André Nicolas

“ Voici donc une tumeur du plancher vésical, partie probablement d’une hypertrophie prostatique dégénérée en cancer, et qui n’avait donné lieu au début qu’à des symptômes de rétention.
Plus tard, quand la rétention eut été mise hors de cause par la cystostomie, la tumeur se manifesta par de la cachexie progressive et, finalement, par un engorgement ganglionnaire péri-vésical. Notons que le malade n’avait jamais eu d’hématurie à proprement parler. ”

“ En effet, on rencontre parfois, échelonnée sur les vaisseaux lymphatiques^ toute une série de nodosités, comme si le néoplasme avait laissé trace de son passage avant son arrivée aux ganglions. La lymphangite carcinomateuse a alors précédé le cancer du ganglion.
Mais, d’habitude, l’envahissement ne procède pas ainsi. D’après MM. Soupault et Labbé 1, le vaisseau blanc reste indemne, et les cellules cancéreuses isolées qu’il charrie gagnent sans encombre le ganglion, où elles sont arrêtées. Il se produit une embolie à distance, et c’est là le processus le plus fréquent. ”

“ Or, en cherchant parmi nos observations quel est le point le plus souvent atteint, nous trouvons que c’est la hase, le bas-fond vésical et la région du trigone. La prostate étant en connexion intime avec la base de la vessie, rien d’étonnantà ce qu’une affection vésicale en impose pour une lésion prostatique. Gela s’expliquerait d’autant plus, que lorsque cette partie de la vessie est attaquée profondément, il y a souvent propagation et infiltration de la prostate, qui atteint alors un volume anormal. ”

“ Le sang se retrouve toujours dans les urines tant qu’on n’a pas supprimé radicalement la cause de sa venue. Il est vrai qu’il y a des rémissions dans la production du phénomène. L’accès d’hématurie terminé, le malade peut rester des semaines, des mois, des années sans aucune hémorragie nouvelle, puis, brusquement, il y a retour du sang jusqu a une autre interruption, et ainsi de suite. ”

“ Vessie : globuleuse, du volume des deux poings, comprime le rectum ; on aperçoit sous le péritoine, à sa face supérieure et postérieure, de petites masses arrondies, tranchant par leur coloration blanc jaunâtre sur la couleur plus foncée de la séreuse. On enlève facilement la vessie de -l’excavation du bassin, et la verge ayant été fendue sur la face supérieure, on entre dans la cavité vésicale sans avoir rencontré de rétrécissement , seule, la partie membraneuse de l’urètre présente un peu de rougeui, d’épaississement et de friabilité de la muqueuse. ”

“ Cette tumeur, située sur la ligne médiane au niveau de la région hypogastrique, avait d’abord fait songer à une vessie distendue.
Mais après un séjour dans un service d’urinaires, on avait cru pouvoir éliminer cette interprétation, et le malade lut ainsi renvoyé dans un service de chirurgie générale.
La tumeur remonte jusqu’à l’ombilic; de chaque côté, elle s’étend dans les fosses iliaques, empiétant un peu plus à gauche qu'à droite. Elle forme une saillie du volume d’une tête, déformant considérablement la région hypogastrique. ”

“ Pour qu’une hématurie soit imputable à un néoplasme, il faut qu’elle apparaisse spontanément et disparaisse sans raison appréciable ; il faut que sa répétition ou sa durée témoignent de la permanence de la cause qui la provoque. Le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans influence. Dans sa disparition, comme dans sa venue, l’imprévu tient le premier rôle. ”

“ On rencontra dans ce viscère du pus et quelques graviers.
1 Civiale, Maladies des organes génito-urinaires, livre III, p. 96.
A l’orifice interne de l’urètre et sur le trigone, du côté gauche, était une tumeur cancéreuse, peu saillante, mais évasée et à bord relevés, d’où s’écoulait un ichor extrêmement fétide.
Au côté droit du col vésical, on remarquait une autre petite tumeur arrondie et pédiculée. Le passage du fongus à l’état cancéreux était ici très prononcé; mais, pendant la vie, on n’avait aperçu aucun symptôme propre à faire soupçonner ni un fondus, ni un cancer. ”

“ Au niveau du col de la vessie, le doigt rencontre une tumeur volumineuse, qui s’étend en arrière et à gauche, dans la direction de la fosse iliaque, les pressions se communiquent de la fosse iliaque au doigt qui touche. L’exploration de la vessie n’y fait rencontrer aucun calcul. ”

“ La palpation abdominale combinée au toucher rectal ou vaginal, le cathétérisme explorateur, l’endoscopie, nous permettront de recueillir les signes directs démontrant la présence du néoplasme, et encore rien de net, rien de certain ne pourra en être sûrement attendu. ”

