Georges Luys

“ M. Bazy avait posé, en effet, en principe, que l'absence d'une élimination normale contre-indiquait la néphrectomie du rein malade, et que la constatation de cette élimination normale indiquait l'intégrité du rein du côté opposé supposé sain 1. Il disait à la Société de chirurgie, le 5 mars 1902 : « Le meilleur moyen de savoir si l'autre rein est sain, c'est de faire une piqûre de bleu de méthylène. Si la réponse est favorable, c'est que le rein est sain 2. » ”

“ La notion seule du volume de l'urine, même égal des deux côtés, n'a aucune valeur, car si nos connaissances sur la physiologie normale ou pathologique du rein sont encore indécises, nous savons du moins que la solidarité des fonctions rénales ne va pas sans permettre une dissociation de ces fonctions à l'état pathologique et que tel rein, qui sécrète beaucoup d'eau par exemple, peut être presque insignifiant au point de vue anatomique. ”

“ Le prolapsus de l'orifice urétéral peut être plus ou moins accentué. Parfois il n'existe qu'au moment même de l'éjaculation urétérale et donne alors l'impression d'une muqueuse rectale prolabée au moment de la défécation. D'autres fois, il peut être plus accentué, donnant l'aspect d'une véritable hernie de la muqueuse urétérale, et simuler même parfois une tumeur vésicale. L'éversion en doigt de gant de la muqueuse urétérale diminue d'autant les dimensions de l'orifice, et comme conséquence, on peut alors observer de la rétention d'urine qui se produit plus haut dans l'uretère. ”

“ URÉTROSCOPIE DE L'URÈTRE PATHOLOGIQUE 109
L'orifice de l'utricule prostatique est béant, enflammé et donne lien à une sécrétion muqueuse ou purulente. Bien souvent le gonflement du veru-montanum est tellement prononcé que cet orifice ainsi que ceux des conduits éjaculateurs est perdu dans l'épaisseur de la muqueuse et reste caché à la vue. Lorsqu'on peut apercevoir ces ouvertures et celles des glandes prostatiques, elles paraissent rouges, gonflées, entourées d'un rebord saillant. ”

“ Lorsqu'on examiné cette éjaculation avec un cystoscope à prisme, et que la vision se fait au travers de l'eau, on voit que l'urine éjaculée de l'orifice urétéral se mélange avec le milieu vésical comme un jet de glycérine se mélangerait avec de l'eau. Lorsqu'au contraire on étudie l'éjaculation urétérale avec le cystoscope à vision directe, et qu'on a soin de disposer le tube cystoscopique non pas de face, mais de profil, on voit un véritable petit jet d'eau, qui s'élève légèrement en trombe au-dessus de l'orifice, pour retomber ensuite sur les parties latérales de l'orifice. ”

“ C'est au fond du tube urétroscopique qu'on a besoin du maximum d'intensité lumineuse, et c'est précisément là qu'il y en a le moins. Du reste quelle que soit la puissance lumineuse employée, quelle que soit l'intensité ou la grosseur des lampes adoptées dans les urétroscopes à lumière externe, jamais on n'obtiendra avec eux un éclairage aussi vif qu'avec les petites lampes mises en contact direct du point à éclairer, c'est-à-dire de la muqueuse urétrale. ”

“ Je dois aussi dire, dit le Dr Frank, ainsi qu'Iraël en a fait la remarque, que très souvent par le fait de l'introduction d'une sonde dans l'uretère ou dans le bassinet, la quantité d'urine qui coule dans la vessie est tantôt augmentée tantôt diminuée, de telle sorte que les résultats sont faussés. En effet, lorsqu'on met une sonde dans l'uretère ou le bassinet, on irrite naturellement les centres nerveux si sensibles qui commandent la sécrétion rénale. De cette façon, on obtient des résultats erronés sur l'appréciation du travail d'un rein dans une même unité de temps. ”

