Jean Civiale

“ Si les causes réelles de la fièvre qui nous occupe n'ont pas encore été déterminées avec la précision désirable, si nous sommes réduits à des suppositions à l'égard des principales, il n'en est pas de même des symptômes qu'on a l'occasion d'étudier chaque jour. Mais il faut distinguer ce que j'appelle la fièvre de la maladie et celle qu'on peut désigner sous le nom de fièvre du traitement. ”

“ Premier degré, — Le hasard seul, quelque circonstance imprévue, ou plus communément une maladie accessoire, soit de l'appareil urinaire, soit de l'ensemble de l'économie, nous amène des sujets atteints d'atonie simple de la vessie, sans distension considérable de ses parois, sans catarrhe, sans troubles fonctionnels manifestes. Dans ce cas, les ressources de l'art ont une efficacité admirable. En quelques jours, on restitue à la vessie le degré de force qui lui est nécessaire pour expulser l'urine sans fatigue ni efforts. ”

“ Quant à la déviation de la partie profonde de l'urèthre par une barrière ou par une tumeur prostatique, il est plus difficile d'y remédier ; heureusement, il suffit, dans beaucoup de cas, de faire cesser la névralgie et de ranimer la contractilité vésicale, pour que l'expulsion de l'urine se fasse avec facilité, et que le catarrhe cesse. Il en est ici comme dans les cas de simple difficulté d'uriner : les moyens qu'on emploie ont pour but, moins d'atteindre la lésion organique de la prostate, que de modifier la contractilité du col vésical ”

“ Si la santé générale avait permis au malade de vivre encore quelque temps; et si l'état de l'urèthre et du col vésical ne s'était pas opposé à ce qu'on procédât à des explorations convenables, on aurait pu reconnaître le fongus, malgré la pierre, parce que celle-ci était petite, que la vessie avait beaucoup de capacité, et que la tumeur se dessinait en relief. Dans le cas inverse, le diagnostic aurait probablement été impossible. Nous verrons, en effet, que les explorations n'éclairent qu'autant qu'on peut manoeuvrer librement dans la vessie. ”

“ Fodéré dit avoir vu à l'Hôtel-Dieu, un homme qui s'enfonça dans la vessie; par l'hypogastre, un couteau étroit et pointu. Le viscère fut ouvert, l'urine jaillit, et la plaie se cicatrisa.
Quelquefois le malade, épuisé par les souffrances et la fatigue, tombe dans une sorte d'anéantissement : il se plaint de ce que les forces lui manquent, et parvient même à s'endormir. La vessie cesse de se contracter, le besoin de pousser ne se fait plus sentir, et l'on voit survenir les particularités que j'ai fait connaître en traitant de la stagnation de l'urine, dans les cas d'hypertrophie de la vessie. ”

“ Mais, pour acquérir des notions précises à cet égard, il faut sonder à plusieurs reprises, et à d'assez longs intervalles, attendu que, quand la maladie est encore peu avancée, l'atonie de la vessie peut ne point être permanente; de sorte que ce n'est qu'en multipliant le cathétérisme évacuaiif qu'on parvient à lever tous les doutes. Pendant l'écoulement de l'urine, on observe souvent une particularité qui rend plus évidente encore l'inertie de la vessie; c'est une espèce d'ondulation, un mouvement de va-et-vient que la respiration du malade imprime à l'urine qui sort. ”

“ Le nombre de fois qu'il convient de vider la vessie chaque jour, en débouchant la sonde, varie suivant les individus, et d'après de nombreuses circonstances. Ce sont la capacité del'organe, le degré de la paralysie et les sensations du malade qui servent de guide. N'y a-t-il que paresse de la vessie, dès que le viscère est suffisamment rempli, le sujet éprouve le besoin d'uriner, et il faut que ce besoin soit à l'instant satisfait; si l'on y résistait, la vessie ne tarderait pas à-se distendre, ce qui entretiendrait indéfiniment l'atonie dont elle est frappée. ”

“ Parmi les causes assignées à la rétention d'urine, on cite l'épaisseur anormale exagérée des parois vésicales, et cela parce que l'ischurie se voit souvent chez des vieillards et des ivrognes, dont la vessie est hypertrophiée. On dit qu'alors le viscère est moins sensible aux impressions de l'urine, et que ses parois épaisses, dures, presque calleuses, sont moins flexibles, ne se contractent pas, et résistent à l'action des musclés abdominaux, de telle sorte que les malades font de vains efforts pour expulser l'urine, surtout si le col est raccorni et presque oblitéré. ”

