Voie lacrymale

“ Tel est le mode d'évolution de l'affection qui nous occupe. Nous croyons interpréter rigoureusement les faits en disant qu'à part quelques cas exceptionnels, la pathogénie de la tumeur lacrymale se réduit à ce seul terme : l' inflammation et ses suites.
Physiologie pathologique. — Nous aurons à étudier le liquide contenu dans la cavité du sac, et les modifications successives éprouvées par les parois du canal lacrymo-nasal. A. Liquide contenu. — On sait qu'à l'état normal, la muqueuse du sac lacrymal sécrète une petite quantité de mucus filant et tout à fait transparent. ”

“ C'est ainsi qu'on suppose que le séjour prolongé des larmes dans le sac lacrymal peut être cause d'inflammation. Tout ce qui peut exagérer la sécrétion lacrymale (pleurs, action du froid sur l'oeil) ou obstruer plus ou moins l'orifice inférieur du canal nasal (coryza) , deviendrait par cela même cause de dacryocystite.
Scarpa, ayant reconnu que la blépharo-conjonctivite et la tumeur lacrymale coexistaient souvent, fut conduit à admettre que l'inflammation du sac était sous la dépendance de la pénétration du pus conjonctival dans les voies lacrymales. ”

“ Traitement.
Rien que l'inflammation aiguë du sac soit rarement primitive, et qu'elle succède le plus souvent à un état chronique habituel, l'usage a prévalu de la décrire à part. Cette affection a reçu également les noms de dacryocyslite phlegmoneuse, phlegmon du sac lacrymal, tumeur lacrymale enflammée, dénominations qui, toutes, ont pour but de faire ressortir le caractère d'acuité de la maladie. ”

“ De même, pendant le sommeil, la sécrétion lacrymale diminue notablement. Saint-Yves, Janin, Demours, Vésignié, Nélaton et Malgaigne avaient signalé ce fait que, dans la tumeur lacrymale, le sac est moins rempli ■pendant la nuit et au réveil. Enfin, il existe des variétés individuelles, importantes à connaître. Dans trois cas observés par Malgaigne, l'oblitération complète des points lacrymaux n'avait pas entraîné le moindre larmoiement : preuve que, chez certains individus, la sécrétion lacrymale est réduite à très peu de chose. ”

“ Une des parties accessoires les plus intéressantes est l'appareil lacrymal, qui sert à produire les larmes et à lubrifier le globe de l'œil.
Il se compose de la glande lacrymale, de la caroncule lacrymale, des points lacrymaux, des conduits lacrymaux et du sac lacrymal. — La glande lacrymale est située à la partie extérieure et supérieure de l'œil; elle a la forme d'un œuf et la grosseur d'une amande. En soulevant la paupière supérieure, on peut apercevoir une partie de cette glande; c'est elle qui sécrète les larmes, elle est donc située au-dessus du petit angle de l'œil. ”

“ C'est aussi l'étroitesse relative du canal qui explique en partie pourquoi la tumeur lacrymale est plus fréquente à gauche qu'à droite, et se rencontre plus souvent chez les femmes que chez les hommes. ”

“ La transformation des bords du trajet morbide en une substance épaisse et coriace, qui les rend presque insensibles au contact irritant des matières qui les parcourent, est encore l'une des complications les plus fréquentes de la fistule lacrymale. ”

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lacrymal chaque fois qu'ils viennent à expirer avec forcé, en ayant les narines et la bouche closes. Il ajoute que sous l'influence d'une pression exercée sur le sac, l'air parvient à sortir par les points lacrymaux sous la forme de bulles. Cette ampleur excessive du canal lacrymo-nasal n'apporte habituellement aucun obstacle à l'excrétion normale dès larmes et à leur écoulement dans le nez. ”

“ Dans le phlegmon lacrymal diffus, rinflammation est étendue, les limites de la région lacrymale sont dépassées par le prooessus infectieux. Les paupières sont gonflées, les ganglions préauriculaires et sous-maxillaires sont influencés, augmentés de volüme et douloureux. Le malade accuse une céphalée, quelque-fois même des hausées, de riiiappétence, de la fièvre. ”

“ S’il existe une classe de maladies plus propre que toute autre à mettre à l’épreuve la patience du malade et du chirurgien, c’est assurément celle des voies lacrymales. Nul praticien ayant quelque expérience de ce genre d’affections ne peut pas n’avoir point rencontré nombre de cas ayant duré des années, malgré tous les traitements et sans la plus légère probabilité d’arriver à rien qui approchât d’une cure permanente. ”

“ A l’examen de la malade on porte le diagnostic d’empyème chronique du sac lacrymal à canal fermé ; c’est en effet la tumeur lacrymale classique, fluctuante, à peine sensible à la pression, avec peau rosée, peu adhérente : le cathérisme est impos-sible. ”

