Hématurie

“ Le début de l'hématurie est d'habitude absolument insidieux : le malade est pris de l'envie d'uriner et constate que l'urine émise est sanglante, alors que dans la précédente miction elle ne l'était pas. Cette spontanéité des hématuries qui surviennent sans cause appréciable, aussi bien le jour que la nuit, pendant la fatigue que lorsque le malade est au repos, est un des meilleurs caractères du saignement néoplasique. ”

“ Nous pensons que l'hématurie était, chez cette malade, liée à la lésion du sang, à l'aglobulie, qui caractérise à la fois et la chlorose et le rhumatisme articulaire, et qu'elle a été déterminée par le retard et la faiblesse des règles ; qu'en un mot elle peut rentrer dans le cas d'hémorrhagie supplémentaire ”

“ S'agit-il d'hématurie pure ou bien d'un état mixte participant de l'hémoglobinurie et de l'hématurie ? Il y a là une question que nous chercherons à résoudre. Quoi qu'il en soit, vous noterez l'état pathologique préalable des reins, Le froid n'agit qu'à la faveur de la néphropathie préalable.
En dehors des symptômes que je viens d'énumérer, albuminurie, polyurie, hématurie avec ou sans hémoglobinurie, le malade n'en offre aucun autre : pas d'oedème, pas d'indices d'urémie, pas d'anémie, pas de symptômes cardio-vasculaires : hypertension, clangor du deuxième bruit, bruit de galop, etc. ”

“ Nous avons signalé, en effet, que les urines peuvent détruire les globules rouges après leur émission : dans ces conditions, une hématurie peut ainsi se transformer in vitro en hémoglobinurie. Il peut même se faire que du sang s'échappe par une autre voie, surtout chez la femme (vagin ou rectum) , se mélange à une urine qui détruit les globules rouges et que l'on croie, pour cette raison, à une hémoglobinurie. ”

“ On voit d'après ces chiffres que, sauf pour les adénomes dans lesquels l'hématurie est rare, le saignement est le premier symptôme le plus fréquent dans toutes les variétés de néoplasme sans différence bien marquée à cet égard entre les différentes variétés. Le plus souvent, l'hématurie initiale constitue à elle seule le premier symptôme; dans un cas sur 5 ou 6, elle s'accompagne de douleurs; rarement on voit en même temps l'hématurie et la tumeur constituer ensemble les premiers symptômes. ”

“ Pour qu’une hématurie soit imputable à un néoplasme, il faut qu’elle apparaisse spontanément et disparaisse sans raison appréciable ; il faut que sa répétition ou sa durée témoignent de la permanence de la cause qui la provoque. Le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans influence. Dans sa disparition, comme dans sa venue, l’imprévu tient le premier rôle. ”

“ On sait, en effet, que l'hématurie est essentiellement constituée par l'apparition du sang pendant les mictions. Or, d'abord chez l'homme le sang peut prendre son origine dans l'urètre antérieur seul (chaudepisse cordée rompue) et s'écouler par le méat en dehors des mictions: c'est alors, non pas une hématurie, mais une urétrorrhagie, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Ensuite, chez la femme, le sang des règles peut, au moment des mictions, se mélanger à l'urine, et en imposer pour une hématurie qui n'existe pas. ”

“ Le sang se retrouve toujours dans les urines tant qu’on n’a pas supprimé radicalement la cause de sa venue. Il est vrai qu’il y a des rémissions dans la production du phénomène. L’accès d’hématurie terminé, le malade peut rester des semaines, des mois, des années sans aucune hémorragie nouvelle, puis, brusquement, il y a retour du sang jusqu a une autre interruption, et ainsi de suite. ”

“ La réalité de l'hématurie étant établie, il s'agit maintenant d'en déterminer le point de départ : il peut se trouver dans l'urètre, la prostate, la vessie ou le rein.
Lorsque l'hémorragie siège en avant du sphincter membraneux, le sang s'écoule dans l'intervalle des mictions; ce n'est pas une véritable hématurie, un vrai pissement de sang, mais une hémorragie de l'urètre; l'urine n'est colorée que dans son premier jet.
Par contre, les lésions de l'urètre en arrière du sphincter déterminent une hémorragie dont les caractères se rapprochent de ceux de l'hématurie vésicale. ”

“ L'hématurie résulte parfois de certains états généraux tels que le scorbut, les fièvres, graves, la suppression d'hémorrhagies périodiques, menstruations ou hémorrhoïdes.
L'hématurie étant, ainsi que nous venons de le voir, le symptôme de maladies très-diverses, sa gravité est liée à la gravité de la maladie qui l'a produite. ”

