Max Melchior

“ En considérant en effet, que, dans la grande majorité des cas, les cystites sont dues à l'introduction de germes étrangers, par le cathétérisme ou quelque autre manoeuvre analogue, on voit tout de suite, qu'en général, ce sont les médecins eux-mêmes qui déterminent la maladie. Ils introduisent ainsi tantôt tel microbe, tantôt tel autre dans la vessie ; une maladie, la cystite, dépendant de tant de circonstances fortuites, s'accorde mal avec l'idée d'épidémie. ”

“ Toute la construction anatomique et la fonction physiologique des reins les rendent particulièrement susceptibles de cette infection hématogène. Le rein sert, pour ainsi dire, de filtre au sang du corps ; c'est sa grande station d'élimination ; c'est là que l'organisme se débarrasse, aux dépens du sang, d'une grande partie de substances inutiles ou nuisibles. La grande majorité des affections rénales est d'origine hématogène, et quant aux bactéries, en particulier, il faut que celles-ci pénètrent l'organisme par d'autres voies, pour envahir ensuite les reins par la voie circulatoire. ”

“ Rovsing, et bien d'autres après lui ont cultivé les microbes dans de l'urine acide normale exposée à l'air et ont pu ainsi constater la décomposition de l'urée; il est cependant évident que, de cette façon, la preuve n'est pas faite que les bactéries puissent décomposer l'urée dans la vessie même ; car elles vivent là dans toutes autres conditions, privées d'air, selon Rovsing. Il y aurait donc bien intérêt à étudier la culture dans l'urine dans ces conditions plus comparables à la réalité pour voir si elles pourraient toujours décomposer l'urée. ”

“ Je partage, certes, sur ce point, l'opinion de Melchior : je crois, comme lui, que dans toute vraie cystite, caractérisée, à quelque degré; par la fréquence et la douleur des mictions, l'urine trouble contient du pus.
Inutile d'insister longtemps sur l'erreur grossière, faite trop souvent encore, dans les cas d'ammoniurie : le sédiment est visqueux, glaireux, filant : le médecin ne reconnaît pas l'aspect habituel du dépôt purulent, et dit: mucus. ”

“ C'est le mérite de Rovsing d'avoir, le premier, attiré l'attention sur la question de l'anaërobiose et sur son importance pour les microbes vivant dans la vessie. Nous voyons que la question n'a pas encore reçu de solution définitive. S'appuyant sur les recherches de Planer et Pflüger, Rovsing établit qu'il ne se trouve point d'oxygène libre dans une vessie dont le sphincter est normal; parlant de là, il croit pouvoir regarder toutes les espèces aérobies comme non pathogènes pour la vessie, puisqu'elles ne pourront pas vivre dans l'urine dépourvue d'oxygène. ”

“ Mais la bactérie en question, si polymorphe sous le microscope, ne l'est pas moins en culture et, par cette raison, le bacille est facilement méconnu. La seconde variété, dite variété opaque (Krogius) se distingue de la première par la culture sur gélatine. Elle forme à la surface des colonies circulaires, bombées, complètement opaques, d'un blanc mat et d'un aspect humide ; elles s'étendent lentement et n'atteignent jamais la même grosseur que les autres, au plus, la grosseur d'un pois ; elles gardent pendant tout le développement la forme ronde et la surface bombée, l'aspect opaque. ”

“ M. Rovsing, de Copenhague, dans un important travail publié en 1889, avait exposé ses recherches bactériologiques et expérimentales sur l'étiologie des cystites. Les résultats qu'il avait obtenus différaient absolument de ceux des autres observateurs : sur 29 cas de cystite, il ne trouvait dans l'urine infectée que des microcoques, jamais de bactéries, en dehors du bacille tuberculeux. Dans tous ces cas, sauf ceux de cystite tuberculeuse, l'urine était ammoniacale. Pour Rovsing, la transformation ammoniacale de l'urine était le phénomène initial et nécessaire dans la pathogénie de la cystite. ”

“ Les derniers, les microbes non pyogenes agiraient donc seulement en décomposant l'urée, en rendant l'urine irritante pour la vessie et en provoquant une « cystite catarrhale » ; celle-ci serait caractérisé par une urine ammoniacale, non purulente; dans les expériences sur les animaux, ces microbes s'étaient montrés non pyogènes. Les microbes eux-mêmes ne pourraient pas attaquer la muqueuse : leur action sérait indirecte, la faculté de décomposer l'urée restant la condition primitive, indisponsable. ”