“ La glande lacrymale est une dépendance de l'épithélium conjonctival, qui bourgeonne et s'enfonce au-dessus du globe, c'est-à-dire qu'elle se forme à la manière de toutes les glandes. Le canal lacrymal n'est tout d'abord qu'une simple fente ouverte au dehors dans toute sa longueur (fig. 366) , fente qui se ferme par soudure de ses bords. Les muscles se forment sur place assez tardivement (vers la sixième semaine chez le Mouton) . ”

“ L'existence des os lacrymaux est subordonnée à celle des larmes; on ne rencontre pas ces os chez les animaux qui, vivant dans l'eau, sont dépourvus des glandes, et par conséquent des voies lacrymales. Ces os sont d'ailleurs des plus variables sous le rapport de leurs dimensions, quelquefois ils concourent à peine à former la gouttière lacrymale, d'autres fois ils la forment presque entièrement,
face rugueuse qui répond à l'ethmoïde, dont elle couvre les cellules antérieures. ”

“ Quelques chirurgiens, attribuant à la présence même des larmes dans le sac lacrymal le développement de la tumeur lacrymale, ont tenté de s'opposer à leur passage en détruisant les points lacrymaux par le fer et le feu, l'excision et la cautérisation. Je ne pense pas que la pratique soit venue justifier cette singulière idée.
Les points lacrymaux restent toujours béants, ce qu'ils doivent à l'anneau fibro-cartilagineux qui les entoure. ”

“ Il arrive parfois que des tumeurs à consistance molle, telles que polypes fibreux ou excroissances cancéreuses, nées de l'intérieur des fosses nasales, viennent par extension se loger dans la région du sac et simuler, jusqu'à un certain point, une tumeur lacrymale à parois fongueuses ; on est d'autant plus enclin à se tromper qu'il survient conjointement du larmoiement résultant du défaut d'absorption des larmes. ”

“ Dans les cas exceptionnels où l'on pourra s'assurer par le cathétérisme et les commémoratifs, qu'il s'agit d'une obstruction mécanique primitive, c'est par le traitement mécanique qu'il faudra commencer, à moins que l'agent d'obstruction ne soit lui-même justiciable d'une médication appropriée, comme cela a lieu pour le syphilome des voies lacrymales. ”

“ Les praticiens du moyen âge cherchent à diversifier et modifier les caustiques sans faire aucun changement favorable dans le traitement adopté avant eux.
On avait encore au seizième siècle des idées fort confuses sur la fistule lacrymale, quoiqu'il eût paru quelques observations de guérisons obtenues par des moyens pharmaceutiques tels que les évacuans et les dépuratifs. Mais les rapides progrès de l'anatomie et les recherches d'A. Vésale, G. Fallope font mieux connaître la structure et les usages des voies lacrymales. ”

“ L'inflammation de la muqueuse du sac et du canal nasal est rarement primitive. Critchett pense que, dans la plupart des cas, elle part de la conjonctive pour s'étendre ensuite aux voies lacrymales. Il n'est pas rare de voir les maladies de la conjonctive oculaire se transmettre par voisinage au sac. De même qu'il n'est pas rare de voir survenir une conjonctivite grave et consécutive à une tumeur lacrymale. ”

“ On conçoit donc sans peine que des excitations, même éloignées, des nerfs sensitifs de la face, ainsi que l'irritation ou la paralysie du nerf grand sympathique cervical, puissent exercer une action directe sur la sécrétion lacrymale, soit en l'accélérant, soit en la ralentissant.
Magendie (1) , ayant piqué sur l'homme la branche ophthalmique à l'aide d'une aiguille galvanique, vit constamment l'action du courant augmenter la sécrétion des larmes. On sait, d'autre part, que toute irritation portée sur la conjonctive ou la muqueuse nasale, produit le même effet. ”

“ Généralement facile, le diagnostic de la dacryocystite chronique sera complété et rendu exact si l'on tient compte de tout ce qui a été dit précédemment au sujet des symptômes propres à la maladie. Cependant, nous devons dire qu'il n'existe pas toujours une tuméfaction apparente dans la région du sac, et que le larmoiement, qui parfois attire seul l'attention du malade et du chirurgien, pourrait en imposer à première vue pour un larmoiement simple par hypercrinie réflexe de la glande lacrymale, ou, ce qui est plus fréquent, par déviation du point lacrymal inférieur. ”

“ Lorsqu'en effet on pratique, à l'aide du microtome, des sections verticales antéro-postérieures très-fines, passant par le point lacrymal et par la base de l'infundibulum, le prétendu anneau
musculaire ne se montre jamais complet. On le trouve interrompu particulièrement sur la paroi postérieure ou oculaire des conduits. Ses préparations lui ont démontré, en outre, qu'il s'agit là de fibres transversales, dont l'action, loin de resserrer les canalicules, aurait pour effet de les élargir.
FIG. 4.
a. Sac lacrymal. — b. Origine du conduit lacrymal. — c. Ligament palpébral interne.—d. ”