“ D'un côté, ainsi que je l'ai déjà dit, l'urine, qui séjourne dans son réservoir beaucoup plus longtemps qu'elle ne devait le faire, acquiert des qualités morbides, et devient de plus en plus irritante pour la membrane muqueuse vésicale. D'un autre côté, à mesure que l'état de gêne et de réplétion habituelle se prolonge, l'organe se fatigue d'un travail dont le malade n'a pas conscience, mais qui s'accomplit réellement : l'urine, par son accumulation, dilate la vessie, dont les parois se relâchent, dont les fibres s'affaiblissent en s'allongeant, et dont la capacité s'agrandit. ”

“ Pour prévenir l'accumulation de l'urine dans la vessie, principale cause de la cystite, il faut passer une sonde, la fixer à demeure, ou la réintroduire à chaque besoin d'uriner. Mais ces deux modes de traitement, les seuls applicables, entraînent eux-mêmes une irritation qui contribue, sinon à exaspérer, du moins à entretenir la phlegmasie vésicale. D'un autre côté, si on les néglige, la surdistension de la vessie par l'urine ne tarde pas à exercer de nouveau son influence. Le cas peut devenir des plus difficiles, surtout lorsque la phlegmasie a beaucoup d'intensité. ”

“ Or le nombre est grand des personnes qui, par insouciance ou par crainte, laissent acquérir un grand développement aux affections de la vessie, et ne se décident à prendre un parti que quand elles voient surgir quelque phénomène insolite, qui les frappe de surprise; l'apparition du sang dans l'urine est un de ceux dont elles se préoccupent le plus.
L'hématurie a, dans ces cas, pour le praticien une importance considérable. Elle l'avertit que la lésion organique a fait des progrès, et que la membrane muqueuse qui recouvre ou avoisine la partie malade est sortie de ses conditions normales. ”

“ L'opiniâtreté des phénomènes morbides établit une forte probabilité de l'existence des cellules vésicales, quand d'ailleurs on ne découvre, ni au corps de la vessie, ni à son col, ni dans l'urèthre, rien autre chose qui puisse l'expliquer.
Ce que je dis des cellules s'applique à toute disposition morbide de la vessie, de nature à diminuer ou à enrayer sa contractilité, et à rendre ainsi l'émission de l'urine lente, difficile, incomplète. Ainsi les vices de conformation de cet organe et ses déplacements, peuvent contribuer à produire où à entretenir son atonie, ou simplement exister avec elle. ”

“ Un septuagénaire, deux jours avant d'être atteint de rétention d'urine, avait rendu une grande quantité de sang par l'urèthre, après quoi il éprouva de fortes envies d'uriner, nécessitant des efforts violents pour les satisfaire. Le malade, qui n'avait pas souffert jusque-là, s'alarma beaucoup. Il ne rendait que du sang liquide, et de loin à loin quelques caillots. Quoiqu'il n'existât pas de tumeur à l'hypogastre, on le sonda ; mais l'instrument n'évacua qu'un peu d'urine sanguinolente, et fit reconnaître la présence de caillots dans la vessie. ”

“ C'est de la vessie que le sang provient dans la plupart des hématuries; mais il ne s'écoule pas également de tous les points de la surface interne du viscère. S'il y a un fongus, un cancer ou quelque autre altération locale circonscrite, la partie malade est la source de l'hémorrhagie. On en peut dire autant des cas où la membrane muqueuse est atteinte d'une ancienne phlegmasie partielle, surtout vers l'orifice interne de l'urèthre. Une circonstance le prouve : c'est qu'on voit surtout sortir le sang lorsque les sujets finissent d'uriner, et qu'en général la première urine n'en contient pas. ”

“ Rarement observe-t-on l'incontinence vraie, résultat d'un relâchement, d'une sorte de paralysie du col vésical, avec ou sans racornissement de la vessie. Dans quelques-uns des cas que j'ai rencontrés, les parois de cet organe étaient tellement contractées qu'il ne pouvait contenir au plus, que quelques cuillerées de liquide. Plusieurs fois même le racornissement a persisté malgré tous les moyens mis en usage. Chez un enfant que je traite actuellement, l'incontinence paraît être congénitale. Tout ce qui a pu être tenté contre elle est demeuré sans effet. ”

“ Sous l'influence des bains, des lavements, des applications émollientes, des saignées locales, d'un régime sévère, cet état s'améliore et les symptômes se calment souvent ; le cours de l'urine se rétablit, faiblement il est vrai, mais du moins le malade peut-il satisfaire les besoins qu'il éprouve.
Un nouvel écart de régime, toute irritation instantanée quelconque, fût elle même légère, fait reparaître les difficultés d'uriner, ou, si elles n'avaient pas cessé, les exaspère, et le malade arrive enfin à se convaincre que sa position est critique. ”

