Noël Hallé

“ Faut-il croire, comme on le dit souvent encore, que le bacille de Koch, versé dans les voies inférieures par les ulcérations caséeuses, est remonté de lui-même vers le bassinet et le rein, pour les inoculer directement, de la surface vers la profondeur, à la faveur d'une stase urinaire adjuvante? L'hypothèse est peu vraisemblable : immobile, ce bacille semble incapable de refouler de bas en haut le courant uretéral, normal ou même ralenti. Ne cultivant pas dans l'urine, il ne peut guère profiter d'une stase urinaire, même complète et prolongée. ”

“ En matière de thérapeutique, la vérité d'aujourd'hui n'est plus celle d'hier ; demain peut-être elle sera l'erreur : c'est la condition même du progrès, dans une science appliquée qui n'atteindra jamais son but.
Le dogme de la Néphrectomie dans la Tuberculose rénale chronique est établi sur un fait : l'incurabilité de la maladie. Cette notion est le seul fondement que puissent rationnellement invoquer ses partisans. Fondement scientifique du moins ; car les autres causes, contingentes et secondaires, qui ont fait la fortune de la thérapeutique chirurgicale exclusive, ne sont pas recevables. ”

“ La vraie cause de notre terminologie actuelle, défectueuse, en matière de Tuberculose rénale, est d'ordre plus général : c'est plus profondément qu'il la faut chercher : elle réside dans l'insuffisance même de nos connaissances. A des faits bien connus, bien décrits, nettement caractérisés ; à des théories simples, claires, concordantes avec ces faits, et solidement établies par une expérimentation rationnelle, correspondent toujours des termes justes, précis, en petit nombre, vite acceptés par tous. ”

“ Malgré ce défaut de l'observation, nous sommes cependant en droit de penser, dès maintenant, que l'infection secondaire joue un rôle pathogène, accessoire sans doute, mais actif, dans la tuberculose du rein ; qu'elle exerce une certaine influence sur la marche, l'évolution et la terminaison des lésions bacillaires, de celles du rein, comme de celles des voies d'excrétion : qu'elle peut faire varier leur pronostic, en ajoutant à leur gravité. ”

“ Là, au contraire, la maladie est ancienne déjà; les commémoratifs autant que l'observation clinique prolongée nous font reconnaître qu'elle est devenue stationnaire, ou qu'elle tend à s'améliorer : les douleurs ont disparu, les urines se sont éclaircies, la santé générale s'est relevée. Dans ces conditions, il n'y a pas indication urgente à intervenir ; nous devons, au contraire, observer et attendre. Ce sont les cas heureux, plus rares, où les lésions sont en voie d'exclusion et de cicatrisation : les cas curables, ceux dont nous pouvons espérer la guérison par le traitement médical. ”

“ Dans un premier groupe de cas, on constate, à l'autopsie, une ulcération tuberculeuse des muqueuses urinaires, continue, s'étendant de la vessie, par l'uretère, jusqu'au bassinet, avec des tubercules jeunes dans les reins. Anciennes et profondes en bas, les lésions sont superficielles en haut. Il n'y a pas lieu de discuter, ni d'invoquer un mécanisme spécial. C'est un cas de propagation ascendante directe, par continuité, d'une lésion tuberculeuse des muqueuses ; le processus est général et banal, il n'a rien de propre à l'appareil urinaire. De tels faits, rares, existent. ”

“ Moins les faits sont étudiés et connus, plus les théories sont aisées. Après l'exposé qui précède, nous ne nous étonnerons donc pas si nous nous trouvons en présence de théories pathogéniques multiples, successivement proposées pour résoudre la question de la Tuberculose rénale chronique.
On peut, en effet, avancer, dès l'abord, qu'il n'existe pas aujourd'hui une doctrine pathogénique univoque, précise, solidement établie, qui suffise à expliquer la genèse de toutes les lésions que nous observons, dans tous les reins tuberculeux. ”

