Marcel Bertrand

“ Enfin, la cystite peut disparaître dès l’ablation du rein ; le malade retrouve le calme qu’il ayait connu avant l’apparition de son affection rénale ; il n’a plus de pollakiurie, ni de mictions douloureuses ”

“ Très rarement cette cystite peut guérir spontanément ; le plus souvent, si on n’intervient pas par un traitement soit médicamenteux, soit chirurgi-cal, elle peut être le point de départ de complications graves, mettant en danger les jours du malade. ”

“ On voit bien les deux orifices uretéraux : à gaüche, on pénètre assez facilement jusqu’au bassinet ; à droite, on essaye successivement trois sondes qui- pénètrent à un centi-mètre dans Turetère. On essaye même les sondes les plus fines sans résultat. On laisse une sonde dans la vessie pour recueillir les urines du rein droit. La vessie est un peu rouge au niveau du trigone et présente des plis crevassés mais pas d’ulcérations vraies. ”

“ Quand on est en droit^de poser le diagnostic ferme de cystite chronique ou de cystalgie persistante, on se trouve devant une grande quantité de procédés préco-nisés par différents auteurs. Mais, ici plus qu’ailleurs, il faut appliquer la phrase de Claude Bernard : « II y a des malades et non des maladies » et on est en demeure de tâter la susceptibilité du sujet avec tel ou tel médicament, car un traitement donnera de bons résultats chez un malade et sera négatif chez un autre. Chez certains, des injections médicamenteuses amènent la guérison ou ramélioration des symptômes vésicaux. ”

“ Lorsque l’uretère est très gros, lorsque à sa section sa cavité est très élargie, alors, mais alors seulement, je crois qu’on doit pratiquer, séance tenante, l’ureté-rectomie aussi complète que possible. ”

“ DANS UNE CERTAINE CATÉGORIE DE CAS, la cystite peut rester stationnaire pendant très longtemps, ne trou-blant la vie du malade que par la pollakiurie et la douleur qu’elle entraîne et lui laissant un assez bon état général. ”

“ On arrive rapidement sur un rein très gros, très bosselé dont la graisse périrénale a pres-que disparu. Le peu qui en reste est assez adhérent au rein et on éprouve quelques difficultés à bien le dénuder. La dis-parition de la graisse fait qu’en avant le péritoine est pres-que accolé au rein et ouvert sur une petite étendue pendant la dissection. On ferme la brèche avec quelques points de catgut. On dénude ensuite l’uretère qui est énorme. II a le volume d’une anse d’intestin grêle. Le bassinet est volumi-neux aussi. ”

“ Globules blancs poly et mononucléaires dont quelques-uns groupés en cylindre leucocytaire.
Urine du rein gauche : Pas de globules de pus. Globules rouges.
L’inoculation au cobaye n’a pas été pratiquée : le diagnos-tic de tuberculose rénale semble s’imposer.
Conclusion : Le rein gauche fonctionne bien, malgré une légère quantité d’àlbumine (due peut-être en partie aux glo-bules rouges) . Ce rein donne une urine non purulente, tandis que l’urine du rein opposé contient du pus. Le rein droit prèsentant de plus un fonctionnement défectueux, on pro-pose au malade de le lui enlever. ”

“ Malheureusement, avant la né-phrectomie, rien ne peut faire prévoir si les symptô-mes vésicaux, dont se plaint le malade, disparaîtront dès que l’intervention sera faite : une muqueuse vési-cale ulcérée pourra se cicatriser dès la néphrectomie, et, par contre, une muqueuse sans ulcéràtions, avant l’intervention, évoluera pour son propre compte, et dans la suite on aura à faire à une cystitè persis-tante. ”

“ Elle est pâle et affaiblie, mange peu, souffre de la vessie, urine très souvent et a des urines très purulentes. Le rein droit est gros et douloureux. Ne souffre pas à gauche.
Au cystoscope: vessie très malade, rouge, enflammée, ulcé-rée et très intolérante (capacité très réduite) .
Le cathétérisme de Turetère droit est impossible, malgré plusieurs tentativës. La sonde ne peut pénétrer que de quel-ques millimètres.
A gauche le cathétérisme se fait facilement. La sonde pous-sée jusqu’au bassinet donne de l’urine ne contenant pas de pus et le fonctionnement de ce rein paraît süfflsant. ”

