Hyperplasie prostatique

“ Que ce soit un épithéliome ou un sarcome, les cancers de la prostate sont vraiment des cancers pelviens diffus. Sans doute au début ils paraissent bien localisés, mais ils s'infiltrent et s'étendent bientôt, et, sitôt qu'on ne pense plus à l'hypertrophie prostatique, et qu'on est obligé de prononcer le mol de cancer, la tumeur a envahi le rectum, la vessie et tous les tissus pelviens. Le début, en effet, est celui d'une hypertrophie prostatique : dysurie, hématuries. Lorsque les douleurs paraissent, on est entré, dans la phase d'état et.d'envahissement. La tumeur est accessible au toucher ”

“ De tout ce qui précède, il semblerait que nous soyons complètement désarmés dans le traitement de l'hypertrophie prostatique. Assurément non. Mais notre intervention est certainement beaucoup moins puissante qu'en présence d'un rétrécissement; de plus nous ne devons pas un seul instant oublier que l'hypertrophie de la prostate est une conséquence de l'évolution de l'individu. Les recherches de M. Launois (Voy. planche 50) le montrent et tendent à prouver que les lésions débutent bien avant l'époque où l'on est habitué à en constater les manifestations. ”

“ Ces hématuries sont dues en effet, soit à une hypertrophie simple de la prostate arrivée à sa période de rétention urinaire, soit à une tuberculose de la prostate, le plus souvent secondaire à une tuberculose de l'épididyme facile à reconnaître ; soit à un cancer de la prostate qui provoque des douleurs très vives, donne lieu à de l'empâtement manifeste des ganglions iliaques, et se révèle au toucher par l'existence d'une tumeur prostatique très grosse, dure et bosselée. ”

“ Si nous voulions encore fournir une preuve de l'insuffisance de la théorie mécanique pour expliquer la rétention incomplète dans l'hypertrophie prostatique, nous n'aurions qu'à faire remarquer combien, avec des rétentions incomplètes, semblables quant à leurs lésions et leurs manifestations, combien disons-nous, sont variables les altérations de la prostate. On trouve une hypertrophie tantôt très faible, tantôt considérable; tantôt c'est le lobe moyen, tantôt ce sont les lobes latéraux qui sont hypertrophiés ”

“ Parmi les signes fonctionnels, l'hématurie qui précède la miction, la dysurie et les irradiations douloureuses vers l'anus, le périnée et surtout le long des sciatiques constituent déjà une forte présomption en faveur d'une affection maligne de la prostate; la réunion de ces symptômes a en effet une grande signification. Nous avons ensuite les caractères si nets de la tumeur prostatique perçus par le toucher rectal et enfin l'engorgement des ganglions inguinaux et iliaques. Ces derniers signes établissent le diagnostic sur une base absolument solide. ”

“ Il importe donc d'être bien fixé sur l'étendue des différents diamètres de la prostate, car, en dépassant les limites de cette glande, on ouvre nécessairement les plexus veineux qui l'entourent, et l'on s'expose à diviser les aponévroses qui forment la loge prostatique, d'où hémorrhagie, phlébite, et, dans le dernier cas, infiltration urineuse possible.
La prostate est à peine développée chez l'enfant; mais, par contre, elle acquiert, chez le vieillard, des dimensions considérables. ”

“ En résumé, chez les prostatiques, la persistance oura-cale favorise l’infection, d’une façon générale. Celle-ci, cependant, nous paraît ici relever plutôt des conditions locales ou générales engendrées par l’hypertrophie prostatique. On a vu, en effet, des individus porter longtemps un tel trouble de développement, sans présenter aucune complication de cette nature (Lévêque, obs. III) . ”

“ Le toucher rectal montre que la prostate est petite et saine, au-dessous de la face postérieure de la vessie épaissie ; ou bien encore par le palper bimanuel, là tumeur vésicale est perçue comme une tuméfaction globuleuse molle et vague, la tumeur prostatique comme une masse dure, médiane, d'un volume parfois considérable. L'adénopathie iliaque et inguinale est précoce dans le cancer de la prostate, rarement appréciable dans celui de la vessie; les douleurs sciatiques sont pathognomoniques, mais n'existent qu'à la période de diffusion pelvienne. ”

“ Fischler et Kreiblich décrivent des granulations soudanophiles ; Bjôrling insiste sur des grains lipoïdes solubles dans l’alcool absolu, même à froid ; Posner, Rap-poport signalent aussi des corps lipoïdiques ; Randisi regarde la prostate comme un organe glandulaire dont la sécrétion se présente sous deux formes ; l’une du type granulo-vacuolaire, l’autre du type lipoïde.Très augmentée dans les cas d’hypertrophie prostatique, cette sécrétion contient alors une grande quantité de graisses phospho-rées qui proviennent des leucocytes dégénérés ou des cellules desquamées. ”

