Victor Rochet

“ Et c'est bien à la puissance musculaire de la vessie qu'est due la longue préservation des rétrécis vis-à-vis de la maladie urinaire ; devenus vieux, ils en bénéficient et sont moins prostatiques que d'autres. « A quelque chose malheur peut être bon », dit Guyon.
Comme les ventricules gauches en cas de rétrécissement aortique, selon l'heureuse comparaison de Le Dentu, la vessie s'hypertrophie, quand un obstacle au cours de l'urine l'oblige à augmenter l'énergie de ses contractions, et cette hypertrophie porte sur sa couche musculaire ”

“ A. — LES HÉMATURIES CHEZ LES VIEUX.
L'hématurie chez le vieillard dysurique n'est pas forcément liée à la rétention ou à des manoeuvres sur les voies urinaires, et n'appartient pas seulement aux dernières périodes de la maladie. Elle peut survenir de bonne heure ; en outre, elle peut apparaître spontanément et sous des influences très diverses.
L'étude que nous avons faite de la congestion fréquemment installée chez nos malades, ou toujours suspendue sur leur tête, nous fait d'abord prévoir que l'hématurie trouve facilement chez eux occasion de se produire. ”

“ Le rein des vieillards, en général, est plus petit que celui de l'adulte ; il semble ramassé, « contracté ». Cette diminution de volume tient à la sclérose qui envahit progressivement l'organe. Qu'elle soit secondaire et ait pour point de départ le système vasculaire du rein, vaisseaux ordinaires et glomérules, ou le système urinifère, les tubes urinaires eux-mêmes, ou bien, au contraire, comme le veulent d'autres théories, qu'elle soit primitive et frappe d'emblée le tissu conjonctif interstitiel du rein, la sclérose suit la même marche et aboutit plus ou moins tôt aux mêmes résultats. ”

“ Parmi les premières, il y a les besoins trop impérieux d'uriner. La vessie, trop pressée alors d'évacuer son contenu, ne laisse pas au malade le temps de retenir son urine, et une partie tout au moins de celle-ci s'échappe malgré lui ; dans cette forme le malade ne ressent que trop l'envie d'uriner, mais il n'a parfois pas le temps de se préparer à la satisfaire ; l'expulsion de l'urine suit immédiatement le besoin ; dans l'intervalle de ces envies impérieuses, l'urine est parfaitement retenue. ”

“ De même, Kapuste, en 1885, dans une thèse de Munich, pense que l'hypertrophie de la prostate est favorable au développement du cancer de l'organe.
La vérité, c'est qu'on trouve souvent en clinique des malades qui, dans la première phase de leur maladie, présentent des symptômes pouvant aussi bien se rattacher à une hypertrophie simple, qu'à une augmentation de volume due au cancer lui-même. A-t-il existé une hypertrophie avant le cancer? Le cancer s'est-il développé de toutes pièces sans que la prostate ait encore subi l'hypertrophie sénile ? ”

“ L'aspect du pus n'a rien de bien spécial : il est comme celui du catarrhe vésical lui-même. On peut, dit-on, y retrouver, ainsi que dans les sédiments de l'urine, des cellules du bassinet et des calices du rein ; mais on peut aussi constater ces éléments en dehors de l'uretéropyélite confirmée et, en tous cas, ils sont incapables de fournir des renseignements précis sur le degré des lésions ascendantes. ”

“ Nous venons d'étudier longuement les complications vésicales, dont la fréquence est si grande et le rôle si important au cours de la maladie urinaire sénile. Ces complications se groupent toutes, nous l'avons vu aussi, autour de la cystite ; elles ont toutes la cystite pour point de départ, et cette cystite est elle-même la compagne habituelle de la maladie urinaire arrivée à une certaine période de son évolution ; la plupart des sujets âgés en subissent les atteintes ; beaucoup d'entr'eux aussi n'en guérissent jamais complètement quand elle les a touchés. ”