“ La surface interne de la vessie présente l’aspect à colonnes. Les orifices urétéraux sont véritablement perdus au milieu des végétations cancéreuses. La vessie est entourée d’un tissu graisseux abondant, au milieu duquel on trouve les ganglions du petit bassin manifestement cancéreux. L’hypertrophie ganglionnaire ne dépasse pas les limites du petit bassin. On ne trouve dans aucun viscère des noyaux de généralisation.
Au microscope, il s’agit-, aussi bien sur les coupes des végétations vésicales que sur celles des ganglions voisins, d’un carcinome alvéolaire à cellules atypiques. ”

“ Pensant pouvoir introduire immédiatement une sonde un peu moins fine, de manière à faciliter l’évacuation de l’urine, je retire la sonde précédente, mais il m’est impossible de repasser une autre sonde, même la précédente.
Le malade, très fatigué, excité, se prête mal à des tentatives douloureuses et qui ne semblent pas devoir être facilement couronnées de succès. Je pense pratiquer une cystostomie sus-pubienne, mais le malade se refuse à une intervention de ce genre. ”

“ Au bout de quatre mois, l’état général est parfait. Le malade a repris appétit, il engraisse et il peut être considéré comme guéri.
Mais bientôt, quoique la vessie se vidât toujours bien par la fistule hypogastrique, des symptômes de cachexie progressive commencèrent à faire leur apparition.
Le malade avait des accès de fièvre assez répétés, du dégoût pour les aliments, son teint devenait jaune, terreux, etc.
Ces symptômes allèrent en s’accentuant, sans que rien pût les expliquer localement. La prostate était toujours grosse et très dure. ”

“ Les lymphatiques en anses situés dans la couche musculeuse de la vessie et qui ont des rapports immédiats avec le réseau sanguin, émettent en effet à la face profonde de la muqueuse une série de bourgeonnements plus ou moins volumineux, comme de véritables culs-de-sac dilatés, qui constituent les ramifications les plus fines des lymphatiques dans la paroi vésicale. ”

“ De plus, comme l’envahissement ganglionnaire ne se fait pas au hasard, sont atteints tout les premiers les ganglions où se rendent les lymphatiques de la région malade. L’adénopathie est régionale. Les vaisseaux blancs sont, en effet, la voie directe reliant le néoplasme primitif au ganglion secondairement atteint. ”

“ Le cathétérisme s’opère facilement et donne issue à de 1 urine sanglante contenant des tlocons grumeleux, blanchâtres, analogues à ceux qui se déposaient depuis quelque temps en grande quantité au fond du vase. Le toucher rectal, par lequel on croyait arriver sur une grosse prostate, permet de sentir une masse dure, large, située assez haut et comprimant le rectum, on diagnostique : cystite fongueuse avec grosse prostate, et on pratique le lavage de la vessie un moyen d’une solution saturée d’acide borique. ”

“ On sent dans les flancs deux tumeurs sensibles à la pression, celle de gauche paraît plus volumineuse que celle de droite, qui donne la sensation d’un rein flottant. En outre, dans la fosse iliaque gauche, on sent une tumeur assez volumineuse. ”

“ Gela n’aurait pas grand intérêt pratique si la clinique n'était arrivée à diagnostiquer ces cancers à manifestations anormales. Mais lorsqu’on se trouvera en présence d’un urinaire à la période cachectique et chez lequel un examen attentif n’aura pu déceler aucune localisation de néoplasme, le praticien sera autorisé à porter le diagnostic de cancer latent de la vessie si, malgré l’absence des symptômes habituellement
A. X.
t
rencontrés, des masses ganglionnaires ont fait leur apparition dans les fosses iliaques droite ou gauche du sujet. ”

“ Le rein droit est complètement rempli par de gros calculs brunâtres qui se ramifient dans le bassinet, les calices et la substance même du rein.
Nombreux ganglions iliaques externes et internes jusqu’à la bifurcation de l’iliaque primitive. Ganglions le long de l’uretère gauche.
Vessie ouverte est petite, remplie de liquide puriforme. Son bas-fond et une grande partie de sa face postérieure sont occupés par une grosse tumeur végétante, mamelonnée, recouverte en partie par la muqueuse, qui présente des ulcérations anfractueuses à son niveau. ”

“ Quand Armittage le vit, il était obligé d'uriner souvent et le faisait avec douleur. Il y avait, en outre, un peu de paralysie de la vessie.
Le toucher rectal lit constater dans la région prostatique une tumeur dure, ayant environ le volume d’un gros oeuf d’oie, mais débordant beaucoup plus à gauche qu'à droite. Dans les deux aines, mais plus volumineux à droite, on trouva des ganglions hypertrophiés et durs, et on sentit des tumeurs analogues dans les fosses iliaques. ”

