Robert Bossard

“ Le tendon recouvrant le fond du sac, c’est donc au-dessous de lui que la rugine tranchante devra le décoller. II est très rare de trouver le sac divisé en deux parties inégales par le tendon.
2° A la partie inférieure la crête osseuse anté-rieure du canal nasal. C’est entre ces deux repères qu’apparaît le sac, masse allongée, grisâtre, qui devient blanche sous l’action de radrénaline. Des petits tampons d’ouate serrée assureront l’hémostase, d’ailleurs l’hémorragie qui se produit en nappe est peu gênante dans ie cas d’anesthésie locale. ”

“ DEUXIÉME TEMPS Recherche du sac
Le bistouri doit être définitivement abandonné. On récline les lèvres de Fincision avec les écarteurs de Rollet (écarteurs à manche comportant chacun quatre dents recourbées) . II importe d’écarter symétrique-ment la peau afin de maintenir les rapports anatomi-ques. On se borne à employer maintenant la rugine tranchânte proposée en 1896, par M. le professeur Rollet. Deux points de repère :
1° A la partie supérieure le tendon direct blanc nacré de l’orbiculaire. ”

“ VAISSEAUX ET NERFS DES VOIES LACRYMALES. — Les artères du sac lacrymal et du canal nasal provien-nent de la palpébrale inférieure et de la nasale, bran-ches de Fophtalmique. Les veines du canal nasal sont volumineuses et communiquent en bas avec le réseau de la pituitaire en haut avec ceux de rophtaimique et de la faciale. Les lymphatiques sont encore mal connus. En haut, ils aboutissent aux lymphatiques internes des paupières, en has aux lymphatiques de la pituitaire. ”

“ L’empyème chaud du sac lacrymal sera traité par l’extirpation totale du sac et de son cànal nasal mem-braneux.
L’indication de cette opération est comparable à celle de l’extraction d’une dent en cas d’abcès den-taire ; nous apprenons en effet en stomatologie que, lorsqu’on se trouve en présence d’une dent qui n’est plus susceptible d’obturation et qui se complique d’abcès collecté, on peut faire l’ayulsion sans inconvé-nient {Réal P., stomatologiste des Hôpitaux de Paris. ”

“ A la surface de la tumeur, desquamation furfuracée, depuis que l’inflammation a gagné les téguments, l’oeil pleure ; il n’y a jamais eu d’écoulement, ni par le canal, ni par les points lacrymaux ; le malade est très affirmatif à ce sujet. La pres-sion ne fâit d’ailleurs rien sourdre, ni par le nez, ni à la caroncule.
7 juin. — M. le Professeur Rollet incise dans l’axe du sac, suivant un^ ligne un peu oblique en bas et en dehors ; sortie en grande quantité d’un pus granuleux. Après avoir essuyé le sang, on voit nettement la muqueuse gris bleuâtre du sac ”

“ Si l’on a incisé les vaisseaux angulaires, saisir simplement les deux extrémités du vaisseau avec une fine pince hémostatique. La forcipressure suffit généralement à faire cesser l’hémorragie.
TROISIÉME TEMPS
Décortication du sac à la rugine et du canal nasaP membraneux à la gouge
Après avoir saisi solidement la face antérieure du sac à l’aide d’une pince à dents de souris on tire, tout en s’efforçant de ne pas déchirer la paroi amincie. L’empyème chaud ou les poussées aiguës antérieurès auront donné naissance à des adhérences qu’il faudra rompre soigneusement. ”

“ C’est seulement une pression digitale un peu forte au niveau du grand angle qui fait sourdre une goutte de pus. II y a écoule-ment lacrymal purulent sans modification de calibre des voies d’excrétion. C’est la blennorrhée des alle-mands, mauvaise appellation puisqu^il n’existe pas de blennorragie lacrymale, c’est-à-dire d’infection à gonocoqüe. ”

