxillaire, dont il n'est séparé que par une lamelle osseuse mince, facile à traverser. C'est sans doute en se fondant sur ce rapport, qu'on a eu l'idée d'établir, dans le cas d'atrésie de ce canal, une communication artificielle entre le canal nasal et le sinus. En dedans, le canal nasal correspond successivement, au méat moyen, dont il est séparé par la double apophyse unciforme de l'ethmoïde et du cornet inférieur; et plus bas au méat inférieur. ”

“ L'inflammation catarrhale qui constitue essentiellement la dacryocystite chronique peut être idiopathique, c'est-à-dire naître sur place, ou bien résulter de l'extension d'une phlegmasie de la conjonctive ou de la muqueuse des fosses nasales.
Les causes qui peuvent provoquer directement l'inflammation des voies d'excrétion des larmes ne sont pas toujours faciles à saisir, et, pour beaucoup de cas, on ne saurait émettre que des hypothèses plus ou moins plausibles. ”

“ Des individus, atteints de dacryocystite, larmoient davantage lorsqu'ils lisent ou qu'ils écrivent. Dans ces conditions, le surcroît de larmoiement ne peut s'expliquer que par une exagération passagère de la sécrétion lacrymale, survenant sous la double influence de l'accommodation et de la convergence.
Des considérations qui précèdent, il ressort clairement que l'excrétion des larmes est une fonction essentiellement intermittente. Ajoutons que leur écoulement, à travers des canaux très-étroits, se fait lentement et dans une mesure restreinte. ”

“ On ne connaît rien de positif au sujet des modifications éprouvées par la sécrétion lacrymale, d'autant plus que, conjointement à la dacryoadénite chronique, il existe ordinairement d'autres altérations inflammatoires de la conjonctive bulbaire et du bord libre des paupières.
Cette affection a une marche lente et elle se termine par induration. Parfois, sous l'influence d'un refroidissement, la maladie passe à l'état aigu, et l'on voit se former un abcès qui devra: être traité comme nous l'avons dit à propos de l'inflammation aiguë de la glande. ”

“ Des observations analogues à celles de Lagneau ont été publiées par Bourgeois (1) et Zeisl (2) ; toutes, du reste, concourent à démontrer ce fait, que c'est à la syphilis tardive, autrement dit aux manifestations osseuses, qu'il faut attribuer l'origine spécifique de la dacryocystite syphilitique. Et si, dans certains cas, on n'a pas noté de lésions des os et du périoste, cela tient sans doute à ce que ces lésions étaient situées trop profondément dans le canal nasal pour être accessibles au toucher. ”

“ L'artère lacrymale, qui alimente la glande, est une des branches les plus volumineuses de l'ophthalmique : parfois elle vient de la méningée moyenne. Des veinu les nombreuses lui correspondent, et elles se jettent dans la veine ophthalmique. ”

“ Il va sans dire que lorsqu'on se décide pour l'incision interne, à laquelle nous reconnaissons des avantages réels, il faut ajouter le cathétérisme des voies et le continuer jusqu'à ce que tout larmoiement ait disparu. Ici, comme partout ailleurs, la cicatrice qui succède à la section offre habituellement une tendance à se resserrer, et ce n'est que par la dilatation qu'on parvient à s'opposer au rétrécissement consécutif. ”

“ Se croyant guéris, le lendemain ou le surlendemain de l'opération, les malades ne sont plus revus par le chirurgien; tenant à savoir, dit Velpeau, ce qu'ils deviennent, je les ai suivis ou fait suivre autant que possible. J'ai vu de cette façon que la canule remonte très-souvent dans le sac lacrymal pendant les quatre premiers mois ; qu'il s'en échappe un grand nombre par les fosses nasales, avant la fin de la seconde année; que celles qui restent en place se détériorent et se déforment au point de ne servir à rien ”

“ Si la maladie fait des progrès, le sac se laisse distendre au point de constituer une véritable tumeur très-apparente, que la pression digitale vide, comme précédemment, par les points lacrymaux, et en particulier par le point lacrymal supérieur. Il arrive plus rarement que la pression chasse le liquide par le canal nasal ; dans ce dernier cas l'on est conduit naturellement à conclure que ce canal a conservé sa perméabilité. ”

“ Toujours est-il que les exostoses proprement dites sont rares, et qu'elles tiennent le plus souvent à une lésion mécanique des os, auquel cas il s'agit plutôt d'un cal exubérant. Quant aux périostoses ou ostéomes du périoste, nous ne savons s'il en existe réellement des exemples authentiques, attendu que la fibro-muqueuse qui tapisse le sac et le canal nasal est tout aussi dépourvue de propriétés ostéogéniques que la pituitaire. ”