“ Les urines sont troubles, purulentes, laissent déposer une couche épaisse et ne s’éclair-cissent qu’incomplètement.
La pression au niveau de la vessie, exercée par la région hypogastrique et par le toucher vaginal, provoque une très vive douleur. Cette douleur est surtout accentuée si l’on vient à prèsser sur l’embouchure de l’uretère .gauche dans la ves-sie. La palpation de l’uretère droit à travers la paroi abdo-minale n’est pas douloureux et on ne perçoit pas de conduit, mais oh sent très distinctement le rein droit qui parait âug-menté de volume, mas réductible dans sa loge et sensible. ”

“ A la palpation, les reins ne sont pas sentis, ni dou-loureux. L’épreuve du bleu de méthylène est bonne. L’éli-mination paraît normale elle commence dès la première demi-heure.
Le malade présente de la polydypsie et de la polyurie (quantité moyenne en 24 heures : trois litres et demi) . Malgré cela il n’y a pas trace de sucre dans l’urine,
La polyurie paraît due, comme nous venons de le dire, uniquement au rein droit comme le prouve la quantité d’uri-nes recueiHies dans le même temps dans chaque rein. ”

“ L’apparition d’une tuberculose pulmonaire, chez le néphrectomisé atteint de cystite douloureuse persis-tante, sur un poumon en apparencé sain, mais en réalité tout préparé pour la germination du bacille de Koch, a une évolution moins brutale que la forme pré-cédente, mais pourtant fatale.
II s’agit, le plus souvent, d’un sujet qui a des symp-tômes vésicaux d’intensité moyenne, mais qui a, mal-gré tout traitement institué, un mauvais état général ; ses forces diminuent, son poids reste stationnaire ou baisse. ”

“ Un cathétérisme uretéral est pratiqué dans le rein sain, il ra-mène une urine absolument cïàire et dont l’inoculation au cobaÿe est négative;
Les phénomènes de cystite ne s’amendant toujours pas et l’inoculation de l’urine vésicale ayant été positive, nous nous décidons à attaquer l’ulcération vésicale persistante par les courants de haute fréquence qui nous ont déjà, dans deux autres cas antérieurs, donné des résultats excellents.
Séance le 20 août 1913. — La malade étant très nerveuse et pusillanime, nous recourons à l’anesthésie générale. ”

“ Avant la néphrectomie, sa palpation est difficile ; ce n’est que dans des cas très rares que l’on arrive à perçevoir un cordon gros et dur, roulàïit sous le doigt. Ghez la femme, par le toucher, son exploration est plus facile et on le sent plus épais que normalement, sensation d’autant plus appréciable qüe l’on peut faire la comparaison avec l’uretère sain du côté op-posé. ”

“ LE LAPS E>E TEMPS qui existe entre le début de l’affec-tion et l’intervention, peut expliquer la persistance de la cystite. Par début de l’affection, nous entendons le moment, la date à laquelle la tuberculose rénale dé-note sa présence, c’est-à-dire l’apparition des pre-miers symptômes vésicaux. En effet, il existe, avant
la cystite, une période méconnue par le malade et par le chlrurgien, pendant laquelle la tuberculose accomplit son processus de destruction du parenchyme du rein, altère le conduit urétëral et la muqueuse de la vessie. ”

“ A partir de décembre 1911, les mictions sont devenues trçs fréquentes. Dès cette même époque, la malade a eu de l’incon-tinence nocturne. A son arrivée dans le service, la malade urine toutes les minutes, le jour, et dix à quinze fois, durant la nuit. Les douleurs revêtent un caractère d’acuité extrême.
L’existence lui est devenue intolérable, car les souffrances de chaque instant l’empêchent de prendre le moindre repos.
L’état général est mauvais : c’est une fillette, très frêle, pâle amaigrie, sans appétit.
L’examen physique nous montre un rein gauche très gros, douloureux à la palpation. ”