“ Il est probable que les variations physiologiques, auxquelles la sécrétion lacrymale est sujette, et le mode d'application des paupières, vers le grand
OBSTRUCTION ET OBLITERATION DU SAC LACRYMAL. 899
angle de l'oeil, sont pour beaucoup dans l'inconstance des symptômes que nous venons de signaler, à part les infections accidentelles auxquelles la muqueuse du sac lacrymal peut être exposée.
On ne possède qu'un petit nombre d'observations de corps etrangers des voies lacrymales. Presque toutes ont trait à des corps étrangers, situés près de l'embouchure inférieure du canal nasal. ”

“ Nous portons l'extrémité du crayon dans toutes les directions et surtout en haut, vers les conduits lacrymaux, et. en bas, dans le point correspondant au canal nasal. Nous nous attachons ainsi à cautériser toute la paroi interne du sac afin de détruire les fongosités, s'il y en a, et de modifier, en tout cas, franchement la vitalité de la muqueuse. Dans les cas d'inflammation très-vive des tissus voisins, nous attendons un jour ou deux en prescrivant des cataplasmes émollients, ainsi que des fomentations chaudes d'eau de guimauve ou d'eau de sureau ”

“ Se croyant guéris, le lendemain ou le surlendemain de l'opération, les malades ne sont plus revus par le chirurgien; tenant à savoir, dit Velpeau, ce qu'ils deviennent, je les ai suivis ou fait suivre autant que possible. J'ai vu de cette façon que la canule remonte très-souvent dans le sac lacrymal pendant les quatre premiers mois ; qu'il s'en échappe un grand nombre par les fosses nasales, avant la fin de la seconde année; que celles qui restent en place se détériorent et se déforment au point de ne servir à rien ”

“ Aussi, suffit-il d'une simple exagération de la sécrétion du liquide lacrymal, ou d'un obstacle très-léger à sa filtration, pour donner lieu à de l'épiphora. Tous ceux qui ont eu l'occasion de traiter des dacryocystites savent que, de tous les éléments constitutifs de la maladie, le plus tenace et le plus difficile à guérir est sans contredit le larmoiement.
Passage des larmes dans le sac lacrymal. — Une première théorie repose sur la dilatation active des points lacrymaux qui agiraient à la façon d'une bouche absorbante. ”

“ Le rétrécissement du canal nasal en apportant un obstacle à l'écoulement des larmes, devient une cause de fistule lacrymale. Le canal nasal est moins large chez la femme que chez l'homme, ce qui permet d'expliquer la plus grande fréquence des maladies des voies lacrymales chez les femmes. ”

“ Des individus, atteints de dacryocystite, larmoient davantage lorsqu'ils lisent ou qu'ils écrivent. Dans ces conditions, le surcroît de larmoiement ne peut s'expliquer que par une exagération passagère de la sécrétion lacrymale, survenant sous la double influence de l'accommodation et de la convergence.
Des considérations qui précèdent, il ressort clairement que l'excrétion des larmes est une fonction essentiellement intermittente. Ajoutons que leur écoulement, à travers des canaux très-étroits, se fait lentement et dans une mesure restreinte. ”

“ L'artère lacrymale, qui alimente la glande, est une des branches les plus volumineuses de l'ophthalmique : parfois elle vient de la méningée moyenne. Des veinu les nombreuses lui correspondent, et elles se jettent dans la veine ophthalmique. ”

“ Lorsque, en dehors de toute incitation morale ou réflexe, il existe une abondance de larmes telle, que les voies naturelles d'élimination deviennent insuffisantes, quoique leur disposition et leur perméabilité n'offrent aucune anomalie, est-on en droit d'affirmer qu'il existe une hypersécrétion lacrymale? Nous ne le croyons pas; car il peut exister, dans le jeu des parties de l'orbiculaire qui président à l'élimination des larmes, des troubles capables d'entraver cette fonction délicate, troubles qui échappent encore à nos moyens d'investigation. ”

“ Enfîn, le trijumeau est un nerf centripète (ce n’est pas une preuve absolue) , il peut donc jouer un rôle important dans l'acte du larmoiement réflexe ; maiscomme nerf sensible seulement.
Les nerfs ciliaires et le c/anç/lion ophlalmique n’ont aucune action sur la sécrétion lacrymale.
Pour le facial nerf sécréteur des larmes. — 11 existe tout d’abord la possibilité d'une innervation de la glande lacrymale par le facial : en dehors des anastomoses périphériques qu'échan-gent la Vme et la VIme paire, il existe une voie assez directe depuis le facial jusqu’à la glande lacrymale. ”