Maurice Reynaud

“ Dans ces cas, en effet, on peut hésiter à exposer à des accidents de tuberculose aiguë des sujets qui s’accommodent de leurs lésions sans trop de gêne. Mais, chez ces malades, l’avenir n’est pas sûr et la tuberculose rénale peut, un jour, produire une poussée destructive plus considérable qui retentira bientôt sur l’état général et sur la vessie. Les accidents de granulie sont, heureusement, assez rares. Dans les tuberculoses rénales, on n’y est pas plus exposé que dans les tuberculoses osseuses ou articulaires, que l’on voit opérer cependant tous les jours. ”

“ Il n’était pas inutile de rechercher si ces associations de microbes ne changeaient pas l’allure clinique de la tuberculose rénale. Il nous est impossible de rien affirmer à ce sujet. Nous avons pu réunir 12 cas analogues, que nous citons plus loin. Mais nos observations présentent à ce sujet une grave lacune, car la recherche des associations microbiennes n’a été faite que pour l’urine vésicale et non point dans le pus du rein. Il faut cependant faire une exception pour les observations XX, rein droit, et XXXI, rein gauche. ”

“ Après trois ans, les lésions du rein étaient minimes.
Dans ce cas, il conviendra de surveiller le malade et de prescrire un traitement médical.
Cette conduite sera un pis-aller quand le malade refusera l’intervention ou s’il était atteint de lésions bilatérales.
Si l’on peut vivre parfois avec une tuberculose rénale, il est douteux que l’on puisse en guérir. C’est l’idée directrice de la communication de Delbet (1) au dernier Congrès d’Urologie, lorsqu’il cite le petit nombre de cas de tuberculose rénale guéris par exclusion spontanée de l’organe. ”

“ La coexistence de la tuberculose rénale avec la tuberculose prostatique ou testiculaire contre-indique-t-elle la néphrectomie ? — Nous ne le croyons pas, lorsque les lésions génitales ne sont pas très avancées. Nous avons, en effet, quatre malades (obs. XII, XXII, XXIX, XXXIII) dont deux (obs. XII, XXII) avec de l’épididymite et de la prostatite assez accentuées. Ils ont tous subi une amélioration remarquable depuis leur néphrectomie. Depuis cette intervention, leurs lésions génitales ont, pour ainsi dire, sommeillé. ”

“ Le microscope, il est vrai, révèle constamment la présence d’hématies dans les urines, mais le symptôme hématurie, dans son acception habituelle, paraît un signe peu fréquent et d’une importance moindre que la pyurie, la pollakiurie et la douleur vésicale. ”

“ De plus, l’uretère, dans une tuberculose rénale avancée, présente généralement un aspect différent de celui que l’on trouve au stade de début. Les lésions superficielles peuvent se borner à une simple infiltration granuleuse de la muqueuse de ce conduit. Parfois, le processus tuberculeux, plus actif par place, tend à produire la lorme alvéolaire, ainsi appelée parce qu’il se forme à la surface des dépressions plus ou moins visibles, ressemblant à des nids d’abeilles. ”

“ Elle permet de voir, dès l’incision de l’enveloppe propre du rein, les granulations et les abcès, ce qui confirme le diagnostic. Notre maître, M. Rafîn, n’a jamais vu, dans le cours de ses néphrectomies sous-capsulaires, manquer le signe des granulations tuberculeuses chez les malades ayant des lésions bacillaires dans d’autres parties de l’organe. Il en était notamment ainsi dans l’observation XXXVIII où les lésions étaient des plus minimes. Si cette opinion se confirmait, il semble que la néphrectomie exploratrice n’aurait plus aucune utilité dans la tuberculose rénale. ”

“ L’étude histologique minutieuse du point de départ des lésions a un grand intérêt, car la connaissance du point originel de l’infection tuberculeuse dans le rein pourra conduire à la démonstration de la pathogénie exacte de la tuberculose rénale. ”

“ Si le bleu s’élimine mal, nous pouvons affirmer qu’il y a au moins un rein malade. Si l’élimination est bonne, nous ne sommes pas en droit de conclure à l’intégrité des deux reins, quoique cela soit fort probable. ”

“ Par Tinjection de chloroformo-bacilline, on obtient quelquefois des lésions à tendances caséeuses, mais le plus grand nombre de fois, de la sclérose plus ou moins étendue du parenchyme rénal.
Au contraire, par injection d’éthéro-bacilline, ils obtiennent quelquefois des lésions à tendance scléreuse, mais presque toujours un processus ulcératif et caséeux.
En rapprochant ces résultats des faits enregistrés chez l’homme par la clinique, ces auteurs arrivent à la conclusion suivante : le bacille de Koch agit dans le rein de l’homme comme s’il sécrétait de l’éthéro-ba-cilline. ”

“ Ce malade est mort d’urémie, ce qui est en rapport avec la faible teneur en urée de l’urine droite. Il avait été glyco-surique et devait avoir dé la néphrite interstitielle à la production de laquelle son diabète, sa tuberculose rénale n’étaient peut-être pas étrangers.
Chez les gens âgés, l’importance du diagnostic fonctionnel du rein sain est importante, car, avec l’âge, le rein a pu subir des altérations. ”