“ On peut rationnellement essayer de supprimer l’obstacle et de rétablir les fonctions naturelles par une opération radicale, mais cette opération radicale, pour être vraiment utile, doit s’adresser à la véritable cause de la rétention. Or, nous avons vu en étudiant la marche de l'hypertrophie prostatique, le rôle qu’il faut faire jouer à la sclérose de cet organe. On pourra bien exciser une partie de la prostate, mais on ne supprimera pas le processus scléreux, vraie cause delà rétention et l’obstacle pourra toujours réapparaître, ramenant à sa suite les mêmes accidents. ”

“ Englisch, cité par Edward Albert (Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre, Band IV, Bogen 4-12, p. 184) , dit avoir trouvé cinq fois sur 70 cadavres de nouveau-nés un développement anormal de l'utricule prostatique (sinus pocularis) dilaté par la rétention de sa sécrétion physiologique. Ces faits rentrent dans l'histoire des kystes de la prostate que l'on trouvera plus loin. Ces tumeurs seraient capables de produire la dysurie et même la rétention d'urine. ”

“ Donc, plus la prostate hypertrophiée avancera en âge, plus elle deviendra dure, plus elle risquera de devenir enserrante, et telle forme d'hypertrophie qui, au début, n'était pas consfrictive pour le canal, le devient à un moment donné par ce simple changement de consistance du tissu hyperplasié. ”

“ C’est qu’en effet, il n’y a pas que la régression de la prostate qui joue un rôle dans le retour de la miction spontanée, les résultats fonctionnels dépendent de l’état de la vessie. Quand le pouvoir musculaire de cet organe n’est qu’affaibli, ce qui se trouve surtout chez les prostatiques à forme congestive et dont la rétention
remonte à peu de temps, la prostate diminuant de volume par suite de la décongestion, le muscle vésical récupère toute son énergie et la miction spontanée se rétablit rapidement. ”

“ C'est donc uniquement dans cette tendance, qui peut, en dehors même des causes précitées, amener l'augmentation de volume de la prostate chez les hommes d'un certain âge, qu'il faut chercher la raison de l'hypertrophie sénile de la prostate. ”

“ Ceux qui varient le moins, ce sont d'abord les types d'hypertrophie générale avec tendance excentrique, ceux dans lesquels le travail hyperplasique ne se fait guère que dans les parties périphériques de la glande sans comprimer le canal prostatique et en l'élargissant plutôt. Ces types n'ont pas de tendance à devenir constrictifs. Si l'hypertrophie est active chez eux, elle se traduira par de grosses lobulations extérieures, par ces grosses prostates qui arrivent à remplir une bonne partie du petit bassin, et à effacer presque la lumière du rectum par compression. ”

“ Le toucher rectal éveille rarement une vive douleur. Souvent il provoque l'issue par le méat du liquide prostatique, et cette manoeuvre d'expression a une grande importance pour le diagnostic et le traitement.
La prostate est augmentée de volume, soit en masse, soit plus souvent au niveau, d'un lobe surtout; sa surface est inégale et mamelonnée ; les bosselures généralement volumineuses, rénitentes et mal limitées, font corps avec la glande ; dans la forme folliculaire chronique, on peut percevoir de multiples saillies arrondies, rénitentes, qui s'affaissent parfois sous la pression du doigt. ”

“ S'il était démontré que les phénomènes de dysurie tiennent uniquement à l'obstacle prostatique, sa suppression serait tout naturellement indiquée dans tous les cas ; mais si, comme nous le pensons, le rôle que joue le développement de la glande dans la pathogénie des troubles mictionnels des vieillards est le plus souvent secondaire, les indications de la prostatectomie devront être restreintes à quelques cas particuliers et l'opération sera faite dans un autre but que celui de restituer au malade le pouvoir de vider spontanément sa vessie. ”

“ Les traumatismes, le traitement maladroitement conduit jouent également un certain rôle. Chez les veillards à la suite du cathétérisme trop fréquent, mal fait, l'inflammation s'associe souvent avec l'hypertrophie de la glande, et au contraire, l'hypertrophie de la prostate donne rarement lieu à la prostatite, bien que certains auteurs aient considéré cette transformation comme fréquente. ”

“ De la forme et du volume d'un gros marron, dans l'âge adulte et à l'état normal, la prostate, sous l'influence de l'hypertrophie, peut acquérir les dimensions d'un oeuf de poule, de dinde, ou même d'une tête d'homme, ainsi que Bartholin en rapporte un exemple.
Pour bien comprendre les lésions de fonctions quelquefois très différentes que présente l'hypertrophie sénile de la prostate, il est bon de savoir que la glande prostate ne se tuméfie
pas toujours dans toute son étendue. ”

