Charles Fouque

“ La crise de rétention aiguë, n’est en somme qu’un orage que le cathétérisme aseptique et régulier a sou-vent dissipé. Le malade, parfois jeune encore à cette date, acceptera difficilement l’idée d’une intervention qui, pour le débarrasser d’une infirmité dont il a à peine senti les premières atteintes, compromettra, dans une certaine mesure, son existence et son avenir génital. Beaucoup préfèreront le cathétérisme et ses ennuis à cette perspective. Cependant, le chirurgien peut bien la pratiquer, si le malade le désire, ropération est ainsi moins dangereuse. ”

“ Son urine était louche avant l’opération. On fit sauter la ligne de suture. Légère-amélioration, puis nouvelles poussées thermiques. Incrustation de la plaie par des
sels phosphatiques. L’infection gagna la loge prostatique (on fait sourdre le pus par le toucher rectal) . Devant tous les symptômes alarmants, le Dr Rafîn pratique la périnéotomie et le draînage vésico-prôstatique. Après quelques jours d’oscillations, la température semblait s’abaisser, l’état général s’améliorer, quand une pneu-monie a terrassé subitement le malade. ”

“ Et si, dans la pratique journalière c’est le contraire qui semble s’observer et qui ait fait acquérir aux courants de basse tension une réputation bënigne, et attribuer aux courants de haute tension une action grave, c’est que, généralement, ces derniers atteignent plus facilement la victime, et que, les contacts/étant défectueux, l’intensité reste faible malgré la tension ; et les intensités faibles n’in-hibent pas le bulbe, mais tuent le coeur.
La production des trémulations fibrillaires, voilà le grand danger de l’électrocution. ”

“ Lorsqu’on sent la prostate libre de la gaîne et séparée de l’urètrepar le doigt placé dans le rectum et çelui qui a été introduit dans la vessie, on pousse la glande dans la vessie par l’ouverture pratiquée dans la membrane muqueuse, ouverture qui, pendant la manoeuvre, s’est beaucoup élargie. ”

“ D’autres auteurs, partisans de la théorie-myogène, font valoir que la conductibilité et la contractilité sont des propriétés inhérentes au muscle cardiaque, puisqu’elles existent chez l’embryon, avant que nerfs et muscles soient différenciés, dans les premières phases du développement, et que, d’autre part, le coeur isolé dans lequel on fait circuler un liquide approprié continue à se contracter lythmiquement. ”

“ Tout malade, porteur d un cancer viscéral ailleurs qu’à la prostàte, doit également être respecté. Une lésion du coeur bien compensée, un emphysémateux, qui n’est pas sous le coup d une poussée aiguë, peut et doit être opéré. Dans ce cas, on pourra faire utilement une rachi-anesthésie. ”

“ Dans un cas, le Dr Rafin n’enleva ainsi qu’un morceau du lobe droit, le malade guérit, dailleurs, parfaitement sans récidive. Le chirurgien, les mains relavées, vient alors enlever la prostate qui se trouve dans la vessie. On fait immédiatement faire, par la sonde urétrale, un grand lavage nitraté chaud à 48 . Quand la prostate est de dimensions trop consi-dérables, on la saisit et la réduit dans une forte pince, genre forceps; le plus souvent, elle sort avec le doigt. On saisit alors le tube de Freyer préparé comme je l’ai indiqué précédemment et on l’introduit profon-dément dans la vessie. ”

“ En 1890, Tatum, après de nombreuses expériences sur des chiens/conclut que les nerfs et les muscles restent excitables ; le sang n’est pas modilîé ; la mort est surtout due à l’arrêt du coeur et on ne constate âucune lésion im-portante à l’autopsie. Un courant faible peut arrêter le coeur sans trouble apparent de la respiration. Un courant de 1 ampère peut arrêter en même temps ' le coeur et la respiration. ”

“ Oncontinue, d’ailleurs, pendant 9 à 10 jours à faire les lavavges par le drain. Puis, au bout de ce laps de temps, on enlève ce drain, et il ne reste plus que la fistule qui est très réduite à ce moment. Si le malade a de la fièvre, il sera utile de prolonger le draînage longtemps et ne pas laisser la plaie se fermer trop vite. Pour pratiquer efficacement les lavages, il faut injecter lentement afin que le liquideait le temps de s’échapper entre les lèvres dê la plaie et la
sonde. ”

“ Ces deux variations se produisent au-dessus et au-dessous de la ligne iso-électrique, ligne qui correspond à l’état neutre du coeur. L’électrocardiographie enregistre' donc le point de départ de la contraction dans les diverses parties du coeur ainsi que leur mode de progression.
Th. Lewis a déterminé chez le chien des contractions anormales. S’aidant de la méthode élëctro cardiogra-phique, il a noté les différences avec la contraction nor-inale et en comparant les électro cardiogrammes obtenus avec eeux que produisent chez rhomme les contractions anormales, il en a constaté l’analogie. ”