“ Sa face antérieure est en rapport immédiat avec le ligament palpébral qui s’applique sur elle trans-versalement et lui adhère d’une façon intime. Entre le bord inférieur du ligament palpébral et l’orifice supérieqr du canal nasal, la face antérieure du sac se laisse facilement distendre.
La face postérieure répond au tendon réfléchi de l’orbiculaire, doublé du muscle de Horner. Au-dessus
et au-dessous de ce tendon, la face postérieure du sac est en rapport avec le ligament large des paupières qui vient s’insérer sur la crête lacrÿmale de l’unguis. ”

“ La peau et le tissu cellulaire sous-cutané Sont sec-tionnés, le bistouri aborde la lame aponévrotique ten-due du tendon direct de l’orbiculaire à la crête de l’apophyse montante. On rencontre alors l’espaoe cel-luleux présacctilaire • contenant du pus dans le cas de phlegmon diffus. On se borne quelquefois à inci-ser et à vider le contenu du phlegmon en se réservant d’extirper à froid le sac lacrymal dans une deuxième séance. ”

“ S’il persiste des vestiges de sac dans la loge, ce qui arrive souvent quand on intervient sur l’empyème chaud à la suite d’une extirpation par mdrcellement, on doit les enle-ver à la pince ou à la rugine : s’abstenir toujours des ciseaux et de la curette. Si l’extirpation du canal mem-braneux a été incomplète à cause de la péricanalicu-lite, évider le canal nasal à la curette olivaire : on obtiendfa ainsi uh canal franchement osseux per-mettant un drainage facile d’une grande importance poür la réunion immédiate de la plaie. ”

“ Dans le phlegmon lacrymal diffus, rinflammation est étendue, les limites de la région lacrymale sont dépassées par le prooessus infectieux. Les paupières sont gonflées, les ganglions préauriculaires et sous-maxillaires sont influencés, augmentés de volüme et douloureux. Le malade accuse une céphalée, quelque-fois même des hausées, de riiiappétence, de la fièvre. ”

“ II est recommandé seulement de pratiquer une anesthésie tronculaire, car nous savons que les solutions anesthé-siantes n’ont aucun effet sur les tissus enflammés. G’est ce que nous ferons dans l’extirpation de Tempyè-me chaud du sac lacrymal.
Nous allons décrire la technique opératoire que nous avons vu maintes fois employer chez notre Maî-tre, le Professeur Rollet :
L’anesthésie de choix sera l’anesthésie locale à dis-tance. ”

“ Péridacryocystite diffuse. —- Au cours d’une dqcryqcystite chronique, secondairement la région du sac s’enflamme, se gonfle, devient rouge, chaude, dou-loureusë ; le pus devient abondant et il est accumulé
non seulement dans le sac, mais dans le tissu conjonc-tif présacculaire ; c’est alors une péridacryocystite qui domine, avec le phlegmon lacrymal concomitant. Ici il ne s’agit plus de la tumeur lacrymale bien cir-conscrite, tumeur lacrymale enflammée se montrant sous la forme d’une masse ovale couchée obliquement, souvent en bissac. ”

“ La malade s’en va améliorée, mais le sac suppure tou-jours. Elle revient régulièrement deux fois par semaine, pen-dant six mois, se faire faire des cathétérismes et des injec-tions du canal nasal. Amélioration nulle, Elle rentre dans le service le 22 février 1900, ayec un phlegmon de toute la région lacrymale. Elle se plaint d'avoir des douleurs irra-diées dans l’orbite.
Le 3 mars, M* le Professeur Rollet incise sur la région du sac et extirpe ce dernier. Curetage minutieux du canal nasal. Pansement à plat, sans suture. ”

“ M. le Professeur Rollet, qui a préconisé le premier, en France, Vextirpation totale du sac lacrymal, nous a donné Vidée première de ce travail. Grâce à sa haute et bienveillante direction, nous avons pn mener notre tâche à bonne fin. Qu’ü nous soit permis de lui té-moigner notre profonde gratitude pour sa sollicitude à notre égard. Notre plus vif regret sera de ne pou-voir, aussi souvent que par le passé, bénéficier de ses précieuses leçons et de son excellent enseignement clinique. ”