“ Lorsque les lésions urétéro-vésicales sont très étendues, la persistance des phénomènes vésicaux peut être de longue durée.
XIII. Dans certains cas, s’il existe de l’infection banale de la vessie, amenant après l’opération une recrudescence des symptômes vésicaux, le malade peut bénéficier d’un traitement local.
XIV. La néphrectomie dans la tuberculose rénale apporte aux malades une amélioration souvent très grande de l’état général et local, quelquefois même une guérison constatée par l’inoculation négative des urines au cobaye. ”

“ Il faut convenir que cette raison a une certaine valeur et que, si les lésions ne peuvent être radicalement et complètement enlevée, l’oeuvre du chirurgien est bien incomplète. Une telle argumentation tombe devant les faits. Après la néphrectomie, furetère devient un cordon fibreux : le danger paraît donc minime. On sait que le milieux vésical est un mauvais bouillon de culture pour le bacille de Koch, et c’est ce qui permet aux lésions vésicales de rétrocéder, lorsque l’opération a débarrassé la vessie d’une source de réinfection constante. ”

“ On peut rencontrer plusieurs formes différentes chez le même individu et sur le même rein et, dans la plupart des cas, le rein, avant d’être devenu une hydronéphrose ou pyo-néphrose, a toujours passé par le stade de l’infiltration nodulaire et de la caverne. C’est pourquoi Kronlein (1) , dans un travail récent, a simplifié ces diverses classifications. Cet auteur n’admet que trois formes de tuberculose rénale. ”

“ Albarran (2) , un an après, à la suite d’expérimentations heureuses, démontra la possibilité de la tuberculisation du rein par infection du bassinet préalablement oblitéré.
En 1894, Borrel fit paraître, dans les annales de l’Institut Pasteur, un travail plus connu et qui est resté classique jusqu’à nos jours. Cet auteur injectait dans la carotide du lapin, des cultures pures de bacille de Koch. Ceux-ci envahissent la circulation générale, s’arrêtent dans les vaisseaux capillaires du rein et réalisent la tuberculose expérimentale de cet organe. ”

“ On devra, cependant, surveiller avec soin le malade à cause des phénomènes d’inhibition qui peuvent facilement survenir, l’anesthésie devant parfois être très profonde pour obtenir une augmentation de la capacité vésicale. ”

“ Il est malheureusement vrai que certains malades sont morts d’urémie à la suite d’une néphrectomie pour tuberculose rénale. L’autre organe atteint de la même affection méconnue étant insuffisant pour la dépuration de l'économie. ”

“ Nous avons vu, dans un chapitre précédent, que la tuberculose rénale pouvait durer de longues années. Ce fait même plaide en faveur de la néphrectomie, si l’on considère la condition d un sujet, très souvent dans la première moitié de la vie, et astreint, pour une période indéterminée, à des la-rages vésicaux purement palliatifs. Sous le coup d’une infection tuberculeuse toujours possible du rein sain, exposé à une infection mixte, par le fait de lavages répétés, on voit que l’avenir est pour lui gros de danger et qu’il est important de supprimer d’emblée la cause de toutes ces éventualités. ”

“ Si on laisse agir la culture pendant un temps plus long, sans intervenir, on réalise une deuxième forme, la tuberculose rénale granuleuse, qui se fait à travers les lymphatiques et se trouve disséminée dans toutes les parties du rein. ”

“ Les conditions nécessitées par l’inoculation expérimentale ascendante du rein sont si rarement existantes en clinique que ce mode d’infection doit être considéré comme tout à fait exceptionnel et pratiquement négligeable.
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IL Au point de vue anatomique, les auteurs ont admis des formes multiples de tuberculose rénale ; en pratique, tous les cas soumis à l’intervention chirurgicale ont présenté des lésions de tubercules ramollis, variant de la cavernule à la volumineuse pyonéphrose.
III. La tuberculose rénale est surtout fréquente dans la jeunesse et l’âge moyen. ”

“ Après quoi, l’urine s’améliore nettement au point de paraître limpide et devient un peu plus ambrée que la précédente. Toutefois, au microscope on y trouve des globules de pus et des traces d’albumine. Pas d’hématie. Dans l’uretère, ou .bien dans le rein, il n’y a pas d’éjaculation quoiqu’on attende jusqu’à production de 25 à. 30 grammes de liquide. On injecte 25 grammes d’une solution de nitrate d’argent à 1 pour 100. Pas de douteur au niveau du rein, mais le malade se plaint alors de la vessie. ”

“ L’étude de l’analyse chimique nous a paru féconde en résultats. Elle nous a toujours donné des conclusions parfaitement concordantes et nous pensons que ce procédé doit être constamment mis en usage. Pour juger de ses indications en pleine connaissance de cause, il est nécessaire de connaître le fait suivant signalé par Albarran. Deux reins parfaitement sains peuvent, chez le même sujet, avoir une grande différence de valeur sécrétante, l’un pouvant excréter deux fois plus que l’antre. D’autres fois, la proportion d’urée peut être plus considérable du côté malade que du côté sain. ”