“ Au contraire, une prostate très volumineuse, ayant considérablement augmenté en poids, n’amène que peu de troubles pendant plusieurs années, parce que la gaîne enveloppante est lâche, élastique, cédant facilement, ou que dans le cours de son développement, l’organe s’échappe de sa position normale et devienne en grande partie intra-vésical étant délivré ainsi de rétreinte encerclante de sa gaîne. ”

“ Sans doutè, les seuls moyens actuellement pratiques pour le traitemënt des électrocutés sont ceux que nous avons exposés au début de ce chapitre ; remploi de la haute tension pour combattre les trémulations dans le cas d'électrocution à bas voltage, l’application du massage cardiaque, sont, le plus souvent, à cause des circonstances, d’une réalisation difficile ; mais les injections de chlorure de potassium paraissent avoir une efficacité certaine sur les trémulations, ce grand écueil du rappel à la vie des électrocutés. ”

“ Rétention presque complète. N’urine pas le jour', parfois un peu la nuit. (On le sonde à 10 h.) . Un peu d’urine le matin. Appétit, très mauvais, est un peu revenu. Résidu : 260 gr. Capacité : à 380 gr., il ressent un peu le besoin d’uriner. Urine : Très modérénient trouble. Culot : Peu de globules blancs, pas de rouges. Poumon : Encore quelques petits râles à gauche. Appétit bon. Mange de tout. A bien repris. Testicules : 0. Peut-être une petite induration à la queue de l’épididyme droit.
Pi ostate : Modérément hypertrophiée. Pas de bosselures bien saillantes. ”

“ Dans un musele isolé de rorganisme, et amené à la fatigue par d’incessantes excitations artificielles, on observe les mêmes phénomènes que dans un muscle dont ractivité automatique finit graduellement par la mort ; les processus de désassimilation finissent par l’emporter sur les processus d’assimilation, et en plus les déchets s’accumulent, qui résultent de son fonctionnement. Dans le tracé complet de la fonction rythmique d’un cceur extrait de rorganisme, on observe la graduelle décroissance de hauteur de l’ensemble des contractions, jusqu’à la ces-sation complète de tout mouvement. ”

“ Le ventre est dur. La matité vésicale remonte à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Sonde de Nélaton ne passe pas. Sônde à béquiile N° 24 passe : elle donne issue à 500 grammes d’urine très sanglante après lesquels on fait un lavage substi-tulif au nitrate d’argent à 0.75 pour 100. Le liquide du lavage ressort très rouge avec quelques caillots. On laisse environ 100 gr. du mélange de nitrate dans la vessie. On retire la sonde.
Une heure après, violent besoin d’uriner qui nécessite un cathétérisme. On essaie successivement une soride à béquille 24 puis 20 sans résultat. ”

“ Un coeur normal, un coeur excitable, répond à cette exci-tation mécanique par une bonne contraction, tandis qu’un coeur en trémulations ou ne possédarit plus de propriété d’irritabilité, ne répond pas. Quant à reehercher en second lieu s’il s’agit d’absence d’irritabilité ou de trémulations, cela constitue un diagnostic différentiel impossible, mais que ce soit l’un ou l’autre de ces deux états, on tiendra pratiquement la même conduite, que nous étudierons plus lom dans le traitement des électrocutés. ”

“ On laisse en place le droit à cause de l’orchite. Incision hypogastrique de 10 cm. Incision de la vessie que l’on vide en débouchant la sonde avec laquelle on y avait injecté une solution faible de nitrate. Enucléation assez facile d’une prostate de consistance moyenne, assez lisse, à lobe moyen, bien dessiné, mais peu saillant. Mise en place du Freyer. Hémorragie modérée. Lavage à 45° envi-ron. Suture, par 3 points métalliques, de la moitié supérieure de l’incision; mèche au-dessus et au-dessous du tube. Prostate 40 gr., plutôt un peu molle. Lobes assez lisses. ”

“ Si la fatigue amène la mort du muscle cardiaque, il est d’autres conditions importantes dans l’étude de cettè mort, et nous allons^sommairement en exposer les prin-cipales causes. Tout d’abord, c’est l’arrêt du coeur par phénomène réflexe car toute impression sensible retentit sur le coeur, et si les excitations faibles amènent une accélération, par contre les excitations fortes et brusques produisent le ralentissement du coeur ou son arrêt en diastole. L’excitation électrique du bout central des nerfs sensitifs (par exemple du nerf sciatique) produit le même effet. ”