“ Elle ne semble pas, plus que les autres, valable pour expliquer la généralité des faits. Elle a plutôt l'allure d'une hypothèse, ingénieuse sans doute, mais applicable seulement à des cas particuliers. Combien souvent, en effet, les lésions pulmonaires, passées ou présentes, point de départ supposé de l'infection lymphatique rétrograde, ne font-elles pas défaut, chez les tuberculeux chroniques du rein?
Mais est-ce bien là, la forme suffisante et définitive de la théorie lymphogène? Il est permis d'en douter. ”

“ Pourquoi, dans ces voies veineuses anastomotiques, le courant sanguin se dirigerait-il du rein malade vers le rein sain plutôt qu'en sens opposé? Il est plus logique de croire que, dans ces anastomoses, le sang veineux de l'un comme de l'autre rein suit sa marche physiologique centripète pour gagner les gros vaisseaux veineux efférents, la veine cave ou tout autre voie collatérale.
Une phlébite tuberculeuse de ces canaux veineux anastomotiques capsulo-diaphragmatiques, pourrait bien expliquer, par oblitération et stase veineuse, la transmission de l'infection bacillaire d'un rein à l'autre. ”

“ La Tuberculose Chirurgicale, au contraire, fut l'infection limitée au rein, maladie chronique, à marche lente, caractérisée par de gros foyers tuberculeux, plus ou moins nombreux, mais toujours localisés, lésions vouées à la caséification, au ramollissement et à l'ulcération caverneuse ; maladie dont le terme d'évolution spontanée est, le plus souvent, la phtisie rénale et la mort. ”

“ S'il en était autrement, si le bacille de Koch traversait aisément le rein sain pour s'éliminer par les urines, pourquoi donc n'observerions-nous pas plus souvent les lésions bacillaires primitives des muqueuses urinaires : au bassinet, le long de l'uretère et dans la vessie? Or, nous le savons avec certitude, les lésions de ces parties, sont, dans presque tous les cas, secondaires, et jeunes : presque constamment elles sont précédées de lésions rénales primitives, anciennes, avancées. ”

“ Un malade à qui on a enlevé un rein bacillaire est-il plus complètement et plus sûrement guéri qu'un malade porteur, d'un rein tuberculeux exclus, atrophique, silencieux depuis des mois et des années ; alors que les urines sont claires, l'embonpoint rétabli, et la santé générale parfaite? Oh aurait tort, à mon sens, de l'affirmer. Le chirurgien qui a enlevé un rein tuberculeux a laissé des lésions de même nature, uretérales, vésicales, viscérales, ganglionnaires, foyers bacillaires latents ou patents, qui pourront guérir sans doute ”

“ Confondu avec le contenu conjonctif général du hile, ce nodule pénètre dans le sinus et s'avance plus ou moins profondément dans la substance rénale, comme pour combler la place des parties disparues. Sur la coupe, ce nodule montre des tractus fibreux, et les cavités béantes des gros vaisseaux rénaux, artères et veines, adhérents, et à parois épaissies.
A ce degré, il n'y a plus de lobe rénal ; la caverne lobaire l'a détruit entièrement ; il n'y a plus de calice, le lobule fibro-adipeux hypertrophique l'a remplacé. C'est cette lésion qu'on appelle : Exclusion partielle du rein tuberculeux. ”

“ Ces lésions extrêmes ne sont pas réservées à l'exclusion totale ; on les retrouve dans l'exclusion partielle. Là encore, le processus destructif peut aboutir à l'atrophie rétractile. A la place de la grosse bosselure polaire, arrondie et saillante, qui marque la caverne fermée, c'est une sorte de petit lobule irrégulier, affaissé, déprimé même, qu'on rencontre. A la coupe, plus de traces du lobe ni de son canal excréteur : une petite cavité festonnée, presque oblitérée par le froncement de ses parois fibreuses, est la seule trace de la lésion tuberculeuse première. ”