“ D'autre part, il est sûr que le microbe seul ne détermine pas la cystite ; les expériences sur les animaux prouvent qu'on peut injecter d'énormes quantités de bactéries pathogènes dans une vessie normale, sans qu'il en résulte le moindre phénomène morbide. L'expérience clinique est en harmonie complète avec ce fait ; sans cela presque chaque cathétérisme serait accompagné d'une cystite; nous l'avons dit déjà, puisque dans ces circonstances ordinaires, des germes sont toujours introduits dans la vessie par la sonde. ”

“ Un homme marié, âgé de 57 ans, d'une bonne santé antérieure, d'une famille saine, n'ayant jamais présenté de symptômes de tuberculose, est pris soudainement d'une cystite bien caractérisée, et sans qu'il paraisse y avoir eu de cause déterminée ; on n'a jamais introduit d'instruments dans la vessie, l'urèthre est normal, et il n'y a pas d'hypertrophie de la prostate. Il n'y avait point de douleurs lombaires, ni d'oedème, ni d'autres symptômes d'une affection rénale ; l'urine, acide et purulente, renfermait une petite quantité d'albumine, pas de cylindres. ”

“ D'autre part, il est naturel, que toute circonstance qui empêche l'évacuation normale de la vessie ou facilite l'empiètement des bactéries sur la muqueuse, devienne l'auxiliaire de l'infection dans sa lutte contre l'organisme. Ce ne sont pas là des conjectures sans fondement ; les observations cliniques nous démontrent pleinement l'importance de ces conditions et nous révèlent leur relation intime avec l'ammoniurie. Nous voyons comment une cystite à urine acide peut devenir ammoniacale, s'il survient une rétention soudaine ”

“ Sans qu'on ait jamais pratiqué une introduction d'instruments, sans cause apparente, il est pris soudainement de ténesmes fréquents et douloureux ; l'urine devient fortement trouble et d'odeur fétide. Les accès augmentant graduellement d'intensité, il entre à l'hôpital, où l'urine recueillie avec précautions aseptiques, avant de commencer aucun traitement, se montra fortement acide, renfermant de l'albumine et du pus, et des cellules épithéliales différentes, mais pas de cylindres; de plus, une culture pure du bacterium coli qui se trouve virulent pour les lapins. ”

“ Mentionnons enfin, que dans un cas de cystite avec incontinence d'urine, Heim (2) a cultivé un bacille aérobie, se colorant par la méthode de Gram, décomposant l'urine et se développant sur la gélatine sans la liquéfier.
Tels sont les principaux des nombreux travaux publiés sur la cystite jusqu'à notre époque (1893) .
Ce qui saute aux yeux et captive d'abord l'attention, c'est la quantité énorme d'espèces qu'on a décrites comme susceptibles de produire la cystite. Le nombre de ces espèces dépasse la trentaine et se rapproche notablement de la quarantaine. ”

“ La plupart des microbes que l'on trouve chez l'homme comme cause fréquente de la néphrite, sont assurément hors d'état de décomposer l'urée, dans la scarlatine ( le streptococcus pyogenes) , la pneumonie (le pneumococcus de Frankel) , l'érysipèle (le streptococcus erysipelatis) la fièvre typhoïde (le bacille typhique) , etc. ; cette faculté n'a été constatée avec certitude que pour un seul d'entre eux, le staphylococcus pyogenes aureus ”

“ Au cours de son argumentation, M. Melchior est amené à aborder de nouveau la question de l'ammoniurie : il la met au point, en la reléguant à la place secondaire quelle doit occuper dans l'infection urinaire. Réfutant l'erreur de Rovsing, il montre bien que la transformation ammoniacale des urines, loin d'être la condition première et nécessaire du développement de la cystite, n'est qu'un phénomène contingent, souvent secondaire, dû à l'action de plusieurs espèces de microbes qui ne sont pas les agents les plus fréquents de l'infection. ”

