Paul Fürbringer

“ L'examen (endoscopique quand c'est possible) de l'urèthre dans les cas où il n'existe pas de gonorrhée chronique où de rétrécissement, ne révèle rien de caractéristique, si ce n'est l'écoulement d'un liquide trouble par les canaux prostatiques.
Si l'affection se complique de rétrécissement prononcé de l'urèthre, de catarrhe vésical ou de décomposition ammoniacale de l'urine, les difficultés diagnostiques peuvent souvent être insurmontables.
S'il se forme de véritables abcès de la prostate, il est tout à fait inutile de chercher la prostatorrhée. ”

“ Certes, il y a des cas où l'on peut s'abstenir : lorsque le malade est déjà dans un état de choc grave ou, au contraire, lorsqu'il ne présente que des lésions d'apparence bénigne. Mais pour peu que l'on se trouve en présence d'un blessé, offrant une résistance vitale suffisante, et que l'on craigne une plaie vésicale, surtout s'il y a présomption de corps étranger, nous pensons qu'il est sage, qu'il est prudent d'y aller voir et d'agir suivant les circonstances, l'exploration devant constituer le premier temps du traitement. ”

“ Dans les contusions graves, on peut observer une tumeur ; lorsqu'il s'agit d'un hématome rénal on a la sensation d'un rein hypertrophié ; lorsque l'hématome est extra-rénal, il existe une tuméfaction plus diffuse, faisant corps avec la fosse lombaire et s'étendant en bas vers la région iliaque. La tumeur n'est, du reste, pas toujours conslituée exclusivement par du sang et, dans un certain nombre d'interventions, on a pu constater qu'il y avait à la fois accumulation de sang et d'urine, d'où le nom d'hydronéphrose traumatique donné par un certain nombre d'auteurs à ces cas. ”

“ Le traitement local de l'urèthre par des caustiques ou des instruments irritants, à l'exception de la sonde à réfrigération de Winternitz, très recommandante dans ces cas d'après Ultzmann, Zeissl et autres, nous paraît aussi peu fondé que dans la spermatorrhée. Il n'a aucune raison d'être quand il n'existe pas d'uréthrite. Avec Curschmann et Hammond, nous avons vu l'état du malade empirer d'une façon notable et l'impuissance s'accentuer ; dès que l'on cessait le traitement les forces renaissaient et la puissance revenait peu à peu. ”

“ Les recherches les plus minutieuses et les plus multipliées n'ont jusqu'à présent donné que peu de renseignements sur les conditions intimes du développement des concrétions urinaires. Ce que nous savons de certain, c'est que dans le développement des concrétions uriques les changements de température, la simple augmentation de la concentration de l'urine ne jouent pas un rôle bien important. D'ailleurs, je le répète, la précipitation d'acide urique et d'urates dans l'urine ne permet pas de formuler la moindre conclusion au sujet de la quantité d'acide urique contenue dans l'urine. ”

“ Ce qui fait la gravité de l'infiltration, c'est qu'il s'agit non pas seulement d'une urine modifiée dans sa composition chimique, comme l'avait indiqué Muron, mais d'une urine septique, infectée. Les accidents sont d'autant plus graves que, dans l'infiltration, il s'agit non de la filtralion de quelques gouttes d'urine, mais de la projection violente dans le tissu cellulaire d'une grande quantité de liquide. ”

“ Il est de toute nécessité, lorsqu'on pratique une néphrotomie, de chercher d'une part à limiter le foyer, d'autre part à le simplifier. Il va sans dire que si, parti pour une néphrotomie, on trouve un rein suppuré baignant dans le pus, entouré de foyers multiples, le plus sage est de supprimer l'organe, à moins de contre-indications tirées de l'état du rein opposé.
Le malade est couché sur le côté, dans une demi-pronation du tronc ; un coussin est placé sous le flanc opposé de manière à augmenter, autant que possible, l'espace qui sépare la dernière côte de la crête iliaque. ”

“ REIN. — L'altération du rein lui-même n'a rien de bien caractéristique dans la pyélite modérée et récente ; tout se borne le plus souvent à l'hyperémie de l'organe en totalité, surtout des papilles, dont la coupe a un aspect trouble et humide, dû à son imbibition par un liquide renfermant des cellules épithéliales, des globules de pus, des bactéries, parfois aussi des cylindres hyalins. ”

“ Étiologie. — L'aspermatisme pris dans le sens strict du mot, c'est-à-dire l'état dans lequel les glandes (testicules, vésicules séminales, prostate) qui concourent à la formation du liquide d'éjaculation, ne fonctionnent plus d'une façon absolue, n'existe probablement pas. Il s'agit plutôt dans ces cas d'une éjaculation défectueuse du sperme.
L'aspermatisme n'est pas fréquent, en tout cas comme cause de stérilité, il est bien plus rare que l'azoospermie. ”