“ La cystoscopie est presque indispensable à faire dans tous les cas d'hématurie. C'est, en effet, ce mode d'exploration qui permettra de dire, d'une façon certaine, si l'origine de l'hématurie est vésicale, et due soit à un néoplasme vésical, soit à une cystite, soit à un petit calcul, ou bien si l'hématurie est rénale, car, dans ce dernier cas, on voit le liquide sanguin nettement sortir par un des orifices urétéraux. Cette cystoscopie pourra se faire avec le cystoscope à prisme, en garnissant au préalable la vessie avec un liquide transparent. ”

“ Lorsque le pus est très abondant dans l'urine formant un dépôt considérable, épais et dense dans le fond du verre où il se dépose, on peut conclure que le pus vient du rein et traduit l'existence d'une pyonéphrose évoluant depuis plusieurs années. De même aussi lorsque le pus apparaît dans l'urine d'une manière intermittente. En effet lorsqu'un malade rend des urines tantôt limpides, tantôt troubles, on peut penser à l'origine rénale de la pyurie. ”

“ Toutefois, consécutive à un traumatisme de la région lombaire, l'hématurie sera vraisemblement due à une contusion rénale. De même, à la suite d'une fracture du pubis, on peut observer l'hématurie due à la déchirure de l'urètre dans sa partie profonde.
Lorsque le malade a été sondé ou se sonde lui-même, et qu'il présente de l'hématurie, on peut songer à une faute de cathétérisme ou à une fausse route. De même, à la suite d'un cathétérisme trop complètement évacuateur chez un prostatique en rétention, on peut observer des hématuries provoquées par la décompression vésicale trop brusque. ”

“ L'urine sanglante est plus ou moins teintée, et la gamme de sa coloration varie du rouge clair ou rose, au rouge éclatant ou groseille. Il est loin d'être exact qu'on doive juger la quantité de sang rendue dans l'urine, par la coloration du liquide. Sans doute, plus les urines se rapprochent de la couleur normale du sang, et plus elles contiennent d'hématies. Mais il ne faut pas oublier d'autre part, que la puissance colorante du sang est considérable, et qu'une petite quantité de sang peut colorer vivement et fortement une grande quantité d'urine. ”

“ Nous répondrons que le séparateur est non pas un explorateur vésical, mais avant tout un instrument destiné à avoir une immobilité absolue une fois qu'il est placé dans la vessie. Or, pour assurer son placement en bonne position, qu'y a-t-il de plus simple que de vérifier par le toucher rectal, que la courbure de l'instrument repère bien exactement la partie inférieure du col vésical, et qu'il n'existe entre elle et la prostate, aucun espace vide dans lequel pourrait se faire le mélange des urines ? ”

“ De même, grâce à l'exploration de la vessie par le cystoscope, on peut aussi déterminer l'origine d'une hématurie, dans telle partie de l'appareil urinaire, et poser, par exemple, d'une façon précise, le diagnostic de tumeur vésicale. L'exploration rénale méthodique permet enfin de dire à coup sûr, avant l'intervention, et mieux même qu'au moment de l'opération, quel est le rein malade, quelle lésion présente cet organe, et quelle est la conduite à tenir à son égard. ”

“ Enfin les tubes urétroscopiques ont été sur mes indications, creusés d'une petite rigole, située sur toute la longueur du tube, et destinée à loger et à cacher la lampe et sa tige.
La stérilisation des tubes urétroscopiques se fait facilement dans l'eau bouillante ; la stérilisation des lampes s'effectue comme celle des cystoscopes dans les étuves à formol.
C'est avec cet instrument que j'ai toujours opéré et avec la plus entière satisfaction : il évite tous les reproches qu'on pourrait lui adresser. ”

“ APPAREIL DE CATHELIN 393
la vessie. C'est, au contraire, à la vessie seule qu'était dévolu le principal rôle de s'appliquer sur la membrane, pour assurer le cloisonnement vésical. C'est donc un muscle totalement soustrait à l'action de la volonté de l'opérateur, comme du reste, à celle du patient, qui devait assurer par sa contraction sur la membrane, l'élanchéité de la cloison séparatrice. Comme le disait M. Cathelin luimême: « La membrane n'est pour rien dans le cloisonnement ; c'est la vessie qui est tout ; c'est elle qui se contracte sur la membrane 1. » ”