“ Si un homme doit l'avoir,il l'aura généralement vers 60 ans. Au-delà de 65 ou de 70 ans, le développement de la prostate est fort rare, et, quand il apparaît, c'est toujours à un degré relativement peu prononcé. J'ai fait l'autopsie de vieillards de 90 ans sans trouver trace d'hypertrophie prostatique, ce qui prouve que celle-ci n'est pas en relation nécessaire et dir ecte avec l'âge des individus Celui qui a échappé à ses atteintes à 65 ans jouira à cet égard, pour le restant de ses jours, d'une immunité à peu près absolue.. ”

“ Il vaut mieux le retirer, quitte à le réintroduire quand besoin sera, car tout instrument à demeure est une offense pour la prostate. Un rétrécissement s'accommoderait fort bien, lui, de cette pratique ; mais la prostate hypertrophiée en éprouveratoujours,-plus ou moins, une fâcheuse irritation; quoiqu'il soit vrai d'ajouter que la sonde de gomme sera constamment mieux supportée que le cathéter d'argent. Ce' qui serait encore préférable, ce serait une sonde de caoutchouc vulcanisé, qui seule peut séjourner inoffensive dans un urèthre compromis par mie hypertrophie prostatique. ”

“ En effet, dès l'âge de quarante ans, la prostate n'a plus la même structure que chez l'enfant et le jeune homme. On voit déjà apparaître ces fibromes et ces hyperplasies diffuses, qui prennent un si grand développement chez certains vieillards. C'est donc presque toujours, sinon toujours, quand le mal date de longtemps, surtout quand il s'est accompagné de lésions du côté de la vessie que le chirurgien est consulté, et alors : 1° les malades se plaindront (mais ce sera l'infime minorité) de troubles légers du côté de la miction, indiquant déjà l'existence d'une hypertrophie de la prostate. ”

“ L'hypertrophie des éléments musculaires et :fibreux qui affecte particulièrement les lobes latéraux est fréquente, surtout dans l'âge avancé.
La forme d'une prostate hypertrophiée n'est plus la même que celle d'une prostate normale : ses faces plus éloignées et ses bords plus allongés donnent à la glande une forme plus arrondie; la face postérieure, dont l'étendue augmente peu, est plus profondément creusée par le sillon longitudinal que dans l'état normal, et les faces latérales s'allongent vers la portion membraneuse et vers la vessie, en repoussant en arrière les parois de cet organe. ”

“ Dans tous les cas, les fausses routes prostatiques sont beaucoup plus fréquentes chez les vieillards à cause de l'hypertrophie ordinaire de la glande à cette époque de la vie , tandis que chez l'adulte et surtout chez l'enfant la prostate n'a aucune tendance à faire saillie dans la cavité du canal, à moins d'être atteinte d'inflammation , de tuberculose ou de cancer. ”

“ Elle senible aussi applicable, lorsqu’on hésite sur la nature de la tumeur prostatique — s’agit-il dhine hypertrophie simple, d’un adénome ou, au contraire, d’une tumeur maligne ? —- Les travaux de Motz et Albarran nous ont appris que cette question pour-raitàla rigueur se poser assez fréquemment puisque la proportion histologique des épithéliomas par rapport aux adénomes est de 14 o/0. ”

“ Sur 114 observations, Segond a enregistré 70 guérisons, 10 fistules persistantes, et 34 morts dont 11 amenées par une cause étrangère à l'affection prostatique : 9 morts, sur les 23 autres, ont été produites par la pyohémie. Cette gravité est singulièrement diminuée par l'intervention opportune du chirurgien, surtout dans les abcès blennorragiques, dont l'incision précoce ne donne pour ainsi dire pas de mortalité ; dans les péri-prostatites, surtout chez les prostatiques, le pronostic devra être très réservé; parfois l'état général du malade s'oppose même à toute intervention. ”

“ C'est que l'hypertrophie de la prostate n'est qu'un point particulier de l'ensemble des lésions présentées par ces malades ; ce point spécial peut même manquer, sans que le complexus symptomatique général soit modifié ; la lésion fondamentale, prédominante chez ces malades, est l'athérome, la sclérose. Ces malades sont non seulement des prostatiques mais des scléreux vascuIaires, des scléreux de la vessie, des scléreux du rein. ”

“ La rétention et l’incontinence d’urine ont complètement disparu. La nuit, le malade reste facilement sans uriner pendant six à sept heures. Les urines sont limpides et normales à tous les points de vue, tandis qu’auparavant elles contenaient du pus et quelquefois du sang. La prostate ne peut plus être sentie à l'examen rectal. Le cordon spermatique présente des petites nodosités au niveau de la petite cicatrice opératoire. L’épididyme, diminuée de volume, est de consistance cartilagineuse, enfin le testicule offre la moitié de son volume normal. ”