“ Dans l'inflammation chronique de la portion prostatique de l'urèthre les filaments blennorrhagiques sont contenus dans les premières portions d'urine et non pas dans le gros du contenu vésical ; la prostatorrhée et la spermatorrhée se manifestent, en dehors de toute érection, comme de véritables écoulements uréthraux ; il existe une spermatorrhée moins continue qui ne fait pas passer les spermatozoïdes dans la vessie; si l'on exerce sur la prostate une pression à travers le rectum, la sécrétion de la glande apparaît comme un écoulement uréthral ”

“ La marche de la guérison est malheureusement troublée par l'apparition de complications dans le plus grand nombre des cas. La complication la plus fréquente est la lésion d'un ou plusieurs os ; de là formation d'esquilles, suppurations interminables, fistules urinaires difficiles à guérir. La lésion du tube digestif, particulièrement du rectum vient en seconde ligne ; elle s'accompagne de l'écoulement d'urine par l'anus, de celui de matières fécales et de gaz par l'urèthre ou par la plaie. Elle est fréquemment suivie de fistules vésico-rectales d'une durée indéfinie. ”

“ Ces diverses maladies, tant de la vessie que de l'urèthre et des glandes annexes, sont essentiellement caractérisées par des troubles de la miction et de la composition des urines. L'étude méthodique de ces troubles est si importante qu'à elle seule elle suffit généralement pour faire le diagnostic ; l'exploration directe, chirurgicale des organes, ne vient qu'ensuite ; elle doit, comme le dit notre maître M. Guyon, être confirmatrice et non pas révélatrice. ”

“ Si la tumeur augmente et se porte vers le rectum en provoquant un ténesme de plus en plus intense, Koenig conseille d'inciser le sphincter anal afin de modérer la douleur et d'éviter la formation consécutive de fistules. Aussitôt que l'abcès est formé, il faut fendre le périnée et ouvrir la collection purulente (Segond) . Cette méthode, de même que l'ouverture de l'abcès après décollement de la paroi antérieure du rectum (Dittel) est préférable à l'incision du rectum et à l'ouverture de la collection par la sonde introduite dans l'urèthre (1) . ”

“ Abstraction faite de la présence des gonocoques dans les tissus malades, le catarrhe de l'urèthre ne présente rien de caractéristique dans la blennorrhagie. Ici également, comme dans la pyélite et la cystite, nous rencontrons de l'hyperémie, du gonflement, de l'exsudation, une uréthrite granuleuse, nodulaire, folliculaire. Le point de départ de l'affection est la fosse naviculaire ; de là, le catarrhe remonte vers la vessie, et dans le courant de la troisième semaine, il atteint la portion membraneuse. ”

“ Cela permet de comparer l'urine qui a lavé le col vésical et l'urèthre à celle qui lui a immédiatement succédé. On peut ainsi fixer, dans nombre de cas, le siège d'une suppuration, le premier jet entraînant les sécrétions uréthrales. De même lorsqu'un malade ne saigne qu'après que les dernières gouttes d'urine ont coulé, on peut affirmer le départ vésical de l'hématurie, surtout lorsque cet écoulement sanguinolent s'accompagne de douleurs vives, d'une véritable crise de contracture de la vessie qui exprime pour ainsi dire le sang de sa muqueuse. ”

“ Si la tumeur se développe dans le voisinage du col de la vessie, on observe des troubles locaux, dont nous avons déjà parié plusieurs fois, tels que rétention d'urine et hémorrhagies qui peuvent rapidement atteindre un haut degré de gravité. Contrairement à ce qui se passe dans le cancer, où la dysurie et la douleur ne se font pas longtemps attendre et précèdent même ordinairement l'hématurie, les hématuries peuvent constituer pendant des années le seul symptôme précoce, prédominant, en quelque sorte, dans le tableau clinique ”

“ La plupart du temps, l'accès s'accompagne d'une strangurie extrêmement pénible ; le malade n'urine que quelques gouttes d'un liquide concentré, sanguinolent.; ce n'est qu'en cas d'oblitération parfaite de l'uretère et d'intégrité entière du rein du côté opposé, que les urines émises sont claires et pâles. C'est là un signe important de l'état normal de ce dernier.
Ordinairement le soulagement est subit ; le calcul franchit le dernier obstacle, l'orifice vésical de l'uretère, et l'exacerbation finale extrême des souffrances fait place à une sensation indescriptible de bien-être. ”

“ La ligature de l'uretère chez le chien n'alcalinise pas le moins du monde l'urine renfermée dans le bassinet (Cohnheim) . On doit, au contraire, incriminer des micro-organismes, parmi lesquels le micrococcus urese joue un rôle nettement démontré (Pasteur, van Tieghem, von Jaksch, etc.) ; Leube et Graser ont découvert récemment toute une série de ces microbes par voie de culture. Ces bactéries qui provoquent la décomposition de l'urée, sont des bacilles petits et lourds d'une prodigieuse activité, des microcoques de forme ovale, des bâtonnets minces ou épais, des
Étiologie et pathogénie. ”