“ En clinique, les cas les plus intéressants aujourd'hui ne sont plus ceux, communs et typiques, où tous les signes et symptômes sont réunis, qui conduisent au diagnostic facile de Tuberculose rénale chronique, et à la néphrectomie. Ceux qu'il nous faut particulièrement étudier, en leur appliquant tous nos moyens perfectionnés d'investigation clinique, ce sont ces cas difficiles, frustes, où nous ne faisons encore que soupçonner l'invasion bacillaire récente du rein, sur de petits signes sans signification pathogénique. ”

“ Les uns, s'appuyant sur des faits anatomiques rares, ou considérés comme tels, et sur des faits cliniques plus nombreux, mais de valeur discutable, affirment la réalité de la guérison de la Tuberculose rénale chronique : guérison purement spontanée, la maladie étant abandonnée à son évolution naturelle ; ou guérison obtenue après un traitement médical méthodique. Ceux-là traitent d'abord leurs malades, et cherchent à les guérir, sans les faire opérer. ”

“ Si la vérité est bien telle, on peut espérer que la bacillémie sera bientôt constatée chez les candidats à la tuberculose, de par leur habitus et leurs antécédents ; chez ces sujets, porteurs sans doute de lésions bacillaires latentes et méconnues, foyers ganglionnaires profonds le plus souvent, et chez lesquels nous voyons apparaître, sournoisement, sans fièvre, et à petit bruit, les premiers symptômes de la Tuberculose rénale chronique. ”

“ On ne peut traiter de tuberculose rénale, même du point de vue restreint de l'anatomie pathologique, sans venir se heurter au problème de la curabilité spontanée des tubercules du rein, abandonnés à leur évolution naturelle. ”

“ L'urine, ainsi bacillaire, peut donc inoculer de dedans en dehors les muqueuses urinaires, en traversant l'épithélium resté sain. Le sinus papillo-caliculaire, où la couche épithéliale est particulièrement faible, dit-on, et peu différenciée, peut être, en outre, le siège d'une stase urinaire relative. C'est donc un point faible, où, dès son apparition dans les urines, le bacille s'arrêtera, pénétrera l'épithélium, pour faire naître les lésions sous-épithéliales et choriales de la tuberculose pyélitique. ”

“ Quand les lésions sont plus avancées, cette topographie du début s'efface : la papille, attaquée par tout son pourtour, s'infiltre à son tour, s'ulcère, et se détruit elle aussi. Calice, sinus et papille disparaissent, en laissant à leur place une perte de substance qui est la cavernule papillo-caliculaire ; c'est la lésion jeune, caractéristique de cette forme de Tuberculose rénale chronique. ”

“ Les caractères d'évolution des lésions ne sont pas moins frappants, dans cette forme, que ces premières particularités de siège et de nombre. Le foyer inclus, qu'il soit né d'un tubercule unique ou de la fusion d'un groupe de granulations, se développe sur place ; il s'accroît par envahissement périphérique, progressif et régulier. Au nodule cru du volume d'un pois, succède le noyau volumineux, atteignant les dimensions d'une noisette ou d'une noix, gros foyer qui occupe, détruit et remplace tout un lobule ou tout un lobe rénal. ”

“ En voici le type : le rein droit, premier, est atteint de tuberculose chronique profonde. Secondairement, la vessie se prend, par voie descendante ; et ses lésions, d'abord limitées au pourtour de l'ostium urétéral droit, se propagent de proche en proche à toute la muqueuse. Elles atteignent enfin l'ostium gauche, et, à l'autopsie, on trouve des lésions tuberculeuses jeunes de l'uretère, du bassinet et du rein gauche, causes prochaines de la mort : rénale droite primitive, descendante vésicale, rénale gauche ascendante : telle semble bien avoir été, dans ces cas, la marche de la maladie. ”

“ Dans la tuberculose pulmonaire, la distinction entre plusieurs formes cliniques, correspondant à autant de formes anatomiques, est bien établie : le polymorphisme de la maladie est une doctrine classique. La pathogénie et le siège des lésions premières, la fermeture ou l'ouverture des foyers, l'absence ou la présence de l'infection secondaire, sont les éléments essentiels qui composent les formes morbides distinctes. ”