“ DYSURIE SANS RÉTENTION. 71
Il est des cas où les troubles bénins et légers que nous venons d'étudier s'accusent avec une intensité toute spéciale, de façon à produire, non seulement de véritables douleurs, mais une gêne réelle de la miction. C'est quand l'hypertrophie s'est développée chez des sujets névropathes. Or, beaucoup de ces sujets ont eu des troubles mictionnels dûs au spasme uréthral, de très bonne heure, dès leur jeunesse, bien avant le développement de l'hypertrophie prostatique. ”

“ L'instrument franchit bien tout l'urèthre jusqu'à la prostate ; on croit même si on n'est pas prévenu, et à voir la profondeur à laquelle la sonde s'est engagée, qu'elle va entrer dans la vessie ; il n'en est rien, elle s'arrête à une petite distance en avant de l'orifice uréthro-vésical. On connaît donc bien le fait, mais on l'interprète très généralement de la façon suivante : la sonde bute contre un obstacle prostatique (rétrécissement ou saillie) dont une congestion momentanée ou durable peut, à certains moments, décupler l'influence. ”

“ Quand on est à une période avancée de la distension, le regorgement se fait constamment, aussi bien le jour que la nuit, et est devenu en quelque sorte le mode presque exclusif et unique de miction. Mais, au début de la distension, le regorgement peut être exclusivement nocturne, et ne se produira que lorsque le sommeil, engourdissant encore davantage la vessie et trompant la vigilance du sujet, a permis à l'urine d'exagérer une distension que le malade n'aurait point supportée à l'état de veille. ”

“ C'est la voie de choix pour un drainage vésical idéal.
Avec les autres procédés d'ouverture vésicale, le basfond, surtout dans certaines conditions pathologiques où il est très développé, reste toujours comme une sorte de clapier où s'accumule et stagne une certaine quantité d'urine et de pus. C'est le cas pour les vieilles vessies infectées des prostatiques et des catarrheux vésicaux. Dans ces conditions, la taille sus-pubienne, par exemple, empêche bien la rétention et assure bien le libre écoulement des urines ; mais elle ne modifie pas, ne supprime pas entièrement le bas-fond vésical ”

“ Il est des cas de dysurie sénile où la rétention n'apparaît jamais, soit que les soins préventifs l'écartent, soit que la forme d'hypertrophie n'y conduise pas. Ces malades restent indéfiniment à la période des troubles fonctionnels sans rétention. Trop souvent c'est l'inverse. La rétention d'urine est complète ou incomplète, aiguë ou chronique, laisse la vessie indemne ou au contraire s'accompagne de distension permanente de l'organe. ”

“ Avec le doigt rectal, on peut sentir une dureté spéciale « pierreuse » en un point de la glande, et surtout si le calcul, un peu volumineux, s'est porté du côté de la face postérieure de la glande. Mais chez des vieux à grosse prostate ce moyen lui-même devient bien incertain 1.
Les calculs prostatiques un peu volumineux finissent par déterminer autour d'eux de l'infection et de l'inflammation qui se traduisent par des abcès s'ouvrant soit dans l'urèthre, soit dans le rectum, soit même au périnée et laissant après eux des fistules persistantes tant que le calcul n'a pas disparu. ”

“ Au lieu de la contraction active, efficace, du muscle vésical qu'on cherche, on obtient plutôt une contracture douloureuse, pénible pour le sujet; elle le pousse sans doute à des besoins fréquents d'uriner, mais congestionne petit à petit l'appareil urinaire inférieur et risque ainsi de fermer la voie à l'urine, et de produire une rétention d'autant plus douloureuse que la vessie sera tourmentée par des besoins d'uriner et que, d'autre part, ceux-ci seront devenus plus difficiles à satisfaire, à mesure que les efforts et la congestion concomitante augmenteront. ”

“ Telle forme d'hypertrophie qui reste large en dehors des poussées congestives, crée au contraire un rétrécissement plus ou moins accusé sous l'influence de ces poussées ; telle autre hypertrophie qui, bien que constrictive d'essence, laissait encore filtrer l'urine ou passer la sonde, crée la rétention absolue ou ne se laisse plus franchir du tout par le cathétérisme, quand elle se gonfle, se durcit par la congestion. C'est encore la congestion qui produit les phénomènes nocturnes de pollakiurie et de paresse vésicale. ”