“ Le diagnostic est facile ; seulement tout malade devra être examiné au point de vue de l'existence des processus inflammatoires dans les voies urinaires, des calculs vésicaux, de la vulvo-vaginite, etc., afin d'éviter les conclusions erronées.
D'après ce que nous venons de dire, le pronostic est favorable au point de vue de la terminaison finale ; toutefois cette affection, pénible et fort tenace, est une de celles qui sont le plus difficilement supportées. Il s'agit dans ces cas non seulement de l'état général fortement ébranlé par l'humidité
Incontinence nocturne d'urine. ”

“ A ce dernier point de vue, il est bon de savoir que le rein est atteint bien plus souvent que la vessie. Aussi, en présence d'une inflammation tuberculeuse chronique des voies urinaires décelée par la présence de bacilles dans l'urine, on devra penser à priori à une néphrite tuberculeuse, même sans avoir constaté en même temps de lésions locales du rein. L'endoscopie peut être d'un grand secours, en permettant l'exclusion, après examen, de la tuberculose vésicale (Küster) . ”

“ De plus l'existence fréquente de quelques affections concomitantes, comme la gonorrhée chronique ou le rétrécissement de l'urèthre, rend très difficile la classification des symptômes, et il n'est pas facile de savoir ce qui est provoqué par la prostatite et ce qui revient aux complications. L'abattement profond et la mélancolie qu'on rencontre chez les malades atteints de prostatite chronique, s'observent également dans la gonorrhée chronique non compliquée. ”

“ L'écoulement d'urine par la plaie est un signe pathognomonique. Il est malheureusement rare et au dire de Rayer, confirmé par H. Morris, ne se rencontrerait que dans les cas où la plaie a atteint les calices ou le bassinet.
L'état de la sécrétion urinaire doit toujours être noté avec soin. L'anurie est exceptionnelle ; mais l'oligurie, souvent suivie de polyurie, est fréquente. Ces divers troubles sont toutefois loin d'avoir l'importance de l'hématurie. Celle-ci, à part les cas de plaie très superficielle du rein, est presque constante. ”

“ Quant au résultat, il est facile à prévoir : que la sonde se bouche ou qu'elle soit bouchée (on voit encore nombre de chirurgiens la fermer avec un fausset) et qu'il survienne une contraction vésicale, celle-ci va chasser l'urine entre la sonde et la prostate, la pousser jusqu'au niveau du rétrécissement et, comme ce liquide est incompressible, s'il est en quantité suffisante, il forcera la plaie et s'infiltrera. Le meilleur moyen de prévenir l'infiltration, c'est, comme l'a dit, enseigné et répété notre maître M. Guyon, de mettre une sonde de moyennes dimensions. ”

“ Une distension notable de la vessie peut être appréciée par la palpation et la percussion. Dans les cas douteux (on a confondu plusieurs fois la vessie, distendue par l'urine, avec des kystes de l'ovaire, l'utérus gravide, l'ascite) , on s'adressera au cathétérisme qui souvent fait sortir une quantité d'urine qui surprend aussi bien le médecin que le malade, et renseigne en même temps sur la présence ou l'absence des obstacles mécaniques à l'écoulement de l'urine. ”

“ Pour le diagnostic différentiel avec la pyélite et l'uréthrite, consulter les chapitres correspondants. C'est quelquefois grâce aux symptômes précités, rarement à l'aide de l'analyse spéciale des premières gouttes d'urine émises, que l'on peut dire si le catarrhe n'affecte que le voisinage de l'office uréthral ou le bas-fond de la vessie (nous distinguons du catarrhe vésical l'inflammation de la partie postérieure de l'urèthre) ou bien s'il s'étend au corps de l'organe tout entier. ”

“ Nous ne pouvons assez mettre en garde, pour les cas qui ne sont pas absolument typiques et qui concernent des femmes, contre la tendance consistant à considérer la présence de leucocytes, reconnue au microscope, dans l'urine émise spontanément, comme un signe de processus pyogène du côté de l'appareil urinaire. Car, dans ces cas, l'addition à l'urine de sécrétions vulvo-vaginales contenant d'innombrables cellules rondes est si fréquente, que depuis longtemps nous ne faisons plus — par principe — porter nos recherches que sur de l'urine évacuée avec la sonde (1) . ”

“ En général le pronostic de la paralysie est moins favorable que celui du spasme de la vessie. Les paralysies incomplètes, survenant quelquefois brusquement et dues à des causes accessibles au traitement, disparaissent complètement et en général d'une façon assez rapide. Les formes chroniques, même assez prononcées, peuvent céder chez les individus vigoureux, tandis que chez les vieillards le seul résultat qu'on puisse obtenir est la suppression des conséquences fâcheuses de la distension de la vessie. ”

“ Dans ces masses visqueuses, qui se précipitent au fond du vase comme de l'albumine et qui peuvent parfois, mais rarement, créer dans la vessie des obstacles à l'évacuation de l'urine, le microscope révèle un gonflement intense des globules de pus, dont la forme a disparu en partie par suite d'une véritable fonte. ”