“ Une muqueuse vésicale très alté-rée peut ne pas se cicatriser, ou se cicatrisera très len-tement, une fois la néphrectomie faite. En outre, il faudra toujours se méfîer, dans les où le rein restant semblait sain au moment de Fintervention, de Fen-vahissement ultérieur de ce rein.
III. — Son prondstic est variable. Elle peut guérir à la longue, spontanément, mais elle peut être d’un pronostic sombre, étant un danger pour le rein restant
qui peut se tuberculiser à son tour par infection ascen-dante et pour le réveil ou raggravation des lésions tuberculeuses existant déjà dans rorganisme. ”

“ Une secmtde analyse d’urines (queiques mois plus tard) n’est guère favorable. — L’inoculation au cobaye est de nouveau positive. — L’état de la vessie s’aggrave. On craint une tuberculose du rein restant (ayant débuté avant la néphrectomie?) .
Mme N..., 23 ans, sans profession, entre à Thôpital le 31 mars 1910 pour une cystite très intense et des hématuries.
Accidents pathologiques : Avant Tâge de 21 ans elle n’au-rait jamais été malade. .
Maladie actuelle : Au mois de déeembre 1908 elle a pré-senté des symptômes de cystite, mictions très fréquentes et douloureuses. ”

“ Lâ cystite douloureuse persistante ne se contente pas de réveiller dcs lésions pulmonaires à l’état la-tent : elle peut donner une reviviscence à des foyers tuberculeux localisés dans rorganisme, ailleurs que dans les poumons. C’est ainsi que dàns une observa-tion publiée dans la thèse de Pagès (Obs. LII, p. CXXIII) , nous avons relevé le cas suivant : une femme de 54 ans est opérée pour tuberculose unilatérale et présente, après sa néphrectomie, des symptômes de cystite : douleurs à la miction, pollakiurie, urines purulentes. ”

“ Cathétérisme facile, les urines qui en sortent sont à peu près claires.
Inoculatiort : Rein droit : positif ; rein gauche : négatif.
Le 2 juillet 1918 : Néphrectomie droite par M. Rochet (ligature isolée des éléments du pédicule) . Le rein est très ployé et très bosselé.
Tout s’est bien passé après l’opération, mais la malade dppt l’uretère droit était très gros continue à avoir des décharges purulentes et hématiques par la vessie et il y a encore de la cystite assez accusée inquiétant même la malade qui pensait que l’autre rein se prenait. ”

“ De ce plexus partent de nombreuses branches afférentes allant innerver tout le réservoir vésical, voire même la prostate. On ne peut avoir la préten-tion d’aller sectionner toutes les branches issues d€ ces ganglions , ; c’est une chose pratiquement irréali-sable, surtout sur le vivant, et l’on doit se borner à couper seulement les grosses branches se dirigeant vers les différentes faces de la vessie. On ne pratique donc que des énervations seulement partielles, mais qui cependant, peuvent donner des résultats satisfaisants. ”

“ Culot constitué par des cellules épithéliales plates. Pas d’éléments patho-logiques. Inoculation négative (cobaye autopsié 3 mois après l’înoculation) .
En novembre 1911, l’opérée revient au service se plaignant légèrement du côté opéré à la néphrectomie. Elle craint une atteinte de son rein unique. L’urine de ce rein (rein gau-che) est retirée par cathétérisme urétéral, analysée et ino-culée. L’analyse chimique de l’urine du rein restant et de
l’urine totale est très favorable. ”

“ Les douleurs vésicales sont continues et se pro-duisent même. dans l’intervalle des mictions. La malade ac-cuse aussi des douleurs suivant tout le long de Furetère droit et s’irradiant à la vulve. Depuis qu’elle fait des injec-tions d’huiie goménolée, la pollakiurie a diminué. Elle peut garder ses urines deux heures parfois, mais rarement trois heures.
II n’y a plus d’hématuries terminales, mais les urines sont troubles ; elles ne se clariflent pas par le repos et forment un dépôt très abondant.
Reins : Le rein gauche n’est pas senti, tandis que le rein droit est perçu très nettement. ”

“ Intervention : On est obligé de faire une sous-capsulaire par suite des adhérences trop marquées du rein droit et de la présence de grandes poches purulentes prêtes à se rom-pre pendant la décortication. L’uretère est gros comme un porte-plume, mais pas induré, souple. Ligature et cautérisa-tion au fer rouge du bout périphérique.
SüITES OPÉRATOIR'ES.
Depuis l’opération la malade a considérablement engraissé (11 kilos) . L’état général est excellent, mais elle a conServé de la pollakiurie, des urines encore troubles et une fistule en haut de la plaie opératoire. ”