“ « De fait, dit Guibal 1, le siège précis de la contracture est assez difficile à reconnaître, parce que, dans la majorité des cas, les irritations capables de faire naître le spasme du col vésical, réagissent en même temps sur l'urèthre pour déterminer la production du spasme dans la région membraneuse ».
Dans beaucoup de cas il en est ainsi en effet, et le spasme concomitant de la région membraneuse peut faire passer inaperçu, peut masquer le spasme du col vésical ; mais nous avons vu que, selon nous, on peut observer un spasme prostatique parfaitement isolé. ”

“ Dans certains cas, les troubles fonctionnels observés sont surtout des troubles nerveux, d'hypéresthésie de l'urèthre prostatique, que nous étudierons bientôt; mais la prostate ne joue par elle-même aucun rôle de barrière, et si une certaine gêne de la miction s'ajoute de temps en temps aux autres signes fournis par le malade, c'est une gêne due à du spasme, gêne transitoire, intermittente, qui ne va pas jusqu'à la rétention et qui ne peut pas être comparée à la dysurie grave, progressivement croissante, qui traduit une barrière prostatique réelle. ”

“ Le spasme prostatique peut être sous la dépendance directe de l'irritation sourde causée par le travail inflammatoire chronique qui accompagne le développement sénile de la glande ; mais les raisons ne manquent pas pour expliquer son apparition ou son aggravation soudaine dans certains cas ; une poussée d'uréthro-cystite, sous l'influence d'un écart de régime ou du passage d'une sonde, une éraillure de la muqueuse, etc., etc., deviennent facilement le point de départ de la réaction spasmodique.
M. Guyon n'admet pas le spasme prostatique. ”

“ Quand le malade étant bien couché sur le dos, vous venez à le découvrir, vous voyez, avant de la sentir, la vessie distendue à l'hypogastre, bombant en avant sous les téguments souvent flétris et ridés du vieillard, et remontant vers l'ombilic, souvent le dépassant. Dans les aines, de chaque côté, pour compléter le tableau, battent ordinairement à la vue les deux grosses artères fémorales noueuses du malade, qui viennent ainsi révéler l'athérome, la grande cause de déchéance générale dont les troubles vésicaux ne sont que la traduction locale. ”

“ Plus rarement, c'est au commencement de la miction qu'un peu de sang pur apparaît; c'est qu'alors il est sorti directement et tout récemment de la muqueuse prostatique, et a été balayé de l'urèthre profond par l'urine, avant qu'il ait eu le temps de refluer dans la vessie.
Tout cela a lieu du reste sans douleur, sans épreintes, à l'inverse de ce qui se passe dans les hématuries symptomatiques de cystite ; quelquefois seulement le malade éprouvera un peu de gêne pour expulser un caillot un peu gros venu de la vessie. ”

“ Le jet est encore projeté assez loin, au moins dans le milieu de l'acte mictionnel, si le muscle vésical est encore vigoureux et si l'hypertrophie ne se complique pas d'atonie vésicale, mais il est étroit et plus ou moins irrégulier. Ce dernier caractère n'a pas beaucoup de valeur ; l'étroitesse, au contraire, quand elle coïncide avec un méat de largeur normale, a une véritable signification. C'est enfin l'obligation pour le malade de pousser à la fin de la miction pour faire franchir le défilé aux dernières gouttes d'urine. ”

“ Dans ces cas, il sera aussi préférable, quand on aura décidé l'emploi de la médication topique, de commencer par les instillations intra-vésicales plutôt que par les grands lavages proprement dits. La vessie n'est pas distendue par les premières et ne réagit pas douloureusement après elles, comme elle le fait assez souvent après les lavages, même les mieux faits. Or, ce qu'il faut éviter en pareil cas, c'est la douleur qui d'abord peut dégoûter le malade du traitement, et qui ensuite, par les contractions vésicales qu'elle entraîne, peut aggraver la cystite elle-même. ”