“ On dirait que l'orifice interne de l'urèthre, irrité par elle, s'ouvre pour la laisser écouler, au lieu de se fermer pour la retenir : il se passe la quelque chose d'analogue à ce que l'anus éprouve dans certaines diarrhées. Mais ici, quoique l'émission soit presque continue, il existe des besoins réels, vivement éprouvés et fort impérieux. Le malade reconnaît parfaitement que sa vessie fonctionne et même avec un excès d'énergie auquel il ne peut résister.
Le traitement que réclame cette forme de l'incontinence est celui de la cystite et des névralgies du col vésical. ”

“ L'autopsie elle-même ne saurait, constamment, lever tous les doutes; car, si elle vient à montrer quelque lésion des organes sécréteurs de l'urine, il reste encore à savoir si cette lésion a été primitive, ou si elle est seulement survenue par suite du catarrhe, comme il me paraît que c'est le cas ordinaire. Plus d'une fois, déjà, j'ai exprimé cette opinion que beaucoup de maladies des reins ne sont qu'une conséquence de celles de la vessie ou de l'urèthre. ”

“ Dans la généralité des cas, il est facile de se garantir de la méprise; il suffit, comme je l'ai dit souvent, de s'assurer, par l'introduction d'une sonde, si la vessie contient ou non de l'urine. C'est aussi par la sonde, et surtout par le lithoclaste, qu'on parvient à reconnaître les états morbides qui peuvent exister dans l'urèthre, le col et le corps de la vessie, et sous l'influence desquels se produisent les symptômes qu'on observe. ”

“ Les rétrécissements de l'urèthre, les tuméfactions de la prostate, les fongus, les différentes lésions des parois vésicales, soit qu'ils gênent seulement le passage du liquide, soit qu'ils enrayent les contractions de la vessie, produisent le même effet que l'atonie du viscère, et si celle-ci existe déjà, il y a deux causes de catarrhe à la fois, au lieu d'une. Ainsi, que l'atonie vésicale soit primitive ou secondaire, elle précède le catarrhe, dans le plus grand nombre des cas ; souvent elle suffit pour le produire et l'entretenir. ”

“ Presque toujours alors la sensation brûlante causée par la traînée de mucosités se prolonge, au lieu de ne durer que quelques instants, comme elle fait d'ordinaire ; le sujet l'éprouve, non-seulement à l'extrémité de la verge, mais encore au col de la vessie, et jusqu'à l'anus. Un grand nombre de malades se plaignent aussi de ressentir, à la partie supérieure et interne des cuisses, des douleurs qui s'étendent quelquefois aux jambes, et même aux pieds, aux pubis, à l'hypogastre, au sacrum, aux lombes. ”

“ Il n'y a point ici à invoquer la perte de l'équilibre entre la contractilité du col et celle du corps de la vessie, puisque les parois de cette dernière participent au relâchement du sphincter et de ses auxiliaires. Quoi qu'il en soit, la maladie alors est toujours grave, et pour peu qu'elle remonte à une époque éloignée, l'art est souvent impuissant, soit qu'elle dépende d'une lésion profonde ayant son siège dans l'appareil cérébro-spinal, soit qu'elle coïncide avec l'épuisement général de l'économie. ”

“ Pour peu que le praticien manque d'expérience ou d'habitude de traiter les maladies des voies urinaires, il ne voit, comme le malade, que l'incontinence, la rétention d'urine ou le catarrhe vésical. Sous l'influence de la médecine du symptôme, qu'on adopte presque toujours dans ces cas, les phénomènes peuvent être modifiés, mais l'état général s'aggrave de plus en plus, et c'est alors seulement qu'on est appelé à exécuter les explorations et les manoeuvres opératoires à la suite desquelles surviennent les désordres qui font l'objet spécial de ce chapitre. ”

“ J'ai vu la membrane muqueuse, notamment près du col vésical, phlogosée, soulevée, noirâtre et parsemée d'arborisations ; mais aucune altération semblable ne s'observait dans d'autres cas, où l'hématurie avait eu lieu également. Le même état se rencontre souvent aussi dans le catarrhe vésical, sans qu'il y ait eu vestige d'écoulement de sang pendant la vie.
Les explorations et l'examen des cadavres n'apprenant rien, force est de s'en tenir à ce qu'on remarque sur le vivant, quelque peu de valeur qu'aient les symptômes. ”

“ Plusieurs fois, chez la femme, j'ai vu des tumeurs fongueuses implantées à l'orifice interne de l'urèthre, faisant saillie au méat urinaire (1) .
Ces productions morbides ont même fixé, dans ces derniers temps, l'attention des micrographes (2) .
C'est un fait hors de contestation et bien établi par l'observation journalière. Sous ce rapport, la nature ne s'écarte pas de sa marche habituelle ; car les excroissances fongueuses de la vessie sont la conséquence d'états morbides de l'appareil urinaire qu'on sait être moins fréquents chez la femme que chez l'homme. ”