“ Le réveil ou Vapparition d’une tuberculose pulmo-naire sont des complications aussi dangereuses que la précédente. Chez un individu possédarit un passé pulmonaire évident, ayant eu auparavant une infiltra-tion d’un ou des deux sommets, ayant tourné court par un processus de sclérose, et qui, dans îa suite, a contracté une tuberculose rénale, laissant après l’abla-c nh du rein malade une cystite douloureuse persis-tante, il faudra avoir rat.tention attirée sur le foyer
pulmonaire ancien qui, subitement, pourra à nouveau rentrer en activité. ”

“ Suintement séro-purulent qui devient purulent après quei-ques jours, peu abondants d’ailleurs. On fait tous les jours un lavage à l’eau oxygénée d’abord, puis au sublimé. Les flls sont enlevés les huitième et dixième jours et les sutures ont bien tenu. On enlève un des drains le douzième jour et le deu-xième le trèizième jour. On le remplace par une mèche à l’ectogan.
La malade se lève le quinzième jour.
L’état général est satisfaisant. Elle mange assez bien.
La vessie reste très sensible, intolérante, les mictions fré-quentes et douloureuses. ”

“ Un autre enfumage est immédiatement suiyi d’une poussée de tuberculose aiguë, température élevée, doùleur atroce dans la région vésico-rénale gauche et pollakiurie.
Après dix jours, les symptômes s’améliorent graduelle^ menti
Le malade hésite à reprendre le traitement, il craint les douleurs. Les injections d’huile gomenolée lui procurent du soulagement, mais les mictions sont plus fréquentes toutes les une heure à une heure et demi. ”

“ IVI. le Professeur Rochet ponse que dans les cas de cystite persistante, vraiment rebelle et définitive, il faut sojager à UNE ACTION DIRECTE SUR LE PLEXUS HYPO-GASTRIQUE, s’appuyant sur cette donnée physiologique que la douleur a pour point de départ la contraction de la vessie, et que la résection de ce plexus entraî-nera avec sa disparition celle de la cystalgie. Les crises gastriques des tabès cèdent bien à une action directe, faite sur les racines des nerfs, qui énervent l’estomac, de même les névralgies faciales et celles des membres ”

“ Poids de Vopéré : 60 kilos avant la néphrectomie ; 66 kilos un an après. Actuellement, 63 kilos.
Etat gènèral : assez bon. A repris son travail dix mois après l’intervention. Mange de bon appétit.
Appareil génital : Néant.
Poumons : Ne tousse pas, ne crache pas. Pas de lésions pulmonaires en évolution.
fraitement suivi depuis Vopèration : A toujpurs continué ses injections d’huile gaiacolée-iodoformée jusqu’il y a six mois. Les a reprises il y a un mois. Nous l’engageons à continuer,
ETAT DU REIN RESTANT :
Ne souffre pas de son rein unique qui n’est pas perceptible à la palpation. ”

“ Les urines, très-abondantes, ne descendant jamais au-des-sous de 2.000 cm 3, sont fortement purulentes et laissent dépo-ser une couche épaisse verdâtre, glaireuse, mesurant le 1/10 de la hauteur du bocal sans que la partie supérieure du li-quide s’éclaircisse. Outre un grand nombre de staphyloco-ques, ses urines contiennent en quantité du bacille de Koch. En raison de l’affaiblissement de la malade, je ne crois pas devoir pratiquer la néphrectomie. ”

“ Les mictions sont douloureuses et se répè-tent au moins toutes les demi-heures. De plus la malade commence à souffrir beaucoup du rein droit.
Etat général : La malade a maigri, elle ne pèse que 45 kilos.
24 mai 1910 : Intervention. Néphrectomie lombaire droite.
Incision oblique habituelle. Le rein est rapidement abordé et décortiqué assez facilement. Dans son pôle inférieur on sent une caverne dont la paroi est molle et fluctuante. L’uretère est augmenté de volume et induré. On le coupe au Thermo, le p|us bas possible, et on cautérise la muqueuse des deux ”