“ Elles montrent que la présence du bacille dans l'urine est de très peu d'importance et ne saurait être considérés comme aggravant le pronostic; l'expérience prouve donc que le bacille n'influence pas la marche de la maladie, et Neumann (6) a sans doute raison, lorsqu'il s'exprime ainsi « La bactériurie est sans importance pour le pronostic, absolument comme l'apparition d'une roséole qui coïncide souvent avec elle ».
Quoiqu'il en soit, ces cas prouvent, d'abord : que le bacille typhique peut se trouver dans l'urine pendant une fièvre typhoïde, alors même qu'il n'y a qu'une légère albuminurie ”

“ Nous avons mentionné déjà que, dans sa division des cystites, Rovsing établit un groupe spécial sous la dénomination de « cystite catharrale », forme toute particulière, caractérisée par une urine ammoniacale, fétide, laissant un dépôt de phosphate triple, d'urates d'ammoniaque, d'épithélium vésical et de microbes, mais qui ne renferme jamais de pus. Parfois l'on remarque quelques globules rouges et blancs. La réaction de Heller ne donne pas d'albumine. ”

“ Désinfection de l'urèthre. Il est évident que la stérilisation de l'instrument ne signifie rien, s'il est introduit dans un conduit aussi infecté que l'urèthre. On peut s'en garantir par des irrigations abondantes et répétées de l'urèthre avec de l'eau boriquée de la façon déjà proposée: et ce n'est qu'alors qu'on introduira la sonde. Quoiqu'on ne puisse pas rendre par là l'urèthre rigoureusement aseptique, (1) mes expériences et mes essais démontrent cependant que l'on peut obtenir ainsi une urine stérile, et éviter d'introduire des germes dangereux dans la vessie. ”

“ Si l'on ajoute à cette énumération déjà longue, que le bacterium coli est la cause la plus fréquente, non seulement de la cystite, mais en somme, de toutes les affections suppurées des voies urinaires, de la pyélite, de la néphrite ascendante, des abcès rénaux et de la périnéphrite suppurative. on verra, qu'il n'y a presque pas d'organe, ni de tissu du corps humain qu'il ne puisse attaquer. ”

“ Après un ensemencement sur une urine acide, stérilisée, celle-ci devient alcaline, et ammoniacale au bout de 8 à 12 heures à l'étuve, et se trouble fortement; il se dépose une couche peu consistante, renfermant des cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens, des masses amorphes de carbonate de chaux et une multitude de petits coques agglomérés en grappes.
Les cultures dans l'urine à l'abri de l'air se développent d'une façon semblable ; le liquide devient vite alcalin, et il s'opère une décomposition rapide de l'urée. ”

“ Ces malaises fébriles pourraient être regardés comme causés par le passage dans le sang de microbes pathogènes (le bacterium coli) qui en disparaissent vite cependant, quand ce passage s'arrête, et ne s'éliminent pas par le rein normal. Il en est autrement pour l'individu qui souffre d'une affection des reins, diffuse, chronique; comme nous venons de le voir, rien alors n'empêchera les bactéries circulant dans le sang de passer par le rein et d'apparaître dans l'urine : avec des conditions adjuvantes, elles pourront déterminer des altérations pathologiques ultérieures (1) . ”

“ La préexistence d'une néphrite aiguë avec élimination de bactéries pathogènes par l'urine est donc indubitable ici ; voilà la première condition indispensable pour l'apparition d'une cystite ; la rétention d'urine qui survient, condition seconde, rend la vessie accessible à l'infection. Dans ce cas, il serait sans doute possible que la cystite se soit développée par suite du cathétérisme ”

“ Ces cystites ne sont pas seulement limitées au col de la vessie; elles peuvent envahir tout le corps vésical, La réaction de l'urine est acide. Je ne me prononcerai pas sur leur fréquence ; pourtant je serais incliné à regarder le cas en question comme assez rare et insolite; en règle générale, la cystite est, sans doute, une infection mixte, déterminée par les autres microbes pyogènes vivant dans le pus blennorrhagique (1) . ”

“ Dans l'urine stérilisée, les chaînettes sont, d'ordinaire, beaucoup plus longues que dans l'urine de cystite, où, d'habitude, elles ne. sont formées que par quelques rares coques. Trait caractéristique de la culture du streptocoque dans l'urine, à l'air aussi bien qu'à l'abri, de l'air il ne décompose jamais l'urée; l'urine reste acide pendant un espace de temps illimité. ”