“ Même aseptique, le cathétérisme peut encore enflammer la vessie, s'il est brutal, s'il s'accompagne de manoeuvres exploratrices trop prolongées de la cavité vésicale ou du col de la vessie, s'il traumatise en un mot.
Enfin le cathétérisme évacuateur mal conduit, c'est-àdire avec évacuation trop rapide et trop complète, d'une vessie depuis quelque temps déjà distendue, amène souvent l'inflammation d'un organe dans lequel il appelle une congestion intense par sa déplétion brusque. ”

“ L'hématurie dûe au simple passage de la sonde, sans fausse route, n'est jamais abondante et durable. L'hématurie résultant d'une fausse route n'est que rarement abondante, à moins que la fausse route n'ait été faite avec une grande brutalité, qu'elle ne soit profonde, et que de nombreux essais de calhétérisme infructueux faits après elle ne l'aient fait saigner davantage.
Si le sang remonte dans la vessie et s'y accumule en grande quantité, on pourra avoir les symptômes de Thémorrhagie vésicale que nous allons envisager tout à l'heure, et le traitement sera celui que nous indiquerons bientôt. ”

“ Dans les formes bénignes, au contraire, le tableau clinique ne va pas au-delà, pour certains sujets favorisés ou très soigneux du côté de leur hygiène, de leur régime, etc. ; chez d'autres, moins heureux ou moins soigneux, il peut être traversé, il est vrai, par des troubles plus graves, par des accidents dysuriques véritables, sans cause apparente, ou à l'occasion d'une fatigue, d'un excès, etc., d'une cause de congestion ou de spasme, en un mot ; mais ces accidents graves n'ont pas tendance à durer ou sont rapidement conjurés par un traitement approprié. ”

“ II. Symptomatologie. — Quand le rein est atteint de néphrite, les urines prennent l'aspect caractéristique décrit par M. Guyon sous le nom « d'urines rénales ». Mises dans des verres, et abandonnées au repos, elles ne s'éclaircissent pas complètement par ce repos, même au bout d'un très long temps, ni même par la filtration, comme le font les urines venues claires des reins et chargées secondairement de pus, dans la vessie par exemple. Elles gardent toujours, une fois le gros dépôt tombé au fond du verre, un aspect lactescent « comme du sirop d'orgeat très étendu d'eau ». ”

“ L'hypertrophie générale de la glande, celle dans laquelle tous les lobes sont augmentés à peu près uniformément de volume, sans qu'aucun d'entre eux prenne notablement le pas sur les autres, est la moins occlusive des hypertrophies; souvent même on trouve, quand on examine de pareilles prostates à l'amphithéâtre, que l'urèthre prostatique et l'orifice uréthro-vésical sont plus larges qu'à l'état normal et dilatés en quelque sorte. ”

“ La miction peut être en même temps un peu plus fréquente qu'à l'état normal, il peut même y avoir une pollakiurie véritable par hypéresthésie de l'urèthre profond, mais tout se borne à ces phénomènes de réaction légère liés au développement pathologique de la glande. La vessie reste tout à fait indemne, les urines demeurent limpides et, en somme, la fonction urinaire n'est pas gênée à proprement parler ; il n'y a pas de dysurie. C'est la forme la plus détournée, la plus fruste de l'affection. ”

“ On parle rarement dans les cas que nous citons, du spasme qui, ici comme dans les cas d'obstacles situés sur le trajet de conduits naturels à parois musculaires un peu développées, nous paraît cependant jouer un rôle prépondérant. Plus la musculature du conduit sera développée, plus l'action du spasme sera grande bien entendu ; c'est pour cela précisément que cette action est si nette pour l'oesophage, par exemple. Or, l'urèthre profond tout entier, l'urèthre prostatique aussi bien que l'urèthre membraneux, est certainement un conduit très musculaire. ”