“ Il suffit de penser au poumon, qui lui aussi est en activité constante, et dans lequel les tubercules de guérison, fibreux ou crétacés, sont lésions fréquentes jusqu'à la banalité ; à la papille, seule partie du rein qui puisse baigner réellement dans l'urine septique, et qui reste d'abord indemne, tandis que le calice s'ulcère à son pourtour : pour réaliser la valeur de ces conceptions théoriques. ”

“ Tiraillés comme ils sont entre le médecin qui ne veut pas qu'on opère, mais qu'on soigne, et le chirurgien qui veut qu'on opère toujours et comme d'urgence, sans traitement préalable, ils commencent à nous écouter moins docilement. Le malade, lui, ne connaît qu'une thérapeutique : celle qui guérit le mieux, le plus sûrement, et au moindre prix de souffrances, de risques et d'argent. ”

“ De ces notions anatomiques et cliniques, on peut induire, avec quelque probabilité, que la tuberculose chronique latente des ganglions lombo-aortiques, cause présumée de l'infection du rein dans la théorie lymphogène, ne doit pas être rare ; car elle peut relever de lésions tuberculeuses diverses, multiples et fréquentes. Cette adénopathie tuberculeuse lombo-aortique, il suffira de la rechercher méthodiquement chez tous les tuberculeux du poumon et d'ailleurs, pour constater son existence et apprécier sa fréquence. ”

“ Les lésions mécaniques ne manquent jamais dans la partie de rein qui recouvre une lésion centrale. Constamment, au-dessus de la caverne, on constate à la fois la dilatation des tubes contournés, suivie de la régression de leur épithélium différencié, vers l'état banal ; et l'hypertrophie de la trame conjonctive. Ces lésions segmentaires sus-caverneuses, identiques à celles que produit la ligature expérimentale de l'uretère, relèvent, comme elles, de la distension, par rétention. ”

“ La tuberculose étant essentiellement une maladie du système lymphatique, il n'est pas illogique, a priori, de chercher du côté des voies lymphatiques plutôt que du côté des vaisseaux sanguins, l'origine des lésions tuberculeuses viscérales chroniques, comme sont celles du rein. ”

“ Tous les tuberculeux des reins ne sont pas et ne restent pas guéris par la néphrectomie. La proportion de tuberculeux néphrectomisés qui succombent plus ou moins tardivement, dans les premières années qui suivent l'opération, à la tuberculose du rein opposé, ou d'ailleurs, est encore assez notable, d'après les meilleures statistiques. Et il faut bien tenir compte aussi de ceux qui meurent rapidement de l'intervention elle-même ; car il y en eut, et il y en aura encore, malgré les très réels progrès de notre diagnostic, et de notre technique opératoire vulgarisée. ”

“ Pour les autres, et c'est le plus grand nombre des pathologistes, le rein sain ne laisse pas filtrer indifféremment le bacille de Koch. Pour que cet organisme apparaisse dans les urines, il faut que le rein, qui le reçoit du sang, soit lésé antérieurement ou simultanément : lésions superficielles, suffisantes pour les uns, ou lésions profondes, nécessaires pour les autres. Le bacille est donc, alors, accompagné constamment, dans ces urines, toujours albumineuses, par le sédiment pathologique caractéristique des néphrites : épithéliums, hématies et cylindres. ”

“ On peut concevoir une inflammation banale de la muqueuse du calice et du bassinet, causée par le passage d'une urine bacillifère et toxique. On peut admettre, aussi bien, une lésion bacillaire de la muqueuse ; lésion superficielle, discrète et bénigne, capable d'évoluer vers la cicatrisation oblitérante, à l'aide de la sclérose périphérique. ”

“ Dans la tuberculose du poumon comme dans celle du rein, l'adjonction éventuelle de microbes d'infection secondaire, pyogènes ou nécrosants, au bacille de Koch, agent premier et principal des lésions, quelles soient ouvertes ou fermées, est un moment pathogénique considérable qui imprime à ces lésions des caractères particuliers d'évolution et de gravité. ”