“ Pour le corps humain, la résistance devait elre moindre avec de larges élec-trodes ; mais, l’intensité du courant dépendant de l’aire superficielle de rélectrode, un pôle de petit diamètre permettait le passage d’un courant plus intense qu’avec une électrode à large surface. ”

“ Le lendemain, miction spontanée. Trois jours après, nouvelle rétention totale sans provocation apparente, la sonde est placée à demeure 4 jours; puis enlevée, la miction est de nouveau spontanée.
A l’entrée, le malade se plaint de souffrir un peu, durant la miction seulement, et d’uriner souvent.
Mictions. — Toutes les heures le jour, 4 à 5 la nuit.
Urine. — Trouble. A. : disque dense de 2 mm., acide, sans odeur, non clarifiée par chaleur ou acide acétique.
Urètre. — Un exploraleur à boule 18 passe.
Vessie. — Résidu : 80 gr. Capacilé vésicale : 200 gr. environ. Prostate. ”

“ Dans la mort par inhibition, par courant à haute tension (alternatif de 1.200
volts) , une électrode sur la tête, l’autre sur une jambe, avec de bons contacts, il y a d’abord arrêt de la respiration ei le coeur ne s’arrête qu’à la suite de l’asphyxie. Dans la mort par arrêt du coeur, un courant de basse tension, 120 volts, suffit, passant de la tête aux pieds avec bons con-tacts. ”

“ A partir de ce chiffre, urine sort par plaie.
27 octobre. — Etat général excellent. Malade se sonde d’abord 2f. par j., puis une seule fois. II trouvait environ de 75 à 110 gr. de résidu; aujourd’hui, on trouve 80 gr. de résidu modérément troùble, d’aspect bactérien, d’odeur un peu fétide. Au toucher, on sent petite masse dure et irrégulière. Cathétérisme facile avec Nélaton 16. Quand malade ne se sonde qu’une fois, il urine
4 f. la nuit. Capacité vésicale : 360 gr.
16/'éurzer 1911. — Résidu augmente. Se sonde 2f. parjour. Résidu : 150, trouble. Capacité : 500 gr. Etat général bon. ”

“ Le muscle cardiaque ne peut être mis en tétanos parfait, -les secousses répondant à des exeitations élec-triques suffisamment fréquentes étant incomplètement fusionnées. Dans des conditions particulières, et simple-ment chez des animaux à sang froid, le tétanos peut être obtenu quand la température du coeur a été élevée à 40° ou sur des animaux ayant subi certains empoisonnements, notamment par le sulfure d’allyle ou la muscarine. ”

“ On fait, par la plaie hypogastrique, deux lavages vésicaux par jour. Malade se plaint d’avoir eu, la nuit dernière, de violentes coliques hépatiques, régime lacté et eau de Vichj 7.
26 septembre. On rouvre la plaie hypogastrique en y passant le doigt, car malade avait des poussées de T., et une hématurie.
28 septembre. — Depuis réouverture de la plaie, malade n’urine plus par l’urètre. Léger ictère. Souffre toujours un peu du foie. ”

“ Le doigt est introduit dans la vessie, lavage par l’uretre. II sort un peu de pus. Le liquide ressort bien par la plaie, mais
malade souffre quand même de la vessie.
30 juillel 1912. — Mort. II avait conservé la sonde de Pezzer. On lui avait fait des lavages abondants, mais état général etait resfé mauvais avec alternatives d’amélioration qui avaient fait espérer la guérison. Langue avait toujours été bonne, les reins non perçus. Vers le 15 juillet, frisson, un peu de douleur dans le rein droit qui n’était pas augmenté. De temps en temps, envie d’uriner. ”

“ Puisque tous les troubles sont liés à la connaissance du rythme cardiaque, nous allons étudier ce rythme car-diaque avant d examiner les troubles dûs à l’électrocution. Les phénomènes électriques liés à la contraction car-diaque seront étudiés dans le chapitre de l’électrocardio-graphie. Les propriétés du muscle cardiaque sont celles du tissu musculaire en général. Si l’on sectionne la pointe du coeur d’une grenouille, elle reste normalement immo-bile ; mais les excitations appropriées en réveillent la con-Iractibilité. ”

“ Ceux qui ne sont pas infectés, ceux qui ne sont pas distendus ou dont la vessie semble devoir revenir rapidement après le trai-tement ordinaire, sont en droit de réclamer la prosta-tectomie d’emblée qui les débarrasse rapidement en une seule fois sans leur faire courir les ennuis d’une nou-velle opération et sans les assujettir pendant plusieurs semaines, et même plusieurs mois, à la fastidieuse sonde de Pezzer. ”

