Félix Vincent

“ Voici comme nous l’expliquons : pour la question d’âge, nous ne sortons pas ici de l’évolution ordinaire de la tuberculose, quant aux préférences pour le sac lacrymal, on sait qu’une diathèse en puissance se révèle dans les parties de l’organisme qui offrent le moins de
résistance: souvent les traumatismes amènent cette infériorité d’un organe ou d’un membre et c’est tous les jours que le fait se constate pour les articulations. ”

“ Il nous paraît beaucoup plus simple et plus logique, étant donné d’un côté la nature tuberculeuse des lésions nasales et cutanées, la nécessité pour ces dernières d’une inoculation, et d'autre part l'apparition intercalaire des lésions lacrymales chronologiquement parlant, il nous semble plus rationnel d’accuser les voies lacrymales et surtout le sac du rôle de propagateur des germes, du nez à la joue. ”

“ Ici encore, les fosses nasales sont le principal coupable, et la conjonctive arrive loin derrière elles comme origine de la dacryocystite tuberculeuse; les observations en font foi. « D'après les idées actuelles, nous dit Moldenbauer, l’infection tuberculeuse se fait le plus souvent par l’air inspiré » et de fait, avec l’expansion que prend larbinologie, ces dernières années, les cas de tuberculose des fosses nasales augmentent chaque jour; malgré cela combien de malades ont des tubercules dans le nez sans s’en apercevoir. ”

“ Pour nous cette résistance des larmes aux bactéries doit être attribuée à ralealinité du milieu, il est du reste une chose admise que la diminution de résistance aux infections qu'offrent les humeurs naturelles de l’organisme dont l’alcalinité décroît. Mais nous tenons pour relativement factice cette résistance des larmes ; il nous semble que si elle était si puissante, nous devrions être moins impuissants à faire l’asepsie de l’oeil. Les larmes qui séjournent dans le sac offrent bien plus les désavantages d’un milieu de culture que les propriétés d’un bain antiseptique. ”

“ On voit donc qu’en pratique on ne peut compter sur l’antisepsie faite par les larmes, et que l’on doit entourer d’une thérapeutique énergique les affections des voies lacrymales et surtout du sac. Au Congrès d’ophtalmologie de 1891, Panas disait déjà.
« Pour les anciens qui n'ont jamais cessé d’avoir des imitateurs (Hannoni, Desmarres et bien d’autres) tout se réduit à modifier plus ou moins profondément la vitalité du sac ». « Le progrès à accomplir consiste a revenir pour bien des cas de dacryocystite à l’indication première telle qu’elle a été admirablement exposée par Aétius. » ”

“ L’extirpation du sac chez notre malade fut suivie si rapidement de guérison, qu’un mois après, M. le professeur agrégé Rollet opérait la cataracte avec tout le succès désirable.
Indépendamment des complications qui peuvent naître de l’état plus ou moins purulent que la dacryocystite tuberculeuse entretient dans la zone oculaire, il existe de fâcheux effets pour l’oeil et l’organisme de ce principe tuberculeux de la dacryocystite. Nitot, il est vrai, disait que « l’oeil paraît avoir une véritable
tolérance pour le tubercule »; mais, qu’est-ce à dire? ”

“ La clinique peut donc fournir par des phénomènes d’auto-infection pour ne pas dire d’auto-inoculation, la même certitude que l’expérimentation : nous avons tenu à insister sur ce fait, parce qu’il permettra au chirurgien de poser un diagnostic ferme avant l’opération, et qu’il le rendra plus hardi dans l’intervention que réclame la guérison.
Citons, en finissant, cette question de diagnostic, les réactions obtenues par les injections de tuberculine : c’est là un procédé sur lequel nous n’appuyons pas, car il est fort sujet à discussion au point de vue de
ses conséquences. ”

“ Et de fait la généralisation est fréquente après nombre de tuberculoses locales : tels les abcès froids, les ostéites et les arthrites tuberculeuses, le testicule tuberculeux. La rareté des observations de tuberculose du sac lacrymal ne nous permet pas d'affirmer que dans ce cas la généralisation suit avec la même fréquence, toutefois nous ne voyons pas pourquoi la dacryocystite tuberculeuse qui présente tant d’analogie avec une tumeur blanche du genou par exemple, s’en écarterait au point de vue pronostic. ”