“ Guyon, déjà relève, pour la cystite tuberculeuse, que l'urine est presque toujours acide ; mais c'est à Rovsing que revient l'honneur d'avoir démontré, pour la première fois, la véritable cause de ce fait : le bacille tuberculeux est privé de la faculté de décomposer l'urée. ”

“ Si l'introduction directe de bactéries dans une vessie normale suffisait pour déterminer une cystite, on courrait de grandes risques ; c'est à peine si un seul malade éviterait la cystite à la suite du cathétérisme ; mais, heureusement, il n'en est pas ainsi ; certaines conditions sont nécessaires pour que l'infection ait lieu, avant tout la rétention d'urine elles traumatismes. Maintenant, il faut bien dire que la cause lapins fréquente du cathétérisme, c'est la rétention d'urine, c'est-à-dire la condition la plus favorable pour que les germes introduits puissent se fixer. ”

“ Nous allons maintenant résumer les résultats obtenus par les expériences sur les animaux. Il paraît d'abord que le bacille possède des propriétés décidément pyogenes : injecté sous la peau des lapins et des souris, il forme d'ordinaire de grands abcès remplis d'un pus épais et caséeux ; les souris meurent parfois d'infection générale. ”

“ Entre bactériurie et cystite légère, il est cependant des cas intermédiaires, difficiles à classer.
Dans la bactériurie vraie, pure, pas de symptômes vésicaux marqués ; pas de pus, quelques cellules épithéliales ; le trouble spécial de l'urine est dû exclusivement à des myriades de bactéries.
Le plus souvent, l'urine est acide : la bactériurie est due au coli-bacille. On peut rencontrer cependant des cas de bactériurie ammoniacale. ”

“ La question : par quelle voie les microbes se sont introduits dans la vessie, n'est pas douteuse, non plus ; il existait une ancienne uréthrite postérieure à sécrétion gonococcique; comme aucun cathétérisme n'a eu lieu, il ne reste qu'une possibilité, c'est que, par la voie de la continuité, la gonorrhée se soit étendue de l'urèthre à la muqueuse vésicalo ; la barrière anatomique, formée par le sphincter vésical a été franchie. ”

“ Une jeune infirmière qui avait eu une fièvre typhoïde, apyrétique depuis une quinzaine, debout depuis 3 jours, est prise en pleine santé de tous les symptômes d'une cystite violente, sans que l'on en puisse trouver la cause plausible, sans qu'il y ait eu jamais de cathétérisme. L'urine, recueillie aseptiquement, est fortement acide, renferme des quantités notables de pus, de globules rouges et de nombreux bâtonnets mobiles. ”

“ On a souvent décelé le pneumocoque dans le tissu rénal, surtout dans les cas récents; les coques sont surtout déposés dans les anses des glomérules et dans les petites veines, aussi dans le tissu interstitiel, dans les petits amas de cellules rondes. Dans l'urine on trouvera difficilement des pneumocoques ; en effet, ils ne peuvent pas s'y multiplier, car ils périssent en peu de temps dans l'urine acide ”

“ L'urine ne peut-elle donc pas s'infecter, sans devenir aussitôt ammoniacale ? Ne peut-on pas concevoir que des microbes vivent et se multiplient dans l'urine sans provoquer en quelques heures la fermentation rapide et brutale de l'urée ? ”

“ L'expérience clinique nous prouve tous les jours l'importance de ces notions ; nous voyons comment l'évacuation incomplète de la vessie rend le protastique et le rétréci tout particulièrement susceptibles à l'invasion microbienne : une seule exploration, un seul cathétérisme suffisent chez eux pour déterminer une cystite grave avec toutes ses suites fatales. ”

“ Les microbes peuvent remonter de la vessie, source d'infection ordinaire, en passant par l'uretère ; envahir le rein et provoquer une néphrite suppurée, rayonnant des pyramides et pénétrant peu à peu dans la substance corticale. Avec le microscope, on trouve alors de préférence les bactéries dans les tubes urinaires et le tissu rénal, très rarement ou pas du tout dans les vaisseaux sanguins. ”