“ A engraissé de 12 kilogrammes. Urine parfois sanglante. Mictions toutes les quatre heures l’après-midi, toutes les heures le matin, deux la nuit.
Cystoscopie : Zone urétérale gauche normale. L’orifice urétéral droit est figuré par une dépression et, tout autour, la muqueuse est irrégulière, rouge, papilleuse et injectée de sang.
Par le toucher vaginal, on sent l’extrémité inférieure de l’uretère droit un peu grosse ; on ne sent pas le gauche.
Réflexe urétéro-vésical à droite, mais l’envie d’uriner est provoquée également par la pression sur le trigone, là où siègent les lésions vésicales. ”

“ Les signes observés par Bazy rendent de grands services, surtout parce qu’ils nous donnent la possibilité de soupçonner une tuberculose rénale à un stade encore peu avancé. Mais ces signes ne sont pas constants.
L augmentation de 1 organe ou hypermégalie rénale, comme l’appelle Bazy, est quelquefois difficile à rechercher. Lorsqu’il est peu marqué, ce signe demande pour le trouver beaucoup d’habitude. D’autres fois, chez des personnes obèses, sa recherche est impossible. ”

“ Le malade rentre de nouveau. Il a un peu maigri et il souffre dans la région rénale et urétérale gauche. Il ne peut se coucher de ce côté. Mais il souffre davantage encore de sa vessie. Dans le périnée, il éprouve une sensation très pénible lorsqu’il est déhout. Son état s’est considérablement aggravé et c’est en raison de cette aggravation et des violentes douleurs qu’il éprouve qu’il vient demander une opération.
Mictions : Fréquentes, quatre à cinq fois la nuit dernière, mais il lui est arrivé d’uriner jusqu’à vingt fois. La quantité d’urine varie de 1.100 à 1.600 grammes. ”

“ Cint ou six la nuit. Le jour, toutes les heures et demie. Souffre en urinant. Urines sanglantes de temps en temps.
Le rein droit ne paraît pas augmenté de volume.
A gauche, légère douleur sur le trajet de l’uretère, à la pression. Eprouve une sensation de pesanteur dans les flancs.
L urine, examinée au microscope, montre de nombreuses hématies, pas de leucocytes. Poids, 58 kg. 600. Dit avoir engraissé de 10 kilogrammes.
Cas en faveur de l’urétérectomie. La fièvre peut s’expliquer par la rétention dans l’uretère. On allait en proposer l’ablation quand la malade a commencé à aller mieux. ”

“ L’urine sort par éjaculation extrêmement abondante. Elle est louche, et ce louche est dû à du pus. Les prises successives ont le même aspect.
Urine du rein gauche : Cathétérisme pratiqué aussitôt après. Tout d’abord, cette urine est assez abondante et peu ambrée. Ne contient pas d’albumine. Après une cueillette de 10 grammes, l’urine examinée au microscope ne contient que quelques globules rouges. A ce moment, le malade se met à transpirer et, non seulement la polyurie- cesse, mais l’urine devient extrêmement rare. ”

“ Mais la connaissance de ce symptôme permet d’expliquer les hématuries plus importantes que l'on voit quelquefois après une néphrectomie réellement curatrice.
Tous ces symptômes peuvent, d’ailleurs, s expliquer facilement par la cystoscopie. Depuis que Nitze nous a munis d’un instrument réellement pratique, on peut dire que l’on peut, en explorant une vessie, se rendre véritablement compte de la marche et de l’étendue de la tuberculose rénale, et l’on peut appliquer à la cystoscopie le mot de Charcot pour l’exploration de 1 oeil . « C’est une véritable autopsie chez le vivant. » ”

“ On trouvera une étude approfondie des lésions de l’uretère dans l’article récent que viennent de faire paraître MM. Hallé et Motz (2) .
L’oblitération de l’uretère et l’exclusion du rein n’est pas aussi rare qu’on aurait pu le croire. Delbet dit que Hallé, sur 103 pièces d’autopsie du musée de Guyon, a rencontré 16 fois l’oblitération urétérale totale et 10 fois l’oblitération en voie d’évolution. On objectera, et peut- (1)
peut- (1) de Guyon, mai et juin 1904. ”

“ CHOIX DU PROCÉDÉ
La néphrectomie peut être transa'bdominale ou lombaire, intra- ou extra-capsulaire.
La voie transpéritonéale est plus dangereuse ; elle expose le malade à la péritonite et s’accompagne d’un choc plus intense que l’opération par voie lombaire. Elle est inutile, car l’incision de la région rénale est suffisante dans toutes les éventualités.
Dans les cas fréquents, où il y a de la suppuration à cause de l’uretérite concomitante, le pus ne peut se faire jour au dehors à moins d’avoir fait une contre-ouverture lombaire. ”