“ On a rangé l'hématurie dans les complications du paludisme; en dehors de la fièvre bilieuse hémoglobinurique qui peut s'accompagner d'un peu d'hématurie et des hématuries dues à la quinine; rien n'autorise à penser qu'il y ait là une complication que sa gravité ou sa fréquence rendent digne d'être relatée. ”

“ L'hématurie, vraie, dont nous venons de parler, est en général assez facile à reconnaître, et nous ne reviendrons pas sur les difficultés qu'il peut y avoir parfois à distinguer la coloration due à la présence du sang des colorations diverses que peut présenter l'urine et qui peuvent faire croire à une hématurie. ”

“ L'hémorrhagie rénale ou hématurie est une terminaison ou un accident possible de la congestion rénale arrivée à un certain degré. On ne trouve pas dans l'urine, comme précédemment, d'hémoglobine dissoute ou sous forme de granulations amorphes, mais un grand nombre de globules sanguins parfaitement reconnaissables à leur forme et à leurs réactions spéciales. ”

“ Mais à côté de la congestion il est un autre facteur important de l’hémorrhagie, l’inflammation, que l’ouverture de la vessie est toute puissante à combattre. Les deux causes d’hématurie, congestion et inflammation, se trouvent réunies toutes les fois qu’il y a infection. ”

“ L'hématurie est rare ; lorsqu'elle existe, elle présente les mêmes caractères que chez l'adulte.
Les douleurs sont un peu plus fréquentes ; sourdes, continues, elles sont entrecoupées de crises liées ordinairement aux hématuries. Les troubles de compression sont très marqués (troubles circulatoires, oedème, névralgie sciatique, ascite, déviation vertébrale) .
Nous signalerons la rareté du varieocèle chez l'enfant et la fréquence de la circulation complémentaire; les phénomènes sont inverses chez l'adulte. ”

“ III. HÉMATURIES DUES A DES LÉSIONS SPÉCIFIQUES (CANCER ET TUBERCULOSE) . — 1° Le cancer peut porter principalement sur la prostate, la vessie et les reins, et, à chaque localisation correspond une hématurie un peu spéciale.
A. Les cancers de la prostate provoquent parfois des hémorragies, assez abondantes pour refluer dans la vessie, et compromettre à elles seules l'existence du malade. ”

“ L'hématurie, qui peut être ou bien une hématurie hémorrhagique capillaire et ne pas présenter de coagula de fibrine, ou bien une hématurie hémorrhagique vasculaire et présentant une masse coagulée de sang, ou enfin une hématurie séreuse ne présentant pas de corpuscules sanguins, mais où on trouve encore à côté de l'albumine la matière colorante du sang. Quand ces deux dernières substances se présentent dans une urine, dont le poids spécifique dépasse 1,020, on peut les regarder presque toujours comme un symptôme urémique. ”

“ Il faut donc, pour que l'hématurie se produise, que les oscilla - lations imprimées au calcul le soient par les mouvements du corps. C'est dans ces conditions qu'il devient si souvent aggressif et lèse la muqueuse dont il détermine le saignement. Alors la totalité de l'urine est teintée à des degrés divers et vous observerez toutes les nuances depuis le rose jusqu'au rouge le plus hématique. Vous rencontrerez même quelquefois les teintes brunâtres qui rappellent le mélange de marc de café ou de suie très étendue d'eau et que l'on rapporte si mal à propos aux hématuries d'origine rénale. ”

“ Si le sang vient bien du rein, il faudra différencier l'hématurie néoplasique des hématuries consécutives à un traumatisme rénal, à la pyélonéphrite, à la lithiase rénale ; elle se produit lors d'une colique néphrétique ou à l'occasion d'un exercice prolongé. La tuberculose rénale au début provoque des hématuries abondantes, spontanées, indépendantes de tout traumatisme ; le diagnostic se fait de par la coexistence de cystite, d'épididymite, l'âge moins avancé du malade, la tendance de l'hématurie à disparaître avec les progrès de la maladie. ”

“ Le microscope, il est vrai, révèle constamment la présence d’hématies dans les urines, mais le symptôme hématurie, dans son acception habituelle, paraît un signe peu fréquent et d’une importance moindre que la pyurie, la pollakiurie et la douleur vésicale. ”

“ Toutefois, consécutive à un traumatisme de la région lombaire, l'hématurie sera vraisemblement due à une contusion rénale. De même, à la suite d'une fracture du pubis, on peut observer l'hématurie due à la déchirure de l'urètre dans sa partie profonde.
Lorsque le malade a été sondé ou se sonde lui-même, et qu'il présente de l'hématurie, on peut songer à une faute de cathétérisme ou à une fausse route. De même, à la suite d'un cathétérisme trop complètement évacuateur chez un prostatique en rétention, on peut observer des hématuries provoquées par la décompression vésicale trop brusque. ”