“ « La pointe fine d un ther-mo plongée jusqu’à l’orifice nasal détruit la totalité de la muqueuse, il en résulte par la suite un bouchon fibreux fort utile pour interrompre définîtivement toute communication entre la f osse nasale et la regwn du sac. »
Le Docteur Colin, ophtalmologiste des Hôpitaux de Nice, dit dans son article sur VExtirpation du sac lacrymal (Annales d’oculistique, janvier 1920) : « Sui-vant le cas, ori peut, avec la pointe du galvano-cau-tère, pénétrer dans le canal nasal et en détruire la muqueu.se. » ”

“ I. — Les süppurations lacrymales ont généralement une marche d?emblée chronique. On voit soit une sup-puration sans ectasie sacculaire apparente ou réelle, soit une ectasie ou tumeur lacrymale bien yisible cli-niqüement, mais avec tégument intact et non adhé-rent.
La thérapeutique de ces deux formes çliniques de dacryocystites consiste dans rextirpation totale des voies lacrymales d’excrétion (sac et canal nasal mem-braneux) .
II. — Une dacryocystite chronique non traitée se complique avec le temps de poussées subaiguës ou aiguës (peau rouge et adhérente, phlegmon lacrymal, fistulisation) . ”

“ Forte adhérence au plan osseux. On sculpte difficilement le sac au milieu de ce tissu et on l’enlève en deux parties, une demi-interne et une externe. Résection du trajet cutané et de la fistule. Guérison au dixième jour.
OBSERVATION XI
(M. le Professeur ROLLET et M. le Docteur BUSSY)
Dacryocystite. — Extirpation du sac. — Guérison au dixième
jour.
i
X..., 51 ans, Entre à la clinique ophtalmologique de Lyon le 20 novembre 1920.
Début il y a 2 ans par du larmoiement. Bientôt, phlegmons en série. Tuméfaction ovalaire grosse comme une olive. Abçès en bouton de chemise. ”

“ Nous citerons la fermeture congénitale de rorifice inférieur du canal chez le nouveau-né, et l’étroitesse de ce canal cfiez l’adulte.
Le sexe exerce aussi une influence et la dacryocys-tite se rencontre bien plus souvent chez la femme que chez l’homme. Le côté gauche est plus fréquemment atteint que le côté droit. ”

“ Dans les infections pures, l’agent pathogène le plus souvent rencontré est le pneumocoque, et eette fré-quence n’a rien qui puisse surprendre, puisqu’il s’agit là d’un hôte banal de la salive ou des sécrétions na-sales. ”

“ CONDUITS LACRYMAUX. — Ils font suite aux points lacrymaux. On les distingue en supérieur et inférieur. Ils se réunissent au delà de la commissure interne des paupières, pour former le canal d’iinion. Leur longueur totale est dë 1 centimètre environ.
SAC LACRYMAL. — Lc sac lacrymal est un réservoir membraneux, de forme cylindrique, ou plutôt cyiin-droïde, situé sur le côté interne de la base de rorbité, dans cette gouttière, toujours très accusée, qu’on dé-crit sous le nom de gouttière lacrymo-nasale (Testuf) . ”

“ BERLIN. — Ueber Extirpation des Tranensackes (Klin, Mo-natsbl. f. Aug., p. 355, 1868) .
CHPEVRIER et CANTONNET. ^— L’analgésie régionale dans la chi-rurgie des paupières et de Tappareil lacrymal, Archives d’ophtalmologie, 1909, p. 753.
COLIN. — L’extirpation du sac lacrymal. Amtales d’oculis-tique. Janvier 1920.
DUHAMEL. — Cataracte et Dacryocystite. Thèse de Lyon, 1920.
DUVERGKR. — Technique opératoîre pour Tablation du sac lacrymal. Archives d’ohptalntologie. Mai 1922.
GABRIÉLIDÈS. — De Textirpation totale du sac lacrymal et du canal nasal membraneux. Thèse de Lyon, 1921. ”