“ La durée du contact a également une grande influence sur les effets du courant. Le coeur est pris de trémulations quand la densité du courant qui le tj averse est faible et seulement dans çe cas. Ainsi, un cou-j ant alternatif, 240 volts, arrête le coeur du chien en trému-lations tibrillaires si l’on place une électrode dans la bou-che et une dans le rectum, alors qu’elles n’apparaissent pas si une électrode est appliquée directement sur le eoeur mis à nu. Quand la densité dans le coeur est élevée, celui-ci s'arrête en diastole pendant le passage du courant. ”

“ XLIII. — L’hyperplasie porle sur rélément glandulaire; on a l’aspect habituel des adénomes simples avec leurs nom-breux acini bien nets, à paroi intacte et bien limitée. Mais 2 choses sont à remarquer sur ces coupes : d’abord la prédo-minance, dans le stroma interglandulaire, des fibres muscu-laires ; et, en second lieu, la formation, en certains points, de véritables cavités kystiques à épithélium cylindro-cubique. Aussi peut-on dire qu’il s’agit d’un adénome de la prostate à tendance kystique. ”

“ La physiologie et l’électro cardiographie montrent, en effet, qu’avant sa mort complète, le coeur présente pour ainsi dire quelques battements légers, espacés, lointains, qui témoignent encore de sa vie et qui sont séparés par de longs intervalles de silence, c’est-à-dire de mort appa-rente. Si i’on assiste à l’agonie d’une personne, il est extrêmement difficile d’affîrmer à quel moment exact cette agonie prend fm, surtout si un facteur émotif est en jeu au moment de l’examen. ”

“ Les soins consécutifs à la prostatectomie sus-pubienne sont, au moins, aussi utiles pour le succès final que la technique habile defopération elle-même, ,a dit Freyer. Je l’ai, en effet, toujours vu vérifier à l’hôpital Saint-Joseph. C’est par les soins minutieux et attentifs qui ont été prodigués au malade, c’est aux lavages antisep-tiques, e’est à la surveillance constante de leur état général que nous avons vu la mortalité s’abaisser pour arriver à un chiffre en somme très satisfaisant. Que de soins sont nécessaires pour des opérés de cet âge ! ”

“ L’inhibition est immédiate, la respiration est suspendue, entraînant ï’asphyxie ; toutefois, le pouls reste fréquent, fort et régulier, ou tout au moins encore perceptible, ce qui indique que le cceur n’est pas mort. La sensibilité et ie sensorium semblent bien inhibés. Mais ii semble que la mort survient faute de soins propres à réveiller le coeur et le jeu des poumons. ”

“ Résidu : 175 à 200 gr. L’urine s’est clarifiée ; un peu d’A. il y a un peu de sang dans l’urètre.
17 mars. — Prostate modérément hypertrophiée. Lobe droit serait un peu plus petit que le gauche, sillon peu marqué. Lobes peu saillants. A gauche, la vésicule séminale est normale; à droite, au conlraire, induration manifeste. Aucune douleur dans les cuisses. Depuis son entrée, la rétention est complèle. Sondé 2 f. par jour, sonde à demeure la nuit. Légère urétrite.
19 mars : PROSTATECTOMIE (Dr Rafin) , RACHISTOVAÏNISATION. — Le décollement de la prostate se fait assez facilement. ”

“ On enlève facilement la prostate. On fixe tube Frèyer, mais il lait souffrir le malade. On enlève le point de suture. Tube échappe le soir même. On le remplace le lendemain par un drain. Prostate enlevée pèse 45 gr.; fibreuse, avec aspect lobulé, sans point de dégénérescence. Urètre prostatique était large.
6 juillet. — Tube un peu sorti hier soir. On a dû le renfoncer. Le Dr Rafin l’enlève ce matin parce qu’il sort en partie, la paroi a^^ant une épaisseur faible, il aurait été mieux de mettre un tube moins long. On le remplace par un drain. Hémorragie a été très modérée. ”

“ Le tube de Freyer est bouché de caillots; la vessie est distendue par le sang. On pratiqueun la-vage très chaud et tout rentre dans l’ordre. Le malade étant affaibli par cette perte de sang, on le remonte par l’éther, la caféine et le sérum artificiel. ”

“ Dans ses prostatectomies périnéales, le Dr Rafin n’a d’ailleurs pas eu plus d’ennuis : sur ses 75 prostatecto-misés, 2 seulement ont nécessité l’urétrotomie externe.
Incontinence des urines. — Elle est exceptionnelle, dit Albarran, au cours de la transvésicale, et serait la conséquence d’unarrachement de l’urètre membraneux. Cette très pénible infirmité ne s’est heureusement manifestée qu’une fois chez un de nos opérés : celui de l’obs. 27. C’est, d’ailleurs, un des 3 malades chez les-quels un rétrécissement serré au niveau de l’urètre membraneüx nécessita rurétrotomie externe. ”