“ Dans les cas les plus simples, les larmes amènent dans le sac un virus provenant d’une lésion tuberculeuse de la conjonctive palpébrale ou de la glande lacrymale ; le processus est trop simple pour nous y arrêter. Chez d’autres malades quand l'infection provient des fosses nasales on se trouve en face d’une marche rétrograde des germes par rapport au sens du liquide lacrymal ; il se passe là ce que l’on retrouve dans la pathogénie des affections glandulaires ”

“ Quelle que soit l’importance du traitement local, le praticien ne doit pas oublier l’état général de son malade, se rappelant que la lésion locale du sac lacrymal n’est bêlas ! trop souvent qu’un signe avant-coureur d’une infection de l’organisme tout entier. ”

“ En outre, les jeunes filles sont moins exposées aux traumatismes que les jeunes gens.
Aussi en général, c’est à la suite d’une inflammation persistante, d’une suppuration plus ou moins rebelle de la région que la muqueuse du sac lacrymal devient un lieu de minus resistentioe : c’est sur cette prédisposition fréquente aux dacryocystites congénitales que nous voulons insister, prédisposition qui ressort de la malformation chez de nombreux enfants du canal lacrymo-nasal, et de la constitution même du sac. ”

“ Le dernier terme est la phtisie et l’atrophie scléreuse de l’organe, lesquelles résultent soit d’une fonte caséeuse du globe après perforation de la cornée ou de la sclérotique, soit d’une résorption des tissus de l’oeil dans leur coque, le processus tendant d’abord à la perforation puis rétrogradant. La perte de l’oeil est plus rapide et plus grave dans la tuberculose du tractus dans l’enfance et peut-être dans les cas primitifs. ”

“ Citons encore, comme variété dans les dacryocystites tuberculeuses secondaires, celles qui proviennent d’une lésion osseuse : ce sont les cas à fistule et, quoique le sac infecté renferme des nodules tuberculeux, l’affection évolue principalement pour le compte de l’abcès froid sous-jacent : les déformations de la région relèvent surtout de l’infiltration leucocytaire telle qu’on les voit dans les dacryocystites suppurées ”

“ C’est l'adéno-tuberculose dont la constatation est si précieuse, par exemple pour le diagnostic d'ostéo-arthrite tuberculeuse. » Cette inoculation des voies lymphatiques s’arrêtant aux premières étapes ganglionnaires, sera d’une grande utilité symptomatique, surtout dans les tuberculoses primitives du sac. M. le professeur Rollet
insiste dans sa clinique sur ce point, si bien qu’il conclut: « L’adénopathie fidèle compagne de la tumeur blanche lacrymale manque rarement, c'est le seul signe qui nous permet de soupçonner la nature tuberculeuse d’une dacryocystite fongueuse. » ”

“ C’est alors, dit M. le professeur Agrégé Rollet, l’apparence de l’empyème chronique lacrymal à canal fermé avec un signe de haute valeur que nous retrouvons trois fois sur quatre, une adénopathie de voisinage. ”

“ En 1702, Sthal établit le premier que la fistule succède à un abcès du sac et il faut arriver à Maître Jean et Anel pour trouver établi nettement le rôle des voies excrétoires des larmes. Chose curieuse, plus nous nous rapprochons de l’époque actuelle et plus les praticiens semblent s’écarter de l’intervention sur le sac; malgré les facilités que l’antisepsie fournit à la chirurgie, c’est au sondage que l’on s’adresse de préférence : on s’ingénie à façonner des sondes qui pourront surmonter tous les obstacles et rester à demeure ”

“ Actuellement le sac a la grosseur d’une noisette : tout reflux en haut ou en bas est impossible. Larmoiement léger : conjonctive enflammée. Incision cutanée de la poche qui donne du pus verdâtre. Au côté opposé catarrhe muqueux du sac avec très légère dilatation, très améliorée par incision et sondes. En juin, les accidents reprennent, la tumeur lacrymale a encore grossi : le sac s’étend jusqu’au niveau de la partie médiane de la paupière inférieure, mais la peau est très mobile au devant de lui, et n’adhère que sur un point très étroit correspondant à l’ancienne fistule. ”

“ L'artère angulaire, branche terminale de l’artère faciale longe l’apophyse montante du maxillaire supérieur et passe vers l’angle supéro-interne de h orbite, où elle s’abouche à plein canal avec la nasale provenant de l’ophtalmique : quatre branches collatérales; un rameau qui s’épanouit sur le côté du nez, un rameau qui va en avant des sinus frontaux, un rameau qui traverse la racine du nez et s’anastomose avec l’homologue du côté opposé et un dernier rameau plus petit se détachant à la partie supérieure pour irriguer la coupole du sac. ”