“ Par la palpation, on sent une tumeur globuleuse, douloureuse à la pression, située au-dessus du pubis et un peu à gauche ; en même temps, il survient de la faiblesse; et le malade épuisé succombe le 17 février.
Autopsie. — La vessie forme derrière la symphyse pubienne une tumeur ovoïde de 7 centimètres de largeur sur 9 de longueur : son aspect extérieur paraît sain ”

“ Le soir le malade se plaint de sa jambe. 11 a uriné spontanément à plusieurs reprises. La vessie ne paraît pas distendue à la percussion.
A minuit, la garde le trouve mort dans son lit.
Autopsie. — Epithélioma ulcéré occupant la paroi supérieure de la vessie au voisinage immédiat du col. 11 forme les deux tiers d’un anneau, dont le tiers inférieur, représenté par le partie inférieure du col et de la vessie, n'est pas envahi par le néoplasme.
Il n'y a pas de tumeur à proprement parler, mais une ulcération de mauvaise nature comme on les observe sur le rectum. ”

“ Se plaignait déjà depuis trois ans de phénomènes de cystite intense et d’hématurie qui avaient fait penser à de la tuberculose urinaire, étant donné l’état d’anémie et d’amaigrissement du malade.
Par la cystoscopie on diagnostiqua un néoplasme pédiculé que M. le professeur Guvon extirpa le 28 avril 1890. C’était un épithélioma papillaire pavimenteux. ”

“ Les urines ne renferment ni albumine ni sucre; par le repos on constate un très léger dépôt. Cependant, vers la fin de la miction, les dernières gouttes sortent mélangées à du pus. Le malade nous montre aussi quelques petits graviers qu’il rend de temps en temps.
Le traitement consista dans le cathétérisme régulièrement répété par le malade, en lavages boriques de la vessie, capsules de térébenthine et benzoate de soude.
L’exploration de la vessie fut pratiquée avec la sonde coudée de Mercier. ”

“ D’après ce qui vient d’être relaté,, on croyait avoir affaire à une néphrite calculeuse, mais l’autopsie vient montrer l’erreur.
Les reins sont tout à fait sains.
Quantaux uretères et aux bassinets,ils sont tellement distendus par l'urine qu’ils ont acquis plus de volume que l’intestin grêle.
Le petit bassin est rempli en grande partie par la vessie. Cet organe présente une surface mamelonnée à sa partie supérieure et postérieure; son volume est sensiblement augmenté,son poids l’est beaucoup. ”

“ La prostate est quatre fois plus grosse qu'à l’état normal.Elle est bosselée, le lobe gauche est plus volumineux que le droit. La vésicule séminale gauche, ouverte, laisse écouler un liquide jaunâtre, épais, contenant des débris de tissu. Elle est très épaissie, et son tissu est infiltré de dépôt cancéreux. Mêmes lésions mais moins avancées de la vésicule séminale droite.
A la coupe, les tissus sont infiltrés d’une matière blanche, d’où découle, à la pression, un abondant suc crémeux. Sous le microscope se rencontrent de nombreuses cellules caractéristiques du cancer. ”

“ La prostate est atrophiée, facilement délimitée, bien qu’elle ne donne au toucher qu une sensation peu nette, elle est tout à fait en dehors de la tumeur et ne saurait, par conséquent, être incriminée comme point de départ.
Rein droit: bassinet très dilaté, plein d’un liquide purulent. La muqueuse est grisâtre et épaissie. Nombreux petits kystes dans la substance corticale, réduite à une épaisseur d’à peu près 2 centimètres. ”

“ Bien qu’il soit rare de trouver les ganglions iliaques cliniquement, à cause de leur grande profondeur, nos observations montrent que cela est possible.
D’ailleurs, parmi ces ganglions, il en est qui se sentent toujours facilement. Ce sont ceux qui se trouvent sur le bord du détroit supérieur, le long des vaisseaux iliaques, externes ou primitifs. Formant des masses ordinairement très volumineuses, ils débordent dans la fosse iliaque- et sont facilement perceptibles au-dessus de l’arcade crurale. ”

“ L’examen rectal avec le doigt ne permet pas de sentir le moindre changement dans l’épaisseur de la vessie pouvant laire supposer la présence d’une tumeur ou d'un corps étranger.
Le malade souffrant cruellement d’envies incessantes d’uriner, de ténesme vésical insupportable,est chloroformé le 27 février 1886.
M. Horteloup introduisit d'abord dans l'urètre un cathéter cannelé, puis pratique une incision médiane sur le raphé périnéal, longue de 5 centimètres, touchant presque à la marge de l’anus. Les tissus sont incisés couche par couche jusqu’au cathéter ”