“ Les douleurs qu'accuse le malade en période hématurique seront analysées avec soin. La douleur, à la fin de la miction, surtout lorsqu'elle sera jointe à la fréquence des mictions et à l'hématurie terminale, constituera la triade symptomatique de la cystite, qui pourra permettre de localiser l'origine du sang dans la vessie. Encore fautil que ces signes de cystite soient nés avant l'hématurie, ou peu de temps après elle ; car, lorsqu'ils se montrent tardivement, on doit toujours se demander si la vessie n'a pas été atteinte de lésions secondaires à une lésion rénale primitive. ”

“ Pour se faire une idée précise de l'utilité de l'urétroscopie et de l'importance capitale de l'examen direct du canal, il faut tout d'abord bien comprendre les services considérables que peut rendre ce mode d'examen dans les maladies de l'urètre, et particulièrement dans celle qui de beaucoup est la plus fréquente : l'urétrite chronique.
Utilité de l'urétroscopie dans l'urétrite chronique.
On sait aujourd'hui, que l'urétrite chronique est une maladie locale, et que les foyers d'infection qui l'entretiennent, sont dans l'immense majorité des cas, bien localisés et bien circonscrits. ”

“ La polyurie expérimentale est basée sur les deux lois suivantes établies par Albarran : I° « Le rein malade a un fonctionnement beaucoup plus constant que le rein sain, et sa fonction varie d'autant moins d'un moment à l'autre que son parenchyme est plus détruit.
2° Lorsqu'un des deux reins est seul malade, ou plus malade que l'autre, si la fonction urinaire vient à être troublée, il modifie sa fonction moins que l'autre: l'écart entre les deux glandes s'exagère surtout par les variations dans le fonctionnement d'un rein sain. » ”

“ EXPLORATION DE LA PROSTATE ET DES VÉSICULES SÉMINALES
I. — EXPLORATION DE LA PROSTATE
La prostate est la plus volumineuse des glandes annexées à l'urètre : par le fait de sa situation, elle participe fréquemment à l'inflammation de l'urètre et de la vessie : aussi est-il indispensable dans un très grand nombre d'affections des organes urinaires d'examiner attentivement et minutieusement cette glande. ”

“ Le premier soin à prendre lorsqu'un malade dit avoir observé sur lui-même ce symptôme, est de s'assurer s'il a rendu vraiment du sang. Cette constatation est le plus souvent facile, même à première vue, car la présence du sang dans l'urine donne à ce liquide un aspect trop caractéristique pour qu'on puisse longuement hésiter. Néanmoins, pour simple que soit, généralement, ce diagnostic, il n'en est pas moins vrai que parfois, la quantité de sang mélangé à l'urine est si minime, que la teinte du liquide est à peine rosée, et qu'on peut hésiter. ”

“ La douceur est aussi nécessaire dans tout cathétérisme. — C'est grâce à elle que l'on pourra triompher de bien des obstacles ; elle devra s'exercer non seulement dans les actes à effectuer mais aussi se manifester en paroles d'encouragement, de persuasion, pour obtenir du malade qu'il se laisse bien aller, qu'il ne contracte pas son sphincter, et qu'il ne se raidisse pas, dans l'appréhension et la crainte de la douleur. ”

“ La critique la plus importante qu'on a opposée aux résultats fournis par le séparateur est que cet instrument fournit non pas l'urine rénale pure, mais l'urine forcément mélangée avec les produits de la vessie qu'elle a dû traverser. C'est là l'opinion de Rovsing par exemple 1 qui déclare qu'il ne fera jamais une séparation d'urine sans avoir au préalable pratiqué la cystoscopie. C'est aussi l'opinion de Rafin de Lyon qui l'a résumée dans une formule souvent répétée après lui: « La séparation endovésicale n'est ni microscopique, ni bactériologique. » ”

“ La longueur des canaux vecteurs de l'urine, la profondeur à laquelle sont situés les reins, sont deux conditions qui empêchent l'exploration facile des organes urinaires, et les mettent dans la nécessité d'être étudiées par des méthodes instrumentales. L'endoscopie urétrale permet, en effet, actuellement, de localiser exactement dans telle ou telle partie de l'urètre, les foyers qui entretiennent l'urétrite chronique. ”