“ En 1887, aux symptômes précédents qui se sont aggravés vient s’en ajouter un autre : le larmoiement de l’oeil droit et avec le larmoiement vient un peu de conjonctivite. Quelques temps après apparaît une ulcération au voisinage de l’angle interne de l’oeil droil, ulcération souvent couverte de croûtes de couleur rouge foncé, de forme circulaire à tendance envahissante, l’extension se faisant surtout vers la paupière inférieure, il en résulte un ectropion très prononcé. ”

“ Mlle X..., 6 ans, atteinte d'une tumeur double lacrymale datant de quelques mois. La malade ne se plaint pas de son nez et Cuvilier trouve seulement une légère hypertrophie : cependant de deux fragments de cette muqueuse nasale, l'un examiné au microscope révèle la constitution classique du lupus, et l’autre inoculé dans le péritoine d’un cobaye, détermine une tuberculose péritonéale et viscérale mortelle. « L’impossibilité de continuer à suivre la malade ne nous empêche pas de mettre un sérieux point d’interrogation sur la nature des tumeurs lacrymales. » ”

“ Les nodules isolés étaient composés de cellules
rondes et épithélioïdes, qui étaient fortement pressées les unes contre les autres, en sorte que les nombreuses cellules géantes étaient souvent cachées. Dans celles-ci on ne trouve que peu de bacilles tuberculeux, ils sont plus nombreux en maints endroits entre les autres cellules. Dans les parties caséifiées on n’en trouvait pas. Jusqu’à ce jour aucune récidive ne s’est produite et le malade n’a plus de larmoiement, malgré l’absence totale démontrée avec une sonde du sac lacrymal. ”

“ La pression du sac ne modifiait pas la tumeur. La sonde introduite butait contre une ferme résistance, qu’on la fit passer par le point lacrymal inférieur ou supérieur, à l’embouchure du sac lacrymal. L’examen de la conjonctive, des cornées et du nez ne révéla rien d’anormal, pas plus que l’examen de tous les autres organes du corps. Léger gonflement des ganglions de l'aisselle droite.
Le diagnostic hésitait entre une occlusion du sac lacrymal, rempli d’une masse muqueuse et une néoformation de ce sac.
La malade consentit à une opération. ”

“ En exeminant la région du sac lacrymal, on verra dans l’angle interne de l’oeil se développer peu à peu une tumeur qui atteint parfois le volume d’une noisette. La peau conserve son aspect normal, elle glisse sur la tumeur, sauf lorsqu’il y a menace de fistule, alors seulement le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, les divers plans envahis, la peau amincie, rougie, et, à la coupe, la région du sac, est méconnaissable. ”

“ La tuberculose primitive d’un sac lacrymal sain est très rare, tandis que, une fois les larmes contaminées, le sac se trouve continuellement dans un bain de liquide infectant qui, forcément, tôt ou tard, fera sentir son influence néfaste. Ce n’est qu’avec une conjonctive et une pituitaire saines que l’on peut considérer les larmes comme un liquide dé naturé propice au lavage, voire même à l’asepsie du sac. ”

“ Sur la conjonctive de la paupière inférieure se trouvaient des masses isolées en forme de crêtes de coq, de couleur variant du gris au rouge jaunâtre. Au niveau du sac lacrymal existait un fort gonflement. Il était produit, ainsi qu’on le diagnostiqua plus tard et comme l’opération le prouva, par des masses de même nature que celles de la conjonctive. On trouvait de nombreux ganglions fortement gonflés au devant de l’oreille gauche et sous le maxillaire inférieur. A droite, conjonctive normale, pas de ganglions. ”

“ IL — Cliniquement, la tuberculose du sac lacrymal revêt des formes aiguë, chronique ou osseuse. C’est souvent sous l’aspect d’une rétention lacrymale que se présente cette affection, avec canal fermé ou canal ouvert avec issu de pus caséeux. L’adénite préauriculaire ou sous-maxillaire, ainsi que l’examen du terrain mettront sur la voie du diagnostic.
III. — Les observations de tuberculose du sac sont très rares. ”

“ Mais on ne devra pas oublier qu’une lésion aussi circonscrite qu’elle soit, dès l’instant qu’elle est tuberculeuse, doit nous tenir en éveil vis-à-vis d’une constitution générale qui peut d’un jour à l’autre se montrer atteinte dans des organes et dans des conditions telles, que notre influence sera beaucoup moins efficace. ”