“ Enfin, on ne doit pas oublier que la présence du sang dans les urines ne signifie pas toujours hématurie, ni même hémorragie de l'appareil urinaire. Chez les femmes, à l'époque des règles, l'urine peut se mélanger, à chaque miction, d'une quantité plus ou moins considérable de sang provenant de l'appareil génital; il en est quelquefois résulté des erreurs de diagnostic. ”

“ Parmi les symptômes les plus précoces apparaît l' hématurie ; comparable à l'hémoptysie des tuberculeux, elle accompagne les poussées congestives ; le sang est mélangé aux dernières gouttes ; parfois sa présence donne simplement une teinte rosée à l'urine; ailleurs une certaine quantité de sang pur se répand dans la vessie, mais jamais en assez grande abondance pour la remplir. Ces hématuries sont spontanées, et non influencées par les mouvements ; le repos au lit ne les fait pas cesser. ”

“ Lorsque l'hématurie est abondante, on devra chercher à en diminuer l'intensité, en plaçant de la glace sur la tumeur, en faisant prendre au malade clés médicaments astringents. Les auteurs anglais prescrivent en outre des lotions d'acétate de plomb, mais ils n'interviennent que lorsque l'hémorrhagie est considérable, se gardant bien de la combattre lorsqu'elle est légère, cette hémorrhagie pouvant être, à leur avis, d'une certaine utilité pour le malade. ”

“ L’hématurie, symptôme fréquent et important du calcul, mérite d’être différenciée ; elle reconnaît pour cause la locomotion de la pierre; elle n’est donc jamais spontanée ; ce sont les mouvements; les courses en voitures, la marche, la fatigue, qui la provoquent, comme aussi elle disparaît presque aussitôt que les malades sont au repos. Elle se prolonge rarement au delà de quelques heures et jamais on ne l’a vue se produire continuellement pendant plusieurs jours. Elle est peu abondante en général et peut même quelquefois se réduire à quelques gouttes à la fin de la miction. ”

“ L'hématurie est du reste si opiniâtre par elle-même que, si elle n'est point traitée convenablement et en temps opportun 7 en ayant surtout le soin de pratiquer une saignée générale préalable, cette maladie devient plus opiniâtre encore et réveille des douleurs de plus en plus cruelles et poignantes. Quel espoir en effet peut-on attendre d'unpareil genre d'éruption sanguine si irrégulière et si bizarre tant dans l'époque de son apparition, que dans sa marche et sa terminaison?
g VIII. L'hématurie est extrêmement funeste aux vieillards, à moins qu'elle ait lieu librement et avec modération ”

“ Sous cette rubrique, nous désignons toutes les manoeuvres exercées sur la vessie elle-même et ayant pour but tantôt de modifier la muqueuse, tantôt de la débarrasser des caillots qui l'obstruent.
Lorsqu'on a épuisé contre une hématurie répétée toutes les ressources indiquées plus haut, si l'on a des raisons de penser que la source de l'hémorrhagie est dans la vessie, il faut pratiquer un cathétérisme explorateur. Si l'on constate la présence d'une pierre, il vaut mieux, d'une manière générale, attendre pour faire la taille que l'hématurie ait cessé ”

“ Ils démontrent que si l'hématurie, malgré son abondance et ses répétitions, ne met pas, dans la grande majorité des cas, la vie en péril, elle peut cependant créer un état tel que le malade devienne incapable de subir une opération ou de reprendre des forces malgré l'arrêt spontané de l'hémorrhagie ou sa cessation obtenue par l'intervention chirurgicale. ”

“ L'hématurie est, chez l'adulte, le plus important des troubles fonctionnels (75 pour 100) ; chez l'enfant, elle manque dans les 3/4 des cas. L'apparition en est spontanée, indolore, à moins que la migration de caillots vermiformes (longs de 15 à 20 centimètres) n'éveille de légères coliques néphrétiques et de la dysurie. De couleur variable, l'urine est uniformément teintée. Dans son dépôt on constate des cylindres hématiques et épithéliaux, mais jamais de fragments néoplasiques. ”

“ Chaque accès semble suivi d'une exagération de l'hématurie, puis le sang disparaît peu à peu, à mesure que l'on s'éloigne de la crise, mais les urines laissent toujours néanmoins déposer un précipité sédimenteux très épais. ”

“ En dehors des hématuries hémophiliques vraies et des hématuries de la grossesse, tous les autres saignements du rein qui peuvent être confondus avec l'hématurie des néoplasmes sont justiciables d'une intervention opératoire: telles sont les hématuries de la tuberculose et des calculs, celles des néphrites chroniques, du rein mobile ou des hydronéphroses. En cas de doute, il ne faut pas craindre de pratiquer l'incision exploratrice parce qu'on peut perdre un temps précieux. ”