“ I° Lorsqu'un rein est très détruit et que l'autre est sain et fonctionne à peu près seul, les courbes d'élimination du rein sain sont celles d'un rein ou normal ou légèrement exagérées; du côté malade la courbe indique un fonctionnement presque nul, sans modifications importantes d'un moment à l'autre.
2° Lorsque les deux reins fonctionnent, un seul étant malade, le rein sain présente dans la demi-heure qui suit l'ingestion de l'eau une polyurie marquée, qui s'accuse souvent davantage dans la demi-heure suivante pour diminuer ensuite. ”

“ Lorsqu'on a la pratique de la cystoscopie à prisme, on sait parfaitement que, lorsqu'on a lavé abondamment une vessie infectée et que même le liquide qui ressort de la sonde vésicale est absolument clair, on n'a pas pour cela purifié complètement la muqueuse vésicale. ”

“ Pour explorer les glandes de Cowper, on fait coucher le malade horizontalement sur un lit. Après lui avoir fait écarter les cuisses, on soulève son scrotum, et l'on explore attentivement le périnée par le toucher et par la vue. Si l'on découvre sur les parties latérales du raphé périnéal médian, non loin de l'anus, une petite tumeur, grosse comme un pois ou une cerise, douloureuse à la pression, parfois recouverte d'une peau rouge, tendue et chaude, c'est qu'il s'agit vraisemblablement, d'une glande de Cowper enflammée. ”

“ En effet, le principe de l'épreuve des deux verres de Thompson est basé sur ce fait que l'urètre est anatomiquement et physiologiquement divisé en deux portions distinctes, par la présence du muscle sphincter externe. C'est ce muscle qui constitue une barrière telle, que tous les produits pathologiques qui se forment dans la partie antérieure sont aussitôt rejetés vers le méat, tandis que les sécrétions formées dans la partie postérieure de l'urètre s'écoulent dans la vessie, et vont se mêler à l'urine. ”

“ La coloration bleue des urines apparaît 10 minutes après l'injection, et dure de 2 à 5 heures. L'intensité de la sécrétion dépend de l'état de santé du rein, et l'on peut de cette manière, savoir si la fonction rénale est bonne ou mauvaise 1.
Cette méthode de Voelcker et Joseph a le grand avantage de fournir des renseignements d'une manière très rapide — aussi est-elle précieuse à employer lorsqu'on veut étudier la perméabilité de chaque rein à la matière colorante — comme c'est le cas lorsqu'on combine l'élimination provoquée avec la séparation des urines. ”

“ La palpation devra se faire tout d'abord sur la vessie, par le palper bimanuel. Un doigt d'une main est introduit dans le rectum chez l'homme, dans le vagin chez la femme, pendant que l'autre main, placée à plat, déprime l'hypogastre. C'est de cette façon qu'on pourra apprécier les irré gularités et les différences de consistance dans l'épaisseur de la vessie, et qu'on pourra établir ainsi le diagnostic de néoplasme vésical.
Le toucher rectal permettra d'apprécier le volume de la prostate et de diagnostiquer parfois l'origine prostatique d'une hématurie. ”

“ Lorsqu'il vint me trouver, le 5 octobre 1903, il se plaignait d'avoir depuis 3 semaines une petite tumeur située sur la face inférieure de l'urètre, à 5 centimètres environ du méat. Cette petite tumeur, grosse d'abord comme un petit pois et de la consistance d'un grain de plomb, avait subitement grossi depuis 6 jours et avait pris alors le volume d'une olive, à tel point qu'elle avait, par compression, provoqué de l'oedème du prépuce et que, d'autre part, on pouvait craindre son ouverture à la peau et, par suite, une fistule urinaire consécutive. ”

“ A priori, le cathétérisme urétéral semble le moyen le plus sûr que nous ayons d'apprécier la valeur fonctionnelle de l'un et de l'autre rein, mais, pour cela, il faut que l'urine soit recueillie pendant un temps assez long afin que la perturbation apportée à la sécrétion urinaire par l'introduction de la sonde dans l'uretère ait cessé de faire sentir ses effets. La séparation endo-vésicale des urines n'a pas le même effet perturbateur. ”